城乡居民大病保险十年：政策演进、现状剖析及规范完善

文/冯鹏程

基本医保“保基本”的目标已经实现，应实现重心调整和资源倾斜，完善大病保障。

城乡居民大病保险制度自2012年8月24日下文实施，截至目前进入第十个年头，已经成为中国特色医疗保险体系的重要组成部分。这一制度实施以来，对于减轻患者大额医疗费用起到了非常重要的作用，但也存在难以保本微利等问题。本文分析大病保险的政策演进，开展现状剖析，并对未来发展提出规范完善建议。

城乡居民大病保险的发展历程

我国大病保险制度从地方试点到全面推开，逐步扩大覆盖人群，可分为3个阶段。

第一阶段：2012年8月至2015年7月，试点推广阶段

2012年8月，国家发展改革委等6个部门联合印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，实施大病保险制度，明确大病保险是基本医保的拓展和延伸，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。这标志着我国医疗保障体系建设从“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”问题迈出关键一步。大病保险制度的性质仍然属于基本医保范畴，通过购买商业服务实现公共目标，是政府公共服务领域的一次重大机制创新，是完善医保制度“建机制”的开始，成为医疗保障制度从扩大覆盖面向提高效率转变的重大标志之一。

2013年3月，原中国保监会公布大病保险经营资质名单，共有34家保险公司获得经营资质（17家人身险公司，17家财产险公司）。此外，还指导保险行业协会下发了“城乡居民大病团体医疗保险示范条款（A、B型）”。

截至2015年7月，大病保险试点相关工作已在全国31个省份展开，其中16个省份全面推开，覆盖人口超过7亿人。试点中，大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了10%～15%，大大缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫的问题。

2015年7月22日，国务院会议确定全面实施城乡居民大病保险。李克强总理在会上提出“将社会保障的一部分资金用来购买商业保险，放大倍数优势，这是我们在医改上探索出的一条富有特色、卓有成效的新路径”“社会保障与商业保险相结合，是持续深化医改的重大创新”。

第二阶段：2015年8月至2020年2月，全面实施阶段

2015年8月，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，标志着大病保险制度在全国范围内全面推开。《意见》对大病保险的基本原则和目标、完善大病保险筹资机制、提高大病保险的保障水平、加强医疗保障各项制度的衔接、规范大病保险承办服务、严格监督管理、强化组织实施等方面作出了安排部署。

2016—2019年，政府工作中连续对城乡大病保险的发展推广和功能作用予以明确，特别强调政府加大投入，让更多大病患者减轻负担。2018年和2019年，分别明确当年居民医保人均财政补助标准一半用于提高大病筹资标准。

2018年，李克强总理在全国两会期间答记者问时强调“运用大病保险等多种制度，不让一个人患大病，全家都倒下”。2019年在答记者问时提出，“看病确实是重要的民生问题，尤其大病是民生的痛点。看病贵看病难的问题，在我们国家的确存在。这几年来，我们经过努力，不仅建立了向全民提供基本医疗保障的制度，而且在此基础上，由政府和居民共担，购买大病保险，建立了大病保险的机制，这是可以缓解大病患者特别是困难群众负担的一个重要举措，在世界上也应该是一个创举”。

各地基本医保经办力量严重不足，保险公司的介入，通过大病保险“合署办公”形式，为基本医保经办人力进行较大的补充。

2020年1月，中国银保监会等13部门联合下发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，其中提出，完善商业保险机构承办城乡居民大病保险运行及监管机制，提升服务水平，积极参与医保控费，推动减少“因病致贫、因病返贫”。

第三阶段：2020年2月至今，规范完善阶段

2020年2月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》颁布，提出强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险。

2021年5月，银保监会下发《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》，提出构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系（即事前的经营条件管理，事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理、风险调节管理，事后的市场退出管理），以进一步规范城乡居民大病保险市场秩序，保护参保群众的合法权益，促进城乡居民大病保险业务健康开展。

2021年8月，国家医保局、财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》对外发布，将城乡居民大病保险纳入补充医疗保险制度范畴，定位是对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。同时，明确基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险（含城乡大病保险）、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

