PBL联合桌面推演式教学法在神经病学定位诊断教学中的应用*

徐 瑾，李雁鹏，庄建华，贺 斌，李 斐

(海军军医大学第二附属医院神经内科，上海 200003)

神经病学是二级临床学科，主要研究人体中枢神经、周围神经及骨骼肌系统，涉及定位诊断、定性诊断、治疗及预防，具有较高的理论性和逻辑性，涉及内容广泛、病种繁多，临床初学者学习难度大。如何科学培养临床思维是神经病学临床带教中的重点及难点。为突破这一重难点，通过设计以问题为导向的学习(PBL)联合桌面推演式教学法，将其应用于神经病学定位诊断学教学，分析其教学效果。具体介绍如下。

1 资料与方法

1.1教学对象 选取海军军医大学临床医学五年制本科2017级学员作为教学对象，共计108人。

1.2方法

1.2.1教学方法 选取神经病学定位诊断学为授课内容，按学号奇偶号将全部受试学员分为两组，一组54名学员采取PBL联合桌面推演式教学模式(试验组)，其余54名学生采取传统PBL式授课方式(对照组)。两组均由同一名具有副主任医师职称资质的神经内科专科医师授课，分2 d分别于同一时间段教学，教学课时统一为4节次，教学时间为40分钟/节。

1.2.1.1对照组 采用标准PBL式教学模式，具体步骤如下：(1)课前5 min按座位分为四组，每组13～15人，设定小组组长。(2)提供PBL教学法中病例的第一幕内容，并提出讨论问题。(3)教师讲授定位诊断的具体知识要点。(4)由教师解答疑难问题。(5)教师提供后三幕PBL教学法中病例的内容。各小组开始讨论并派代表发言。(6)教师针对各小组存在的问题将重、难点知识集中讲授，并对各知识点进行梳理，对学习过程进行总结。

1.2.1.2试验组 采用PBL联合桌面推演式教学法[1]，具体操作方法：(1)在教师提供后三幕PBL教学法中病例的同时，以小组为单位下发预先准备的教学模具(人体中枢及周围神经系统分布图)，铺设于桌面，每组成员围坐成圈，展开定位诊断讨论，可采用标注或摆注的方式标识各自小组讨论的疾病定位诊断位置，并反向推演定位点引发表象症状的过程。(2)教师汇总点评各小组推演过程的问题，在第五幕幻灯上进行完整的正反双向推演。正向推演：展示由症状到定位诊断的过程；反向推演：展示由定位点可引起的全部症状表象列举。正反双向推演结合向学生展示神经系统疾病的发生、发展过程。

1.2.2教学效果评价 定位诊断学课程结束后随堂进行专业知识测验及问卷调查，以评价2种教学模式的效果。采用自主试题测验的方式评价专业知识掌握情况，包括选择题10题，总分10分。采用教师教学满意度量化测评量表评价教学满意度，包括教学态度、教学内容、教学方法、教学效果4个维度，总分100分，4个维度总分分别为20、35、25、20分。

2 结 果

2.1两组一般情况比较 试验组学生中男50人，女4人；对照组学生中男48人，女6人；试验组、对照组前一学年各文化课平均成绩分别为(80.58±8.32)、(79.89±9.88)分；两组学生在性别构成、前一学年平均成绩方面比较，差异均无统计学意义(P>0．05)。

2.2两组专业知识及教学满意度比较 试验组随堂进行的定位诊断专业知识测验成绩显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)；试验组对教学内容、教学方法和教学效果的满意度和总体课程满意度均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，而两组教师教学态度满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组专业知识及教学满意度比较分)

3 讨 论

神经病学知识体系繁杂、理论晦涩难懂，是一门专业性极强的临床二级学科。作为神经病学索引的定位诊断学，需要学生具备较强的临床逻辑思维能力，是神经病学诊断教学的重要一环，同时也是神经病学教学中又难又重要的部分[2]。学生在初接触定位诊断时很容易因知识储备不足产生畏难情绪，使得神经病学教学第一步便困难重重。

传统教学模式下，多是以教师为主体，以讲课为中心，师生间缺少互动，容易导致学生厌学，提不起兴趣，自己主动学习的意识被削弱，长期依赖于从教师那里寻找答案。以这样的教学方法来向学生传授医学知识，效率低下，教学效果也不佳。PBL教学法[3]是由美国神经病学教授Barrows首创的，是医学教育改革的重要突破之一，其是以学生为中心、问题为导向的一种授课方式，引导学生发现问题、分析问题、解决问题，注重学生的自主学习，鼓励学生创造性思考，培养学生的自主创新和解决问题的能力[4]，其显著教学效果在多门学科领域中已得到有效的证明，也备受神经病学教学团队的认可[5]。尽管如此，仍不能缓解在神经病学定位诊断授课中学生反馈抽象、晦涩难懂等问题[6]。

桌面推演最早源于古代战争，人们利用图纸、地图、沙盘、模具等模拟战场布局的方式还原战场，在桌面上进行军事商讨；后被应用到军事模拟演练、各种培训教学活动中[7]。桌面推演式教学法开展过程实质上是组织者和演练人员主体以共同客体(情境)为中介而进行的互动活动，主体成员之间的良好互动是取得推演效果、达成推演目的关键。该教学法以贴近实战为原则，具备直观形象、生动有趣的特点[8]。将该方法进行提炼，与PBL教学法结合，应用于神经病学定位诊断学是临床教学的创新。通过桌面展示人体神经系统结构示意图的方式营造虚拟的神经系统情境，引导学员对相关知识进行梳理，并强化学员间的交流；情境化铺设让学员在视觉上更直观化，小组讨论时交互效果更强，可激发学员参与的积极性、主动性，提高学习效率；将桌面推演与PBL结合，可引导学员加深理论知识理解、将理论与实践相结合，最终达到快速掌握的效果[9]。在本研究探索中，应用PBL联合桌面推演式教学法学员的专业测试成绩及授课满意度均显著高于对照组，显示联合教学效果更具有优势。

神经病学案例分析是神经病学教学中的重要环节，形式与临床实际情境差距不大，有利于锻炼学生思维能力、分析和解决问题能力。PBL联合桌面推演式教学法还可应用于神经病学案例分析，既以问题为核心，引导学生抓住问题以解决问题，又可通过桌面推演的方式，让医学生如临其境，快速轻松实现疾病定位，寻找诊断真相。课堂内采取这样的方式进行反复训练，有利于培养学员综合能力和科学素质，快速提升学员逻辑推理能力、统筹能力、团队协作能力[10]。

任何一种教学方法都不是完美的，桌面推演式教学也有其不足之处，一是推演与临床实际仍有误差，二是推演过程对教学者的综合能力要求较高[11]。PBL联合桌面推演式教学法也并非适用于全部神经病学课程的教学，例如癫痫、头痛头晕等症状学的教学,以及定性诊断学教学。PBL联合桌面推演式教学法更加强调问题引导下的定位诊断推演过程，有较强的逻辑性，在一定程度上也存在不能形成完整的疾病知识体系的缺点，需要在授课前对系统的知识面有初步的掌握。因此，在应用PBL联合桌面推演式教学法前要注意知识点的积累，不同授课内容要灵活选择并与其他教学法有机结合、融会贯通。

虽然PBL联合桌面推演式教学法存在一定的局限性，但其在神经病学定位诊断教学中的价值值得肯定，能全面提升学生的学习兴趣、锻炼临床逻辑思维、提高分析和解决问题的能力，同时还能很好地促进沟通和语言表达，值得推广。