经皮椎体成形术治疗陈旧性椎体骨折骨不连的疗效

胡永召，徐迎锋，张义浦，张 健，阮志华，徐 通，赵腾飞

陈旧性椎体骨折骨不连又称Kummell病,其作为骨质疏松性椎体压缩骨折的并发症严重影响患者生活质量，造成致残率和病死率升高，给家庭和社会带来巨大痛苦及负担[1-2]。经皮椎体成形术(PVP)因具有创伤小、起效快、安全性高的优势，已成为治疗Kummell病的常用术式[3]，但易发生骨水泥渗漏风险，且骨水泥团块可能局限分布于椎体裂隙内，不能与周围骨小梁紧密结合，另外也易发生骨水泥松动，严重者甚至发生移位。因此，在PVP中如何使骨水泥更好弥散，既填充椎体裂隙，又能与周围残存骨质牢固结合显得尤为重要。2018年1月～2021年1月，我们采用PVP治疗31例Kummell病患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组31例，男12例，女19例，年龄61～86岁。14例有明确外伤史，其中摔伤6例，搬物体扭伤8例；17例无明显外伤史。查体：胸背部或腰背部疼痛，体位变化时疼痛加重，脊柱伴不同程度的后凸畸形，局部压痛，叩击痛阳性，胸、腰椎活动障碍，均不伴有双下肢神经损伤和马尾神经损伤症状。影像学检查显示椎体内凹陷或透光区改变，并出现特征性椎体内真空裂隙征，椎体后壁完整。损伤节段：T91例，T101例，T115例，T129例，L110例，L23例,L31例,L41例。Kummell病分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期19例，Ⅲ期5例。病程3周～6个月。

1.2 治疗方法基础麻醉联合局部浸润麻醉下手术。患者俯卧位于手术床上。C臂机透视定位伤椎双侧椎弓根并标记,过伸牵引局部按压伤椎棘突行手法复位。经伤椎两侧椎弓根穿刺，C臂机侧位透视穿刺针针尖到达椎体后缘，正位透视针尖位于椎弓根内侧壁内缘，确保不突破椎弓根内壁而进入椎管。当侧位透视一侧穿刺针针尖接近(或抵达)椎体前部的上终板或下终板，另一侧穿刺针针尖抵达真空裂隙区，正位透视两针针尖接近中线时，先通过接近(或抵达)终板的穿刺针缓慢注入骨水泥。骨水泥抵达终板后，以终板为基础在压力作用下向椎体中部流至裂隙内。再通过另一侧穿刺针将骨水泥注入真空裂隙区，使两侧注射的骨水泥融合。同时边退针边推注，使骨水泥填充真空裂隙区的同时，能更好地弥散到终板周围骨质内和一侧椎弓根内。患者术后卧床休息24 h，第2天可佩带胸腰支具下床活动。术后常规给予抗骨质疏松药物治疗。

1.3 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，骨水泥注入量，术后并发症发生情况。② 测量伤椎前缘高度百分比和伤椎后凸Cobb角。③ 采用疼痛VAS评分评估患者疼痛情况，采用ODI评价功能改善情况。

2 结果

患者均获得随访，时间6～36(18.3±5.7)个月。手术时间30～60 min，术中出血量10～20 ml，骨水泥注入量3.5～6.4 ml。术后无脊髓和神经损伤、骨水泥松动或移位、肺栓塞、伤椎再骨折等并发症发生。5例发生骨水泥渗漏，其中渗漏入椎体侧面2例、椎体前侧1例、椎间隙2例，均未出现相应临床症状，未予特殊处理。疼痛VAS评分、ODI、伤椎后凸Cobb角、伤椎前缘高度百分比末次随访均明显优于术前(P<0.01)，见表1。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 PVP治疗Kummell病发生骨水泥渗漏的问题Kummell病多见于老年骨质疏松患者，PVP是其常用术式，但其骨水泥渗漏率较其它术式更高。潘丹 等[4]研究显示，PVP骨水泥渗漏率为39.44%。PVP治疗Kummell病时发生的骨水泥渗漏率与病变分期、骨水泥注入量和速度、伤椎周壁破坏等因素密切相关[5]。有学者们采用双侧穿刺序贯椎体成形法[6]、弯角椎体成形装置法[7]降低骨水泥渗漏率。本研究采用PVP治疗Kummell病,术后无脊髓和神经损伤、骨水泥松动或移位、肺栓塞、伤椎再骨折等并发症发生，仅5例出现了骨水泥渗漏，但均未出现相应临床症状；患者疼痛VAS评分、ODI、伤椎后凸Cobb角、伤椎前缘高度百分比末次随访均明显优于术前(P<0.01)。笔者认为，PVP手术操作简单，手术时间短，费用相对较低，术前常规行伤椎CT扫描了解骨折的形态、分布以及伤椎周壁骨质情况，做好术前计划，术中谨慎操作,多次透视，密切观察并预判骨水泥的流动方向，根据情况调节注射的速度等均可降低骨水泥渗漏风险。另外，术前过伸牵引按压手法复位，除了能恢复伤椎的高度，也可降低椎体内压力，减少渗漏的发生。除了骨水泥的渗漏，术后骨水泥松动、移位及伤椎再塌陷等问题也日益受到关注[8]。分析原因可能与骨水泥不能与伤椎紧密融合导致术后伤椎不稳密切相关。因为，与新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折相比，Kummell病是由骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合造成，其裂隙周围是纤维软骨和硬化坏死骨质，裂隙中的骨水泥难以与周围的骨小梁交联在一起。有学者采用椎弓根附近锚定、椎体内锚定、三柱强化椎体成形等方法增强椎体内骨水泥团块的稳定性，取得了满意的临床疗效，有效地预防了椎体内骨水泥的移位，降低了远期骨水泥移位、松动的风险[9-10]。本研究采用PVP治疗，增强了注入裂隙内骨水泥团块的稳定性，使伤椎更稳定，进而提高了临床疗效，减少骨水泥团块松动、移位、伤椎再塌陷等并发症的发生。当然，Kummell病的治疗应综合考虑患者全身状况、预期寿命、活动能力以及经济条件等因素，可采用个体化治疗方案，包括重视长期抗骨质疏松治疗、术后合理膳食、术后佩带胸腰支具、科学锻炼等。

