小剂量艾司氯胺酮在小儿外科全麻术中的应用

陈启忠，廖艺聪，李志勤

1厦门大学附属妇女儿童医院（厦门市妇幼保健院）麻醉科，福建 厦门 361000；2厦门大学附属翔安医院麻醉科，福建 厦门361005

小儿全麻手术的麻醉风险非常大，全麻手术可能出血较多，手术时间长，小儿呼吸功能差，易造成呼吸道梗阻，且麻醉并发症较多［1］，小孩对疼痛比较敏感，但通常小儿会因疼痛感强烈而处于挣扎状态；手术的成功率可能会下降。因此，在手术过程中往往需要给予一定的镇痛剂和镇静剂。为了抑制剧烈的疼痛需要较大剂量的阿片类镇痛药，而大量的麻醉药品使用会降低围术期康复质量。探寻在手术中对呼吸和循环几乎没有干扰的温和药物和方法是近来的热点研究［2,3］。程序镇静或全身麻醉可用作减轻儿童压力和不适的方法之一［4］。艾司氯胺酮是氯胺酮的两种旋光异构体之一，具有镇静、镇痛和促意识消失的作用，对呼吸抑制轻微的特点；使用艾司氯胺酮进行程序镇静是一种安全的方法［5］。亚麻醉剂量或低剂量的艾司氯胺酮对心率和血压的影响较小，尤其适用儿童手术麻醉［6］。目前医学界对于艾司氯胺酮的使用有一定研究，大多数是用于成人的手术麻醉使用，对于小剂量用于儿童手术麻醉的探讨目前只有来自国内的一项前瞻性对照研究，结果显示小儿下肢骨折采用艾司氯胺酮联合超声引导下神经阻滞麻醉效果优于单纯运用超声下神经阻滞［7］。

而艾司氯胺酮联合小儿全麻手术的镇痛效果和预防痛觉过敏作用的研究目前尚未见报道，本研究旨在观察术中持续输注小剂量艾司氯胺酮对小儿全麻手术镇痛效果及不良反应的影响，以期作为多模式镇痛的组成部分，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经本院医学伦理委员会同意，选取2021年1月～2021年12月在我院小儿外科患者100例，患儿术式选择腹腔镜下腹股沟斜疝修补术，按照随机数表法分为A组（观察组）、B组（对照组），50例/组。纳入标准：年龄6～8岁；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；意识清晰能够配合展开调研；所有纳入对象家长均签署知情同意书。排除标准：长期使用麻醉性镇痛药物或抗抑郁抗惊厥药物；近期服用过非甾体类消炎镇痛药物；合并糖尿病、甲亢、周围神经病变及心血管病史等；因精神神经疾病或其他原因导致无法配合方案的患者；BMI＞28 kg/m2。

1.2 麻醉方法

完善各项术前准备，在术前访视时，告知所有患者及家属研究目标和方案，所有患者均实行全身麻醉，并于术前30 min肌内注射硫酸阿托品注射液0.02 mg/kg，待患者入室后连接心电监护监测生命体征、并给予持续低流量吸氧，并快速滴注5%葡萄糖氯化钠注射液。A组全身麻醉诱导前10 min静脉注射0.1 mg/kg艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，2 mL/50 mg，国药准字H20193336，批号210126BC），后以2 μg/（kg·min）的速度持续输注至术毕；B组给予等量的生理盐水。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/kg，面罩加压给氧，待患者睫毛反射消失后，置入一次性通气喉罩并调整至合适位置，后行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～20 次/min，并维持PETCO2为35～45 mmHg。麻醉维持：吸入0.3～1.0（MAC）七氟烷，丙泊酚80～150 μg/（kg·min），瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min），苯磺顺阿曲库铵1～2 μg/（kg·min）。术中根据手术需要调整所有麻醉维持药物，使Narcotrend值维持在20～46内，HR、MAP波动幅度不超过基础值的20%，当术中出现HR波动超过基础值20%时，给予阿托品调整心率，当MAP出现波动超过基础值20%时，补充适量液体或使用麻黄碱、去氧肾上腺素等血管活性药物控制血压。

1.3 治疗方法

由1名对分组不知情的麻醉医生对所有患者拔管后15、30、60 min进行VAS评分，若VAS评分≥4分，静脉注射盐酸纳布啡注射液0.3 mg/kg，可重复使用。

1.4 观察指标

（1）记录患者术中瑞芬太尼使用量；（2）观察两组患者苏醒质量：自主呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间；（3）记录患者拔管后15、30、60 min时VAS评分，若VAS评分≥4分，静脉注射盐酸纳布啡注射液0.3 mg/kg，可重复使用，并记录盐酸纳布啡注射液总用量；（4）记录每组患者不良事件发生情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件处理，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用百分数表示，组间比较采用卡方检验；检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组性别、年龄、身高、体质量、BMI及ASA分级等资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of the general conditions between the two patient groups

2.2 两组患者手术时长、术中瑞芬太尼使用量和苏醒状况比较

两组患者手术时长、自主呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），A组较术中瑞芬太尼使用量少，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者苏醒状况比较Tab.2 Comparison of the awakening status between the two groups(Mean±SD,n=50)

2.3 两组患者苏醒期不同时间点VAS评分及盐酸纳布啡注射液总使用量

A组患者拔管后15、30、60 min时VAS评分教B组低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；苏醒期纳布啡总使用量较B组少，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者不同时间点VAS评分及盐酸纳布啡注射液总使用量Tab.3 VAS scores and the total amount of nalbuphine hydrochloride injection used at different time points in the two groups(Mean±SD,n=50)