大病保险制度的意义、试点成效及存在问题

大病保险的制度意义

第一，从制度设计来看，实现“基本普惠+大病特惠”创新思路。我国基本医保“保基本”的目标已经实现，应实现重心调整和资源倾斜，完善大病保障。大病保险从制度设计上，改变了基本医保普惠式的保障，而是根据高额医疗费用负担，实现对大病患者倾斜性“特惠”政策，使更多的医保资源向医疗费用较多的参保人倾斜。

第二，从行业作用来看，履行“公共服务+社会管理”的全新使命。商业保险机构经营大病保险，改进了政府提供公共服务方式，转变了政府职能。引入商业保险机构承办大病保险，建立“管办分离”的运行机制，是医改“建机制”的重大创新。大病保险业务是民生工程，关系到城乡居民的健康福祉，对行业履行社会管理功能具有重要意义。同时，大病保险将经办管理费内含在基金中，改为以往经办购买服务费来自财政资金的传统做法，对保险业介入长期护理保险等制度提供了借鉴。近年来，保险业全面参与长期护理保险、惠民保等业务，与大病保险全面介入各地医保有密切关系。

第三，从经营管理来看，要求“风险管控+优质服务”实践挑战。只有把风险管控、优质服务做到位，放大资金使用效应，体现行业的经办效率，才能体现行业承办的优势。2021年6月，银保监会召开新闻发布会，人身保险监管部主任陈映东提出，鼓励保险公司以承办大病保险为抓手，积极参与医疗费用管控、支付方式改革等，服务好健康中国建设。

大病保险制度的成效

第一，形成医疗保障“合力”。截至2021年底，18家保险公司在全国31个省（区、市）开展了大病保险业务，覆盖了12.2亿城乡居民（包含部分城镇职工）。大病保险制度实施九年来，累计赔付超过6000万人，全国大病患者实际报销比例在基本医保的基础上平均提升了10～15个百分点，最高报销金额111.6万元，有效缓解了城乡居民“因病致贫”“因病返贫”问题。其中针对建档立卡贫困人口，绝大多数的大病保险项目采取了倾斜性赔付，包括降低起付线、放宽报销范围、提高报销水平等，有效减轻了贫困人口的医疗负担，为打赢脱贫攻坚战作出了贡献。

第二，激活医保经办“活力”。由政府为全体居民提供基本医疗保障，重在保障社会公平。通过引进商业保险机构开展大病保险，充分调动发挥保险业在精算技术、风险管控等方面的经验和优势，为提高大病保险的医疗保障水平和服务质量贡献力量，重在实现效率。各地基本医保经办力量严重不足，保险公司的介入，通过大病保险“合署办公”形式，为基本医保经办人力进行较大的补充，同时，大病保险促进医保经办制度的内生改革，激活医保经办活力。

第三，促进商保承办“动力”。商业健康保险部分承担大病保险风险的财务安排及“优胜劣汰”的竞争机制，使其有更大的动力，充分利用市场化机制整合社会资源，不断提升自身的专业水平，打造大病保险的风险管控和优质服务能力，不断提高保障水平。

大病保险制度存在的问题

第一，未能实现“保本微利”。从目前看，大病保险尚未解决盈利问题。根据南开大学朱铭来教授的研究，2014、2015、2016年和2018年（2017年保险公司大病效益数据缺失），从全国各承保公司历年合计承保利润来看，每年均为亏损。其中，经营利润是承保利润加上保险分摊的投资收益，可以体现各承保公司的大病保险最终收益情况。

在实践中，政府对商业保险机构的业务管理费与盈利额打包核算，一般为2%～5%左右。超出业务管理费和盈利额限额之上的超额结余需要返还，且返还办法以全额返还为主。而政策性亏损补偿则由商业保险机构与政府按一定比例分摊，经营性亏损一般要求全部由商业保险机构承担。商业保险机构的经营性亏损与政策性亏损难以区分，甚至无法区分。将大病“双向”的风险调节机制变成了“单向”调节，盈余返还与亏损补偿不对等，保险公司经营存在较大的风险敞口（这也是大病保险持续亏损最重要的原因）。大病保险一般无法在不同年份间实现纵向的盈亏调剂，制度的风险调节能力和抗风险能力都受到限制，风险调节机制尚待完善。同时，一些地方在大病保险招标时片面强调“价格低、保障高”。

