上呼吸道感染合并自发性子宫破裂一例

文/刘霄

子宫破裂是指在妊娠晚期或者分娩过程中，患者的子宫体部或下端发生破裂，在产科较少见，发病率为0.05%至1%，如果诊疗不及时可能出现出血、感染等情况，严重危及胎儿和产妇生命。子宫破裂是子宫肌层组织部分甚至完全破裂，严重时宫腔与腹腔相通，大量血液、羊水与胎儿会进入腹腔，引发急腹症与失血症状。子宫破裂的发生部位多见于子宫下段，且大多数发生于瘢痕子宫、子宫肌瘤挖除术及子宫体部重大创伤的患者中。子宫破裂按照子宫类型分为瘢痕子宫破裂及非瘢痕子宫破裂。文献报道中发现，瘢痕子宫较容易发生子宫破裂，而非瘢痕子宫破裂在临床较少见。同时，子宫破裂更常见妊娠晚期，少见于妊娠早、中期。子宫破裂造成的产妇死亡率大约为0%至15.9%，囿于产科医疗技术水平，发生在不发达国家地区产妇及围产儿的死亡率较高。

我院收治一例上呼吸道感染合并自发性子宫破裂的患者，本文就其诊断及治疗过程进行分析，为临床实践提供参考，现报告如下。

1 病历资料及检查结果

患者因“停经33+4 周，持续腹痛2 个多小时，伴有阴道流血10 分钟”急诊入院。平时月经规律， 末次月经（LMP）为2021 年5 月24 日。预产期（EDC）为2022 年3 月3 日。孕早期有早孕反应，恶心呕吐数日自愈，腹部逐渐膨隆，停经4 个月起自感胎动，且持续活跃。孕中期行唐氏筛查，结果显示低风险，孕中期行大排畸检查，胎儿发育无异常，孕25 周行糖耐量筛查，均正常，孕晚期行GBS 检查，呈阴性。患者自妊娠以来无头疼、头晕及视物不清、心慌、胸闷等症状，下肢浮肿近一周，未接受特殊检查及治疗。既往体健，无传染病、遗传病史，结婚10年，丈夫健康，婚后育有三女，人工流产两次。入院时患者上呼吸道感染伴剧烈咳嗽一周，夜间咳嗽严重，半卧位睡眠不能平卧，口服止咳药物多种，具体药物名称不详，无发热症状，未曾在医院进行规范治疗。

入院体格检查结果显示，患者体温（T）36.5℃，脉搏（P）82 次／分，呼吸频率（R）21 次／分，血压（BP）167/97mmHg；患者肺部听诊可闻其呼吸音粗，且满布干湿性啰音及痰鸣音；腹膨隆，肝脾未触及肿大；宫高25cm，腹围95cm；胎位为枕左前位（LOA），胎心108 次/分，规律；估计胎儿体重约2200g。外阴血染，阴道畅，宫口未开，先露为头，阴道大量流血，约800ml。

腹部彩超显示，晚孕，单胎，头位，双枕径（BPD）8.5cm，头围29.9cm，腹围26.6cm，股骨长度（FL）6.0cm，胎心率107 次／分，律整，羊水最大深度3.6cm，羊水指数（AFI）10.0cm，S/D=2.4，胎盘为宫底后壁位置，胎盘成熟度为I 级，宫颈管长约3.6cm。

血常规检查显示，WBC：8.3 ×10/L， HGB：108g/L，Hct：29.8L/L， MCV：95.6fl， MCH：34.5pg， MCHC：361g/L，PLT：91×10/L， MPV：12.0fl，凝血酶原时间（PT）：11.7秒，凝血酶时间（TT）：20.4 秒。

尿常规检查显示，尿蛋白3+，感染四项均阴性，提示肾脏的滤过膜受损。

2 诊治过程

入院诊断为胎盘早剥、子痫前期，胎儿窘迫33+4 周妊娠，上呼吸道感染，G5P3A1L3、LOA。入院后给予产科常规护理，急行完善相关辅助检查，合血备血。基于患者入院体检结果考虑胎盘早剥、胎儿窘迫，符合剖宫产手术指征，行急症剖宫产术。

