瞬时弹性超声成像检测肝脾硬度联合APRI对肝硬化食管胃底静脉曲张出血风险的预测价值*

任 健 蒋开平 胡洪涛 李建鸿 莫小艾 黄凯周

佛山市中医院肝病科 (广东 佛山， 528000)

肝硬化患者易合并门静脉高压，其预后一般与门静脉高压的程度有关[1]。腹水、脾功能亢进及食管胃底静脉曲张是肝硬化患者门静脉高压的主要表现，食管胃底静脉曲张出血是肝硬化患者最常见的死亡原因之一[2]。因此，在食管胃底静脉曲张出血前采取积极的预防措施是降低肝硬化患者死亡率的重要手段。瞬时弹性超声成像(Fibroscan)是一种无创超声弹性成像技术，可测量肝脏硬度(LSM)、脾脏硬度(SSM)等指标，对肝纤维化程度的判断有重要意义[3,4]。天门冬氨酸氨基转移酶/血小板比值指数(APRI)是近年来被认为相对较简单的预测静脉曲张的血清指标，其灵敏度和特异性均较高[5]。本研究旨在探讨Fibroscan检测LSM、SSM联合APRI对肝硬化食管胃底静脉曲张出血的预测价值，以期为肝硬化食管胃底静脉曲张出血的早期预防和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月至2020年9月于本院行胃镜检查并确诊为肝硬化食管胃底静脉曲张的190例患者为研究对象，男101例，女89例，年龄39～60岁，平均(49.96±9.53)岁。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①肝硬化符合2019年中华医学会肝病学分会制定的肝硬化诊治指南[6]，超声、CT或MRI等影像学检查提示肝硬化声像；食管胃底静脉曲张及其程度符合消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范[7]，出血诊断符合肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[8]；②无大量腹水患者；③无严重心肺疾病；④入院3 d内接受无痛胃镜检查、肝功能、Fibroscan及血常规检查。

排除标准：①有肝癌或其他恶性肿瘤，或合并肝性脑病、药物性肝衰竭等患者；②入院1个月内服用过影响机体凝血机制药物者；③1周内进行过腹膜透析、血液透析、输血等治疗者；④脾脏厚度<4 cm或脾脏已切除；⑤合并精神病。本试验符合伦理学标准，所有受试对象均自愿参加，并签署知情同意书。收集并整理患者性别、年龄及入院当天血钠、血钾、总胆红素(TBil)、血清白蛋白(Alb)、血清总蛋白(TP)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)水平等资料。

1.3 主要试剂与仪器 AST ELISA试剂盒购自武汉益普生物科技有限公司；Fibroscan502购自法国Echosens公司；血液分析仪购自美国BECKMAN公司；电子胃镜购自日本奥林巴斯公司。

1.4 研究方法

1.4.1 Fibroscan检测LSM、SSM 采用Fibroscan 502检测LSM、SSM，操作由受过专业培训的医师按照仪器使用标准进行，频率≥3.5 MHz，探头型号为成人中等型号。LSM检测：检测时操作者位于患者右侧，患者取仰卧位且右臂上抬至头部以暴露肋间隙，涂有耦合剂的探头检测患者右侧腋前线至腋中线第7～9肋间隙区域，并将探头正对肝实质处且与皮肤垂直，且远离肝脏边缘。每例患者成功检测10次后选取中位数为最终检测结果，结果以LSM表示，单位为kPa。SSM检测：患者取仰卧位，左臂尽量伸展，探头置于左腋后线9～11肋间隙，其余检测同LSM检测。

1.4.2 样品采集与检测 采集患者入院第2天清晨空腹静脉血并离心收集血清，置于-80℃保存，待测。采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测各组肝硬化食管胃底静脉曲张患者血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)水平，采用电阻抗法检测血小板计数(PLT)，计算APRI，APRI=AST(U/L)×100/PLT(109/L)，操作步骤严格按照试剂盒说明书及仪器使用说明书进行。

1.4.3 食管胃底静脉曲张程度检测 内镜下探查胃底静脉曲张程度分为：①轻度组(n=53)：静脉曲张较直，连续并沿着胃小弯伸展至胃食管交界处以下2～5 cm；②中度组(n=80)：静脉曲张通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆起，沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部；③重度组(n=57)：包括伴随食管静脉曲张向小弯侧及胃底双向延伸的胃静脉曲张和不伴有食管静脉曲张的孤立胃静脉曲张。同时内镜检查中发现以下之一阳性即可诊断为静脉曲张出血：①曲张静脉活动性出血；②曲张静脉上覆盖血凝块；③曲张静脉表面有“白色乳头”状隆起；④发现曲张静脉而无其他潜在的出血来源。根据是否发生静脉曲张出血将患者分为无出血组(n=130)和有出血组(n=60)

2 结果

2.1 不同程度食管胃底静脉曲张组患者LSM、SSM、APRI比较 重度组患者LSM、SSM、APRI高于中度组和轻度组，中度组患者LSM、SSM、APRI高于轻度组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同程度食管胃底静脉曲张组患者LSM、SSM、APRI比较

2.2 无出血组与有出血组LSM、SSM、APRI比较 有出血组患者LSM、SSM、APRI高于无出血组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 无出血组与有出血组患者LSM、SSM、APRI比较