表1 患者手术前后临床评价指标比较

图1 患者，男，83岁，L1椎体Kummell病，行PVP治疗 A.术前X线片，显示L1椎体楔形改变；B.术中X线片，显示正位透视两穿刺针针尖接近中线，侧位透视一侧穿刺针针尖接近椎体前部的下终板，另一侧穿刺针针尖位于真空裂隙区；C、D.术后X线片及CT，显示椎体高度部分恢复，真空裂隙内骨水泥团块与分布于椎体和椎弓根内的骨水泥相互融合；E.术后24个月X线片，显示骨水泥稳定，椎体高度未见明显丢失 图2 患者，男，77岁，L3椎体Kummell病，行PVP治疗 A～C.术前X线片、CT及MRI，显示L3椎体(箭头所示)内真空裂隙征；D.术中X线片，显示正位透视两穿刺针针尖接近中线，侧位透视一侧穿刺针针尖接近椎体前部的下终板，另一侧穿刺针针尖位于真空裂隙区；E、F.术后X线片及CT，显示椎体高度恢复，真空裂隙内骨水泥团块与分布于椎体和椎弓根内的骨水泥相互融合；G.术后12个月X线片，显示骨水泥稳定，椎体高度未见明显丢失 图3 患者，女，71岁，T12椎体Kummell病，行PVP治疗 A～C.术前X线片、CT及MRI，显示T12椎体内真空裂隙征；D.术中X线片，显示正位透视两穿刺针针尖接近中线，侧位透视一侧穿刺针针尖接近椎体前部的下终板，另一侧穿刺针针尖位于真空裂隙区；E、F.术后X线片及CT，显示椎体高度恢复，真空裂隙内骨水泥团块与分布于椎体和椎弓根内的骨水泥相互融合；G.术后24个月X线片，显示骨水泥稳定，椎体高度未见明显丢失

3.2 PVP治疗Kummell病的手术技巧① 椎体内骨质的锚定需要穿刺针向着骨质较多侧的终板前部方向穿刺，待接近终板后注入较稀的骨水泥，随着压力上升，骨水泥将经致密的终板流入椎体松质骨和裂隙内，并与另一侧注入裂隙内的骨水泥融合。② 若出现骨水泥不向裂隙内流的情况，可适当增加注射压力。最终会使流入裂隙内的骨水泥团块与终板及其周围的骨质牢固结合。③ 当裂隙内充满骨水泥后，穿入裂隙内的穿刺针应边退针边注入骨水泥，使裂隙内的骨水泥团块与椎弓根紧密结合。

3.3 PVP治疗Kummell病的注意事项① 穿刺针针尖应接近终板且勿突破终板。② 注射过程中需密切观察，若发现向椎间隙渗漏应及时调整穿刺针方向或待注入的骨水泥凝固后再注入。③ 术前应通过CT检查观察椎弓根的完整性,注入椎弓根内骨水泥的量要尽量少，尽可能在椎弓根的前1/3内，以免渗漏至椎管。

综上所述，PVP治疗Kummell病，骨水泥可与终板及其周围的骨质牢固结合，使伤椎更稳定，且能够最大限度恢复伤椎高度，减轻脊柱畸形，缓解患者临床症状，改善脊柱功能。