剖宫产术中见腹腔内大量血液，子宫符合妊娠月份，子宫表面、双侧附件、双侧阔韧带呈紫蓝色，卒中面积约占子宫的三分之二，宫体表面水肿、质脆，子宫后壁宫底处见2.0×1.5cm 破裂口，形态欠规则，活动性出血。取子宫下段肌壁约3cm 横切口，向两侧切开子宫肌层破胎膜，羊水呈血性，吸出羊水约400ml，延长切口宽约10cm，以LOA 位分娩一早产男婴。以卡贝缩宫素100ug 入壶静滴，胎盘、胎膜娩出，伴血块约300 克，胎盘表面约5×6cm凝血块压迹，干纱布擦拭宫腔，立刻自盆腔娩出子宫，宫缩差，立即给予按摩子宫，给予氨甲环酸1.0 入液静滴，快速缝合宫底部破口，止血并行 B - Lynch 子宫缝扎术，宫缩好转，以 I 号可吸收线连续缝合子宫全肌层后返回水平褥式包埋浆肌层，检查无渗血。清理腹腔，肉眼检查未见异常，清点器械及敷料无误后常规关腹。

手术顺利，麻醉满意，宫缩好，术中及盆腔积血总计约2000ml，术中输液1650ml，输浓缩红细胞6u，血浆600毫升，冷沉淀10U，尿管通畅，见少量尿液流出，术后血压110/60mmHg，安返病房，继续给予输血、输液，联合应用促宫缩药物及抗生素等治疗。

术后诊断为自发性子宫破裂、胎盘早剥、子宫胎盘卒中、子痫前期、产后出血、上呼吸道感染，早产儿、新生儿轻度窒息、33+4 周妊娠分娩、 G6P4L4A2、LOA。

术后，新生儿因早产、轻度窒息转上级医院治疗。患者第一天复查腹部彩超结果显示，符合剖宫产产后子宫，宫体大小约13.4×8.7cm，肌层回声均匀，宫腔内无明显异常回声。复查血常规，WBC：19.4×10/L，RBC：2.9×10/L，HGB：98g/L，Hct：26.8L/L，MCV：94.2fl，MCH：34.3pg，MCHC：364.0g/L，红细胞分布宽度SD：46.6fl，红细胞分布宽度CV：13.3%，PLT：53×10/L，PLT：13.4fl，PCT：0.07%，血小板分布宽度17.2%，大血小板比率：46.3%，降钙素原：0.20ng/mL，超敏C-反应蛋白（hsCRP）：39mg/L，提示患者有炎症，继续予以抗生素抗感染治疗。

血生化回示， ALT：12.3U/L， AST：18U/L， TP：61g/L，ALB：31.9g/L， GLB：29.1g/L， ALB/GLB：1.10， CK：57U/L， CKMB：31U/L， TG：9.71mmol/L， LDH-P：256U/L， HBDH：196U/L。

术后第二天，胸部正位片检查提示双肺纹理增多。复查血常规，WBC：13.5 ×10/L， RBC：3.0×10/L，血红蛋白：95g/L，Hct：27.8L/L，MCV：94.2fl，MCH：32.2pg，MCHC：342.0g/L，PLT：78×10/L，PLT：11.5fl，PCT：0.09%，血小板分布宽度：14.5%，大血小板比率：36.8%，肺炎支原体抗体：阴性，hsCRP ：75mg/L。复查血生化，ALT：10.7U/L，AST：21U/L，TP ：51.1g/L，ALB ：27.3g/L，GLB ：23.8g/L，ALB/GLB ：1.15，CK：86U/L，CK-MB ：21U/L，TG ：7.31mmol/L，LDH-P ：357U/L，HBDH ：261U/L。 复查尿常规，尿蛋白（-），给予抗炎、止咳化痰、雾化吸入解痉降压等对症处理，症状好转。