第二，缺少激励约束机制和绩效评价机制。在医保数据适当开放共享、对医疗机构进行巡查、智能监控等方面，对商业保险机构授权不足。同时，缺少对商业保险机构的激励约束机制和绩效评价机制，比如盈利全额结余返还的制度设计，难以激励保险公司控费动力。

第三，竞争机制不明显，甚至出现固化格局。目前大病保险由政府招标，每个周期一般为3年。这种模式下，由于商业保险机构开展大病有前期投入，合作方变更会带来系统对接、服务人员等转移。因此，重新招标后选择原承保公司较多，出现固化格局。而且，在招标条件中，过多设置偿付能力、网点机构、价格等条件，使一些具备较强专业能力的公司难以入围。

表1 2014—2018年全国城乡居民大病保险经营情况

大病保险近期规范完善和长期改革建议

近期规范建议

重点是完善大病保险的保本微利问题。建议将大病“单向”的风险调节机制变成“双向”调节，使盈余返还与亏损补偿相对对称，风险敞口相当（前期要做好大病的精算定价，充分考虑医疗费用上涨等情况。同时，在大病保险招标时不唯低价中标）。

比如，改革后，大病保险业务分别为管理费（3%，经办成本）与盈利率（3%，承办效率），当大病保险赔付率[赔款/（保费-管理费）]低于97%时，允许保险公司可分配其中的20%（这种设计使保险公司有动力开展风险控费）。赔付率100%～103%时，由保险公司承担亏损（与盈利率对称），但赔付率高于103%时，保险公司承担超赔的20%。

同时，考虑到我国医保尚未完全定型，不同年份间医疗费用上涨差别较大，影响大病保险经营波动性，因此，建议大病保险可在不同年份间实现纵向的盈亏调剂。

图1 我国多层次医疗保障体系现状

长期改革建议

目前，我国多层次医疗保障体系中，存在大病保险、普惠补充医保、百万医疗、税优健康险、企业补充等比较碎片化的业务模块，部分客户可能同时存在多个健康险产品，这与其补偿的特性是有冲突的，也不利于保护客户利益。从国际经验来看，商保满足客户多元化、多样化保障需求，客户应根据其收入等情况，选择适合自己的产品。目前，绝大部分客户选择普惠补充医保、百万医疗等产品，其实对部分高收入客户的保障是不足的。

（1）制度设计

一是“强制参保”与“经办竞争”的有机结合。由政府牵头建立大病保险交易平台，引进具有资质的保险公司，强制居民参保，提供对保险公司选择机制（签约期至少一年，保留定期转换商保经办机构的权力）。

二是“选缴保障”与“风险均衡”的有机结合。实现大病保险的选缴保障。同时，根据保险公司承保人群的风险，实现风险均衡机制。在理想状况下，经过风险调剂后，保险公司绩效差异体现的不是风险选择能力，而是风险管控能力。

三是“市场谈判”与“管理式医疗”的有机结合。保险公司与医疗服务提供方基于市场机制谈判和签约。商保经办机构代表参保客户与医疗服务提供方进行团购谈判，推进中国“管理式医疗”，在确保医疗质量的前提下优化医疗资源使用，控制医疗费用不合理增长。

四是“公共治理”与“信息披露”的有机结合。建立健全衡量医疗保障和医疗服务的指标体系、医疗卫生信息披露制度，引导民众对商保经办机构和医疗服务机构进行选择。

（2）试点设想

一是在试点项目选择上，可以先将城乡居民大病保险纳入试点。在取得试点成效的基础上，再逐步扩大至城镇职工大额医疗费用补助。

二在经办机构选择上，在运作初期，可通过市场招标选择5家左右资本实力和偿付能力较强、具有丰富健康保险经营经验、风险管控较强的保险公司。

三是在标准保障包上，将现有的大病保险责任纳入，可提供补充保障（个人另行付费），允许通过家属职工医保个人账户余额购买。鼓励保险公司以报销政策杠杆建立分级诊疗的家庭医生“守门人”制度，甚至有限网络、个人医疗负担轻的HMO模式。鼓励保险公司开展疾病管理、慢病管理、本地就医指导、异地转诊服务等差异化服务，以吸引客户参保，并优化医疗资源使用。

四是在风险平衡机制上，借鉴美国、德国、荷兰等国家经验，可先建立一个过渡期再保险计划，在风险平衡机制不够完善的情况下实现结余返还和政策性亏损回补。