以双眼视网膜脱离首诊于眼科的乳腺癌脉络膜转移1例

王倩 张菁 黎智 柯敏

患者女性，49岁。因“右眼视力下降伴黑影遮挡2周余”于2021年4月至武汉大学中南医院眼科就诊。既往病史：2020年7月曾诊断为“左侧乳腺结节”，给予口服中成药物、局部艾草敷贴保守治疗；1月余前因“支气管炎”口服甘草片1个月。眼科检查：右眼视力0.3，左眼0.5。双眼眼压正常。双眼裂隙灯下眼前节未见明显异常。眼底检查提示右眼多处网膜下黄白色实质性病灶隆起，未见明显裂孔。眼底照相检查(图1, 2, 3, 4)、B型超声检查(图5, 6)及黄斑相干光层析成像术(optical coherence tomography，OCT)检查(图7,8)提示：双眼视网膜脱离；双眼脉络膜肿瘤。入院诊断：(1)双眼视网膜脱离；(2)双眼脉络膜肿瘤；(3)左侧乳腺结节。入院后行吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)(图9, 10)及眼眶MRI+增强(图11)。结合患者既往左侧乳腺结节病史，考虑诊断为双眼脉络膜转移癌可能性大。行胸部及腹部CT(图12)示：左乳肿块，累及乳晕区皮肤，伴左腋下及左侧内乳区淋巴结肿大，考虑左乳癌伴淋巴结转移；纵隔多发淋巴结，部分增大。实验室检查：血常规等均正常，肿瘤标志物中癌胚抗原升高：8.2 ng/ml(正常范围：0～7.2 ng/ml)，CA153：2697 U/ml(正常范围：0～30 U/ml)，强阳性。高度怀疑乳腺癌，行左侧乳腺穿刺活检(图7)，提示浸润性乳腺癌。修正诊断：(1)双眼脉络膜转移癌(choroidal metastasis，CM),(2)左侧乳腺癌,(3)双肺癌性淋巴管炎,(4)肝脏继发恶性肿瘤。转至放化疗科行专科治疗。行周期性化疗后，患者分别在2021年5月20日、7月22日于眼科复诊，行眼底照相、黄斑OCT(图13,14)，可见双眼视网膜较入院时平伏，神经上皮与色素上皮层间渗出积液较前吸收，脉络膜肿瘤瘤体较前变小。

图12 胸部及腹部CT。双肺小叶间隔结节状增厚；双肺结节；肝实质内多发异常强化结节(箭头所示) 图13 左侧乳腺穿刺活检。浸润性乳腺癌(非特殊类型，WHOII级)，免疫组化检测呈：CerbB-2(+++，阳性)，ER(2+，80%)，PR(2+，40%)，Ki-67(Li：50%) 图14, 15 分别为2021年5月20日、2021年7月22日复查眼底照相及黄斑OCT结果。双眼视网膜较入院时平伏，神经上皮与色素上皮层间渗出积液较前吸收，脉络膜肿瘤瘤体较前变小

讨论脉络膜是最常见的眼部恶性肿瘤转移部位，而最常见的原发性癌症是乳腺癌 (40%～53%)和肺癌 (20%～29%)，其他肿瘤包括胃肠道癌(4%)、前列腺癌(2%)、肾癌(2%)和皮肤癌(2%)[1]。而脉络膜双侧、多灶性转移最常继发于乳腺癌，且以女性为主，如该例患者；而单侧、单灶性转移常见于肺癌，患者以男性为主[1]。由于视觉的敏感性和部分肿瘤早期的无症状性，约三分之一的全身性癌症以CM为首发表现。因此，在没有癌症病史的患者中发现CM应首先寻找原发肿瘤的来源。而结合临床和流行病学的研究结果，首先应该排查的是肺癌和乳腺癌。

对于CM患者，约70%～81%是以视物模糊为主要症状，约9%～11%的患者并没有明显的症状，常规眼科检查也并无阳性发现[2]。对于CM的确诊，如患者具有肿瘤病史，结合眼底特征不难做出临床诊断。对于既往无肿瘤病史的患者，如怀疑CM，应结合多种眼部辅助检查，如眼底检查、眼部B超、OCT、眼底荧光素血管造影(fundus fluorescein angiography ，FFA)、ICGA、自发荧光和脉络膜肿瘤活检[3]，以及胸部CT、头颅MRI、PET-CT等进行确诊[4]。

目前对CM的治疗尚无共识。通常根据癌症原发灶情况、眼部转移情况、全身状况及患者个人意愿选择合适的治疗方法。全身治疗方法包括放疗、化疗等治疗，局部治疗方法包括局部放射治疗、玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物、激光光凝治疗、光动力疗法和眼球摘除[1，5，6]。如果患者存在威胁生命的多处转移，应转至相关科室选用放疗或化疗。对于导致视力丧失或对全身治疗无反应的肿瘤，可进行局部治疗。研究表明，抗VEGF药物通过与VEGF结合而抑制肿瘤血管生成，使转移灶缩小、视网膜下渗出减少,可有效改善视物模糊，防止视力丧失，玻璃体腔内注射抗VEGF药物将来或成为一种有效的治疗手段[1]。

CM的确诊多提示肿瘤的全身转移，因此此类患者往往预后较差。本例患者以双眼视网膜脱离首诊于眼科，完善检查后才诊断为乳腺癌多发转移。对于转移性乳腺癌患者，在初诊及随访期间可有选择性的考虑完善眼部检查,做到早期发现、早期诊治。乳腺癌脉络膜转移治疗方案的选择，可考虑在全身治疗的基础上联用局部治疗，可明显改善眼部症状，有效延缓疾病进展并提高患者的生活质量。