2.3 无出血组与有出血组患者一般资料比较 见表3。

表3 无出血组与有出血组患者一般资料比较

2.4 LSM、SSM、APRI对肝硬化食管胃底静脉曲张患者出血风险的预测价值 以LSM、SSM、APRI为检验变量绘制ROC曲线，结果显示，LSM、SSM、APRI预测肝硬化食管胃底静脉曲张患者出血风险的曲线下面积(AUC)分别为0.744(95%CI=0.668～0.820)、0.757(95%CI=0.683～-0.831)、0.841(95%CI=0.779～0.904)，截断值分别为27.230 kPa、61.080 kPa、2.744，特异性分别为70.0%、83.8%、86.2%，敏感度分别为65.0%、58.3%、68.3%；联合预测的AUC为0.928(95%CI=0.889～0.967)，特异性为86.2%，敏感度为86.7%。LSM、SSM、APRI单独预测的AUC两两比较，差异均无统计学差异(P>0.05)，三者单独预测的AUC均显著小于三者联合预测AUC(P<0.05)。见图1。

3 讨论

肝硬化食管胃底静脉曲张患者出血风险较高，患者出血的诱因包括腹压增大、情绪不良、过度劳累等，即便粗糙食品等引起的机械损伤也有可能诱发破裂出血[9]。临床中肝硬化食管胃底静脉曲张患者出现破裂出血后，因出血量一般较大，抢救难度增大，易造成患者死亡[10]。目前临床中内镜检查是诊断食管胃底静脉曲张出血的重要手段，但此检查属于有创、侵入性检查手段，患者在胃镜检查过程中即有可能诱发出血，使得多数患者不耐受[11]。因此，临床中急需寻找非侵入性的无创指标用于预测肝硬化食管胃底静脉曲张患者出血风险。

Fibroscan检测是一种基于超声的简单、快速、无创、有效的检测手段[12]。Fibroscan通过向特定组织特定区域发出低频机械波，机械波通过弹性不同的组织获得不同的弹性值，再通过具体换算得到组织硬度值，肝脏硬度增加弹性压力值也随之升高[13]。Fibroscan检测LSM时会受到ALT、胆红素等水平的影响，但Fibroscan检测SSM时可不受肝功能和胆红素水平波动的影响，其检测的稳定性较好[14]。因此，Fibroscan检测LSM、SSM预测肝硬化胃底食管静脉曲张破裂出血可能有良好的临床前景。本研究结果显示，有出血的肝硬化胃底食管静脉曲张患者LSM、SSM值高于无出血的患者，胃底食管静脉曲张重度患者LSM、SSM高于中度和轻度患者，与徐沛演[15]结果部分一致。提示LSM、SSM检测值升高可能对肝硬化食管胃底静脉曲张患者破裂出血及曲张程度加深有重要提示作用。国内外亦有研究显示，LSM、SSM检测值可对肝硬化胃底食管静脉曲张程度进行评估[16,17]，但关于LSM、SSM预测胃底食管静脉曲张出血的研究较少。本研究进一步结果显示，LSM、SSM对肝硬化食管胃底静脉曲张患者出血风险均有一定的预测价值，但其AUC值较低，尤其LSM的AUC为0.744，推测Fibroscan检测LSM可能受到胆红素水平、肝脏炎症等影响。且临床中Fibroscan无法表现病灶二维分布情况，需要和其他指标联合使用。

APRI是一种无创检测手段，在诊断肝硬化食管胃底静脉曲张程度时有较高的灵敏度和特异性，且APRI计算简便，其检测指标为常规化验指标，取材简便[18]。研究表明，Fibroscan与APRI参数模型有良好的相关性，Fibroscan联合APRI诊断肝纤维化及肝硬化，可有效提高诊断的准确度[19]。从本研究结果来看，APRI值与肝硬化胃底食管静脉曲张患者静脉曲张程度及出血状况均存在相关性，出血患者及重度静脉曲张患者中APRI值较高。陈健等[20]研究显示，APRI值在肝硬化胃底食管静脉曲张破裂出血后短期内再出血患者中较高。表明APRI对评估肝硬化胃底食管静脉曲张程度和预测破裂出血及再出血均可能有重要的临床价值。且本研究中APRI预测肝硬化胃底食管静脉曲张出血的AUC为0.841，高于LSM、SSM；而联合后所测得的AUC为0.928，敏感度为86.7%，均明显高于单独检测。进一步提示Fibroscan检测LSM、SSM和APRI联合应用价值更高，对患者早期治疗方案的选取有重要指导意义。在设备及资源不允许的条件下，APRI可用于早期预测肝硬化胃底食管静脉曲张出血风险。此外，本研究中有出血组和无出血组血钾、血钠水平有显著差异，提示患者体内电解质发生紊乱，可能增加患者出血风险，影响预后。且另有研究表明，肝硬化患者血钠、血钾水平会出现紊乱，且二者水平与患者病死率有关[21]。

综上所述，Fibroscan检测的LSM、SSM值及APRI与肝硬化胃底食管静脉曲张出血均存在一定的相关性，两种检测手段联合后对肝硬化胃底食管静脉曲张出血风险有较高的预测价值。但临床评估肝硬化胃底食管静脉曲张出血风险过程中，需结合患者自身情况及现有的资源，通过联合检测相关指标进行综合评估，避免漏诊、误诊。