鼻部用药枕在鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术后用药效果分析

杨慧 李岩岩 马张芳

近年来，随着鼻内镜技术的不断推广，鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术(Endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR)逐渐成为治疗鼻泪管阻塞的主流术式[1]。鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术是在鼻内镜直视下，自中鼻甲前端附着处做一黏膜切口，掀开鼻黏膜瓣，咬除部分上颌骨额突，制作骨孔，暴露泪囊内后壁，制作泪囊瓣与鼻腔黏膜吻合口，重建泪囊鼻腔引流通道的手术[2]。En-DCR常会由于术中血管和黏膜损伤过多、术腔填塞物塞入和取出过程中对伤口的挤压拉拽、鼻腔冲洗时血痂脱落、术后伤口干裂、感染、术后血管收缩剂失效等原因出现术后出血[3，4]，进而造成吻合口被血凝块阻塞，影响手术效果。减少术后出血，保证手术疗效的关键在于鼻腔泪囊吻合口的用药治疗，它可以避免黏膜瓣移位，保持吻合口通畅，减少吻合口术后收缩，减少肉芽及瘢痕组织过度增生，是决定手术效果的重要因素[5-7]。及时有效的鼻部用药对术后吻合口恢复非常重要，但由于用药体位等原因[8-10]，患者难以长时间保持滴鼻体位，造成用药效果不理想。本研究拟采用鼻部用药枕辅助给药，探讨并评估其鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术后的用药效果，以期为相关研究提供参考。

资料与方法

一、研究对象

前瞻性病例对照研究。收集2019年1月至2019年12月在首都医科大学附属北京同仁医院眼科病房，由同一名医生做的鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术术后患者，纳入标准：入选患者术前均完善眼部和全身查体，符合全麻下行鼻内镜手术的患者。排除标准：(1)有高血压病史，术后血压控制不满意，≥160/100 mmHg；有糖尿病病史，术后血糖控制不满意，≥8 mmol/l患者；(2)术前3 d停用抗凝药，但术后需长期服用抗凝药患者。随机分为实验组和对照组，每组各48例。其中慢性泪囊炎70例；人工泪管植入术后拔管后复发溢泪14例；外伤性人工泪管断裂一期手术不成功7例；先天性泪道异常5例。其中男性36例，女性60例，年龄(44.45±20.19)岁(6～78岁)。

二、研究方法

两组患者术后均实施手术前术后常规护理，全麻清醒后抬高床头30度，出血较多时可半卧位，以减少吻合口出血。手术2 d滴氧氟沙星和氟米龙滴眼液(各4次/d)连续点2～3周,典必殊眼膏(睡前1次) ，术后3 d每日口服云南白药每天3次和泼尼松每天1次。术后1 d鼻腔氯麻或地麻滴鼻剂点1周，布地奈德喷剂用至术后1～2个月，术后1周起用菲斯摩尔海盐水冲洗鼻腔,用至术后1～2个月。术后2 d内避免进热食,做剧烈运动,随后立即擤鼻涕,请勿自行拔除泪道引流管避免创面出血，术后3个月内忌食牛羊肉及辛辣刺激性食物。

术后用药体位：对照组术后第1天鼻部用药时采用鼻低于口的体位，患者仰卧在床上，使肩部与床缘平齐，头悬于床下，这样鼻腔低于口咽部，用药后床上静卧3～5 min，使药液停留在鼻腔吻合口处，与鼻粘膜充分接触，后慢慢坐起。试验组术后第1天鼻部用药时用鼻部用药枕辅助给药，患者在用药枕上完成鼻部用药体位和用药时间。

采用的鼻部用药枕已获专利授权(ZL201930649460.0)，其结构如下图1A所示。整个用药枕采用三段式设计，主要包括头部固定U形区，颈部抬高区和背下垫高区。鼻部用药枕使用示意图如图1B所示。患者鼻部用药时将头、颈、肩分别放在枕头对应位置，可以保证患者背部有足够高度，鼻孔朝天，符合人体梯形生理弯曲弧度，在舒适状态下维持用药时间。

A:鼻部用药枕结构B:鼻部用药枕使用示意图

三、观察指标和评价方法

本研究主要观察术后出血持续时间、吻合口状态、鼻部用药舒适度三项指标。出血持续时间指从术后第1天到口腔吐出和鼻部分泌物排出完全为白色为止的天数；吻合口状态是采用3级评分分别考察术后4周、8周、12周吻合口愈合状态。其中，1级为1分：冲洗泪道通畅，无溢脓、溢泪症状，内镜观察吻合口上皮化，边界清晰，周围无粘连，未见或仅见少量肉芽或息肉；2级为2分：冲洗泪道基本通畅，无溢脓症状，偶有溢泪或反流状况，内镜观察吻合口上皮化，边界稍模糊，周围轻度粘连，仅有少量肉芽或息肉增生；3级为3分：冲洗泪道不通畅，反流带有分泌物，溢泪症状明显，内镜观察吻合口闭锁。鼻部用药舒适度是患者在鼻部用药时用药体位和维持时间都有效完成时的自身体验，根据患者口述主要采用5级评分考察患者用药时的颈椎舒适度、鼻部舒适度、面部舒适度以及头部舒适度。其中，5级评分为：无不适(1分)、略有不适(2分)、不适(3分)、非常不适但可忍受(4分)、非常不适无法忍受(5分)。