2.4 其余观察指标统计

烦躁恶心呕吐、头晕、喉痉挛和呼吸抑制情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组患者不良反应比较Tab.4 Comparison of adverse effects between the two groups(n=50)

3 讨论

随着医疗技术的不断发展，小儿手术过程中带进行较大手术时，都需要进行全身麻醉。麻醉药品的优化使用，可以保证患者呼吸的通畅，以此来促进术后的恢复。保证术后康复的进行［8］。小儿患者因为器质性病变或者外伤等原因，影响生理情况，基于疾病需求，按照手术的方式对该部分患者进行治疗，手术属于目前临床处理该症最为直接且有效的方式，在手术的作用下可以促使患者对应症状迅速得到改善，降低病症对患者所造成的风险。且在手术的过程中采取合理的麻醉方案可以进一步保障手术效果。艾司氯胺酮属于非竞争性NMDA受体拮抗药物，能够促使患者内脏牵拉痛等症状迅速得到控制，作用效果较快且在用药过程中具备较高的安全性。一般不会促使患者出现新的不良反应［9］。

加速康复外科和少阿片麻醉理论提出，术中少用或不用阿片类药物，可能为较好康复提供条件［10］。氯胺酮是一种强镇痛全麻药，也可以减少全麻中阿片类药的用量［11］，但其缺点是常伴随谵妄等精神症状，因而使用受限。艾司氯胺酮是近年来出现的氯胺酮S异构体，其镇痛强度约提高了1倍［12］，但目前其研究尚少。

本研究表明，术中持续小剂量输注艾司氯胺酮可以有效减少阿片类药物的使用，且不影响苏醒质量，可作为多模式镇痛的组成部分。本研究中A组术中瑞芬太尼使用量低于B组，A组拔管后15、30、60 min时VAS评分低于B组，苏醒期盐酸纳布啡注射液使用量也少于B组，提示小剂量艾司氯胺酮镇痛效果明显。在一些腹部手术、骨科手术［13］，已有报道称艾司氯胺酮可以减少术中阿片类药物的使用，这也与本研究结果相似。在内镜逆行胰胆管造影中，与阿芬太尼相比，加入小剂量艾司氯胺酮后，术中使用丙泊酚用量仅为原来的80%，显示出艾司氯胺酮比阿芬太尼更适合此类手术［14］。此外，瑞芬太尼因半衰期短，大剂量使用后突然停药易诱发痛觉过敏［15］，一般需要其他镇痛作桥接。短小手术在临床一直存在有较高的实施率，且多运用在小儿患儿的治疗过程中［16］。因该部分患儿年龄较小，在手术过程中受到术中疼痛等因素的作用，在术后麻醉恢复的过程中很容易出现痛觉过敏或者苏醒躁动的情况，影响到恢复［17］，因此麻醉药品的合理使用可以减少很多麻烦。

我们将小剂量艾司氯胺酮与瑞芬太尼合用，减少了后者用量及痛觉过敏的发生，这也与既往氯胺酮的研究相似［14］。这可能是因为，在亚麻醉剂量下，艾司氯胺酮也可以通过拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体达到镇痛和抑制痛觉过敏的作用［18］。有报道艾氯胺酮可发挥较好的镇静作用，无不良事件，在急诊科儿童骨折治疗中具有良好的应用前景［19］。有报道发现单次使用0.5 mg/kg 艾司氯胺酮优于1 mg/kg 消旋氯胺酮［20］。然而这些研究并没有采用不同剂量进行相应比较。本研究诱导前选择了小剂量艾司氯胺酮使用后，其他麻醉药品的使用量，探讨其适宜剂量，结果显示对照组纳布啡用量明显高于研究组，这也说明了予小剂量艾司氯胺酮能明显降低纳布啡的使用量。

艾氯胺酮似乎能有效减轻难治性抑郁症患者的抑郁症状，并且具有良好的安全性［21］。一些专家甚至建议在癫痫发病后至少30 min内使用艾司氯胺酮有良好疗效［22］，艾司氯胺酮的抗癫痫作用可能与NMDA 受体阻滞有关。本研究还提示，艾司氯胺酮麻醉剂量会有烦躁、幻觉等相关副作用，但小剂量时这种副作用可能较少。我们采用艾司氯胺酮小剂量持续输注，并于术毕前15 min时停止，术后患者苏醒质量好，未出现显著烦躁及其他精神异常，这也与Suksompong［23］研究相似。艾司氯胺酮麻醉剂量时可能产生的精神障碍、妄想等症状，可能为抑制胆碱能通路，中枢神经系统尤其是额叶兴奋而引起幻觉［24］，术前使用苯二氮卓类药物可有效降低精神症状的发生率。本组患者无明显精神异常，也可能与诱导前使用0.05 mg/kg咪达唑仑有关。

除此之外，氯胺酮还具有恶心呕吐、头晕、喉痉挛和呼吸抑制情况等多种不良反应的可能性，尤其是单独使用或者大剂量使用时发生率较高［25］。但在我们的研究中，两组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间与拔管时间相比并无统计学差异，这表明持续小剂量使用氯胺酮，这些不良反应可能并不明显。

综上所述，持续小剂量输注氯胺酮用于全麻小儿患者，可减少术中及术后阿片类药的使用量，对苏醒质量无明显影响，可能是一种较好少阿片化的麻醉选择。但本研究样本量偏小，患者的代表性也不够广，相关结论还需深入研究来进一步证实。