阴道加德纳菌致孕产妇血流感染4例报道

陈晓玲,邵奕霖,邢凡凡,刘妙灵,韩宇婷，徐小平

(香港大学深圳医院：1.微生物及感染控制科；2.医疗事务部，广东 深圳 518000)

阴道加德纳菌(GV)的首次提出是在1953年，正式命名是在1980年[1-2]。其可存在于儿童和健康男女的肛门、直肠中，也是妊娠妇女阴道内菌群的一部分。GV通常为阴道内的致病菌，在临床上常会引起细菌性阴道病(BV)，然而在女性阴道外发生的阴道GV感染十分少见，国内外仅有80余例病例报道[3]。本文报道了4例由GV引起的孕产妇血流感染病例，这在深圳市相关报道中也较罕见。

1 临床资料

1.1病例1 女，32岁，因“妊娠合并甲状腺功能减退(甲减)，孕1产0，孕41周，胎位头位(LOA)，单活胎”收入院，2019年12月13日顺娩一活婴，胎盘胎膜自然娩出完整。产程顺利，产时出血不多，产时发热，最高体温38.7 ℃。产后安返病房，指导母乳喂养，产后当天发热，体温38.8 ℃，急查血常规：白细胞总数(WBC)18.19×109L-1(↑);中性粒细胞百分比(NEUT%)87.1%(↑);C反应蛋白(CRP)67.14 mg/L(↑)；血培养结果未出。考虑产褥感染可能，予阿莫西林克拉维酸钾静脉抗感染治疗，产后24 h出血量343 mL。之后体温均正常，血涂片电话回报：革兰阴性杆菌(+)，会诊后，考虑菌血症，改口服克拉维酸钾抗感染治疗，血培养结果回报：阴性。继续阿莫西林克拉维酸钾口服抗感染治疗，产后复测血常规仪器计数：WBC 7.47×109L-1;血红蛋白(HGB)115 g/L，肝肾功未见明显异常。住院7 d后出院。

1.2病例2 女，28岁，因“孕2产0，宫内妊娠41周，LOA，单活胎 ”收入院。予米索前列醇促宫颈成熟，产程中于2020年7月3日因“相对头盆不称” 行子宫下段剖宫产术，术中探查双侧附件未见异常，以ROT位娩一活婴，根据新生儿呼吸、心率、肤色、肌张力和刺激反应这五项进行Apgar评分，满分10分，出生后1min 9分、5 min 10分、10 min 10分，胎盘胎膜娩出完整。术程顺利，术中出血300 mL，术后抗炎、促宫缩治疗。术中发热，体温升高，最高体温38.2 ℃，WBC 15.07×109L-1(↑)。产后24 h出血量398 mL，产后复测血常规仪器计数：WBC 6.22×109L-1。NEUT%为70.4%，血培养提示阴道GV，请微生物科会诊，考虑产前一过性阴道GV血症，术后体温正常，血感染指标基本正常，切口愈合佳，再次行血培养检查，未培养出微生物，心脏彩色多普勒超声未见异常，暂不针对其加用静脉用抗微生物药物，可酌情考虑予口服甲硝唑500 mg，每天2次，服用7 d，注意与哺乳相间隔。

1.3病例3 女，38岁，因“孕2产0，孕39+6周，LOA，单活胎，先兆临产；高龄初产”收入院。患者入院后自然临产，产程中最高体温39.1 ℃。诊断急性绒毛膜羊膜炎，于2020年8月21日顺娩一女活婴，出生后1、5、10 min Apgar评分分别为9、10、10分，胎儿娩出后，阴道流血多，徒手剥离胎盘，胎盘完整，胎膜1/6残留。产程顺利，产时出血300 mL，产后安返病房，指导母乳喂养，产后24 h出血量415 mL。因其产时高热，胎心率大于160次/分，发热时急查CRP 54.34 mg/L(↑)；血常规：WBC 15.93×109L-1(↑)，NEUT%为88.1%(↑)。故补充诊断为“急性绒毛膜羊膜炎”，产后予阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗1次，产后留取羊水培养及胎盘送病理检查，羊水培养少量阴道GV，少量痤疮丙酸杆菌。产后注意体温变化，慎用对乙酰氨基酚片止痛治疗。另产时监测偶达血压临界高值，产后继续监测血压变化。复测血常规：WBC 10.97×109L-1(↑)，HGB 107 g/L，予口服补铁治疗。产后体温正常。2020年8月24日复查B超：宫腔线居中，宫腔底部可见大小约30 mm×17 mm的异常回声，未见血流信号，考虑积血可能。患者2020年8月24日已出院，产后无发热等不适，一般情况可。暂无须处理。电话告知患者结果，嘱如有发热、腹痛等不适即复诊，不适随诊。

1.4病例4 女，26岁，因“系统性红斑狼疮；妊娠合并甲减；孕2产0，孕39+1周，LOA，单活胎，先兆临产”收入院，2020年9月12日因 “急性绒毛膜羊膜炎”行产钳助娩一男活婴，出生后1、5、10 min Apgar评分分别为8、9、10分，脐动脉PH 7.212,脐静脉pH 7.244，新生儿转新生儿重症监护室(NICU) 观察。胎盘、胎膜娩出完整，产妇产时出血不多，产程中体温增高达39.1 ℃，WBC 21.63×109L-1(↑)，取胎盘拭子培养，培养出大量阴道GV，补充诊断为“急性绒毛膜羊膜炎”。产后安返病房，指导母乳喂养。2020年9月14日血培养：革兰阴性杆菌(+)，遂请微生物科会诊，建议阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗，总疗程7～10 d。产后24 h出血量344 mL，产后监测体温正常，复查感染指标下降，复查肝功能：谷草转氨酶(AST)37.2 U/L(↑);谷丙转氨酶(ALT)33.3 U/L(↑)。复查血常规：WBC 6.93×109L-1(↑);HGB 111 g/L。4例患者的基本资料见表1。