四、统计学分析方法

采用SPSS 12.0软件进行数据分析。定量资料采用进行描述，采用t检验进行两组对比；分类资料采用例数进行描述，采用χ2检验进行对比，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料对比

经统计学检验：实验组和对照组患者在年龄、性别、文化程度等差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组鼻腔泪囊吻合手术患者一般资料比较

二、术后出血时间对比

经统计学检验：实验组患者术后平均出血时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组鼻腔泪囊吻合手术术后出血时间对比

三、术后吻合口状态对比

内镜下观察术后1个月和3个月的吻合口愈合状态，见图2。采用鼻部用药枕可有效加快伤口愈合。

A：1个月的吻合口愈合状态 B：3个月的吻合口愈合状态

经统计学检验：实验组患者术后吻合口伤口愈合情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组鼻腔泪囊吻合手术术后吻合口状态对比

四、术后用药舒适度对比

经统计学检验：实验组患者术后用药舒适度体验优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组鼻腔泪囊吻合手术后用药舒适度对比

讨 论

En-DCR是治疗慢性泪囊炎的经典术式[11]，术后用药是保证和提高手术效果的关健[12，13]。En-DCR术后用药需要采用特殊的用药体位。对于常规En-DCR手术术后患者的鼻部用药，要采取鼻低于口的体位[14]，患者需要仰卧在床上，使肩部与床缘平齐，头悬于床下，这样鼻腔低于口咽部，滴药后床上静卧3～5 min，使药液停留在鼻腔，与鼻粘膜充分接触，然后慢慢坐起，以免头悬时间过长而引起头晕。但在临床护理实践中发现，患者在鼻部用药时，鼻低于口的体位不论是位置还是维持体位的时间，很多患者执行不理想，造成药物经咽部流入口腔，药物不能作用到病灶部位，用药达不到预期效果，也不能缓解患者因鼻部用药时被动体位带来的不适[15，16]。因此设计一款头部软绵舒适；颈部偏硬能托起肩部，保证肩部足够高度，鼻部用药时鼻孔朝天，梯形生理弯曲弧度的鼻部用药枕，帮助患者摆放正确的滴鼻体位，保证用药量，减少药物流失，使药物在吻合口部位发挥最大效果，是临床护理人员需要思考的问题。

En-DCR术后鼻腔出血是其常见的并发症。鼻腔周围结构复杂，血管分布丰富，术后恢复过程中极易出现鼻腔出血，而出血可能会造成吻合口被血凝块阻塞，直接影响手术效果[17]。本文通过对En-DCR术后出血时间的调查及术后吻合口状态的对比发现，实验组采用适合的鼻部用药枕，保证用药体位，相比对照组，患者术后平均出血时间更短，术后吻合口恢复状态更好，差异具有统计学意义(P<0.05)。对比研究发现，鼻部用药枕可以使患者长时间保持标准用药体位，在鼻部用药时保证药液在术腔吻合口长时驻留，有利于鼻腔对药物的吸收[18]，有效提升鼻部用药的效果，减少术后出血时间，促进吻合口的快速愈合，保证En-DCR的手术疗效。

本文研究显示，应用新型鼻部用药枕的患者，En-DCR术后用药舒适度得到了明显改善，其颈椎、鼻部、脸部以及头部等人体部位在用药过程中的舒适感都得到了提升，差异具有统计学意义(P<0.05)。对En-DCR术后吻合口的愈合以及改善各种泪道阻塞症状具有显著的疗效。设计的新型部用药枕适宜于En-DCR术后患者用药使用，能使药液充分作用于手术吻合口部位，发挥最大药效，促进伤口快速愈合，防止炎症、出血、肉芽、息肉、组织粘连等不适症状的出现。患者在鼻部用药时的体位及咽喉部刺激舒适度有了较大改善，提升了药物治疗的疗效，对患者预后恢复都有着很好的效果。

综上所述，本研究采用新型鼻部用药枕辅助给药，克服了En-DCR术后患者由于体位和时间带来的用药问题，帮助患者摆放舒适和正确的鼻部用药体位，保证用药量，减少药物流失，使药物在吻合口部位发挥最大效果。另外，鼻部用药枕在患者用药过程中还具有如下优势：头部区域采用软海绵设计，触感柔和舒适，弹性好，加上头部U形卡槽设计，更能贴合悬吊的头部，让鼻部用药时头部有支点，枕着更舒适；颈背部采用慢回弹海绵设计[19]，具有独特的压力缓解效果，能让脊椎和关节以其自然的生理状态休息，也具有一定的防菌防过敏的效果。鼻部用药枕的使用，可以为En-DCR术后患者的有效用药提供帮助，提升En-DCR术后用药效果，值得临床推广应用。