表1 4例患者的基本资料

1.5细菌培养及鉴定 发热初期经Bact/Alert 3D血培养仪(法国梅里埃公司)培养，平均报阳时间2.5 d。阳性培养瓶血涂片见革兰阴性小杆菌，转种2块哥伦比亚羊血琼脂平板：1块麦康凯平板，1块巧克力平板，将血琼脂平板分别放至35.0 ℃需氧和厌氧环境培养。24 h后，在厌氧环境中的血琼脂平板上可见灰白色、细小菌落；在48 h形成灰白色、直径约0.2 mm的湿润无溶血菌落；在72 h形成直径0.3～0.4 mm的菌落。而处于需氧环境的血琼脂平板，在72 h后才形成针尖大小的菌落。挑取厌氧培养48 h菌落，经德国Bruker BioTyper MALDI-TOF MS 仪鉴定，4例患者血培养细菌鉴定结果均为GV。

2 讨 论

从1955年阴道分泌物中分离出GV来，其所致疾病已经被深入研究。有文献报道，GV与多种感染性疾病存在相关性，是BV的主要病原菌，其经性接触传播，可引起男女泌尿生殖道感染和不良妊娠结局[4]，还可引起软组织感染和新生儿败血症;在对前列腺炎患者前列腺液、女性尿路感染患者中段尿培养中、男性不育症门诊就诊者的精液中也培养检出GV[5-6]；还有文献报道，在前庭大腺炎、阴道脓肿、腹水，甚至咽喉等部位也分离出GV[7]。但是，GV引起孕产妇血流感染的报道国内少见，CHEN等[8]和丁双双等[9]各报道了1例剖宫产术后GV菌血症，范宁等[10]报道了3例GV致孕产妇血流感染。

本文中的4例孕产期患者血培养均检出GV，但病例2考虑为一过性GV感染，4例患者在感染时均有不同程度的体温升高，且感染指标WBC也有不同程度的升高，与妊娠初期和发热前期相比均有差别，多数文献报道WBC可作为辅助诊断的依据[11-12]。

病例1、3、4均是阴道分娩，但在生产过程中均有阴道撕裂，病例2为剖宫产，而且病例2、3、4均有过流产的经历，这可能也给宫颈生殖道带来了不同程度的损伤。根据徐鸣皋等[13]对育龄妇女阴道病原菌的研究结果显示，GV检出率最高。而根据魏炳华等[14]对妊娠期妇女阴道分泌物进行GV筛查结果显示，无临床症状的GV检出率为8.2%，有BV典型症状的GV检出率为96.7%，说明GV是育龄妇女尤其是妊娠妇女阴道常见病原菌。而且病例3在产后还留取了羊水培养，在羊水中也培养出GV。病例4取胎盘拭子培养，培养出大量GV。由此分析，细菌可能通过阴道撕裂口或者剖宫口破裂血管侵入血流引起感染。

病例1和病例4均有甲减，甲减可能跟GV血流感染有一定关系。因为甲状腺激素是维持机体正常生长发育必不可少的激素，其能促进调节物质能量代谢、蛋白质的合成、脑和骨组织等的发育，在妊娠妇女中甲状腺激素的作用更为突出[15-16]。妊娠期甲减对母体的免疫系统、内分泌系统等也有诸多不良影响，引起妊娠期并发症和不良妊娠结局[17]。有国外学者研究建立了小鼠感染阴道GV的模型，发现小鼠子宫颈和阴道可溶性上皮型钙黏蛋白和甲状腺转录因子 1 表达都增加，可溶性上皮型钙黏蛋白是子宫颈上皮重构的生物标志物，而甲状腺转录因子 1 在子宫颈上皮重构过程中发挥重要作用。因此，学者推测GV在妊娠早期感染时会促进宫颈软化，促使宫颈上皮重构，进而诱发流产和早产[18-19]。但是由于甲减是妊娠期并发症之一，甲减发病率为0.5%左右，亚临床甲减发病率为2%～5%，所以甲减与是否合并菌血症可能无直接关系[20]。

在治疗方面，病例1、4使用了阿莫西林克拉维酸钾先静脉滴注，后口服抗感染治疗，病例2使用甲硝唑片口服预防性治疗，病例3产后使用了阿莫西林克拉维酸钾治疗。治疗后，病例1、3、4体温均恢复正常，一般情况好，无发热，无乳汁淤积，子宫收缩好，恶露不多，无异常，感染指标均有不同程度的下降。WBC在发热前期和抗感染治疗后无差别，在抗感染治疗后和妊娠初期也无差别。这两种药物针对GV的血流感染能取得良好治疗效果，这与《热病：桑德福抗微生物治疗指南》(第46版)建议对于GV引起的细菌性阴道病治疗首选为甲硝唑或替硝唑，以及文献建议使用甲硝唑或替硝唑联合克林霉素或青霉素类治疗GV引起的血流感染[21]相一致。

GV生长缓慢、营养要求较高，这让临床分离率较低，容易造成漏检。本研究提示，GV可引起孕产妇菌血症等阴道外感染，实验室应重视对GV的培养和鉴定。特别是有阴道侵入性操作时，应考虑GV血流感染的可能，一旦患者出现发热、感染性指标WBC等升高时，应及早采集血培养明确病原菌，以针对性使用抗菌药物进行有效治疗。GV形态多样、革兰染色阴阳不定，在培养鉴定方面有一定困难，实验室应想办法提高GV的培养鉴定能力，有条件的实验室可以引进质谱仪，采用基因测序等先进方法进行辅助鉴定。