术后第四天，复查血常规，WBC：8.1×10/L， RBC：2.7×10/L，HGB：92g/L，Hct：26.3L/L，MCV：97.2fl，MCH：34.1pg，MCHC：351.0g/L，红细胞分布宽度SD：48.1fl，红细胞分布宽度CV：13.4%，PLT：110×10/L，hsCRP ：38.2mg/L。经过治疗，患者于住院5 天后痊愈出院。

3 讨论

子宫破裂多发生在孕晚期及临产后，临床常见的发病因素包括瘢痕子宫、子宫发育异常、多次宫腔操作、产科手术损伤、梗阻性难产、子宫收缩药物使用不当等。本例患者不存在以上因素，且本次妊娠为33+4 周，腹部彩超等结果显示本例患者不存在胎儿过大、羊水过多等子宫张力过大的自体因素。由于孕期子宫自发性破裂的发生率很低，目前相似的病例报告及参考文献较少，因此本案例可为类似患者的临床治疗提供重要参考。

研究表明，对于剖宫产手术后的瘢痕子宫孕产妇来说，导致子宫破裂的影响因素与上一次剖宫产手术的切口类型是否为横切口、切口位置及缝合情况、患者的瘢痕组织恢复情况、瘢痕厚度等有关。针对非瘢痕子宫患者，导致子宫破裂的影响因素包括是否存在双角子宫、子宫发育不良、畸形等；是否存在胎位不正、梗阻性难产；是否存在多胎妊娠、巨大儿等造成子宫过度扩张肌层变薄的情况；孕产妇年龄、身高、孕次产次；是否使用药物诱导分娩等。另有研究表明，孕妇妊娠周数、产检次数等产前保健情况也是与子宫破裂的因素之一。

本例孕妇患者有6 次妊娠史，其中3 次分娩史、2 次人工流产史，自述三个孩子分娩间隔时间都较短。由于短时间内子宫受妊娠和流产的损伤，加之又没有足够的修复时间进行组织修复，导致子宫肌纤维严重受损、人工流产导致子宫内膜组织炎性病变等，这可能是导致本例患者自发性子宫破裂的重要因素。有研究表明，妊娠间隔不足两年患者的子宫瘢痕处肌肉组织未能恢复，尤其是对于中晚期孕妇，子宫破裂的危险性更高。同时，瘢痕组织的厚度不足3mm 也是子宫破裂的危险因素之一，建议临床针对瘢痕子宫的孕妇可采用子宫线段全层厚度检测，以评估发生子宫破裂的风险。研究表明，多次妊娠会降低子宫肌肉纤维的弹性，子宫破裂发生的风险更高，且患者年龄越大，风险越高。

该孕妇孕期产检B 超显示胎盘附着于宫底处，此处子宫组织薄弱。患者剧烈咳嗽多日，夜间因咳嗽多数以半卧位睡眠，持续多日不能平卧，因腹腔压力过大，子宫体在腹腔内长期受到腹内压的冲击和挤压，造成子宫体部胎盘附着部位的薄弱环节发生撕裂，由于撕裂处血管断裂，胎盘组织逐渐剥离，使血液向羊膜腔及子宫肌纤维渗透，导致胎盘早剥、子宫卒中及胎儿窘迫等一系列并发症的发生。

患者系子痫前期，血压较高，水肿++。研究认为，子痫的发生，是由于患者的子宫螺旋动脉重铸未能发生或不足导致胎盘的血流灌注下降，引发患者血管内皮受损、胎盘着床不深及全身小血管痉挛症状。胎盘血流量减少，造成异常的滋养层细胞侵入螺旋动脉使患者的螺旋动脉平均直径显著小于正常孕妇。螺旋动脉，的狭窄及血管内皮细胞的损害使患者子宫血运阻力增大，长时间的组织缺血、缺氧导致患者宫体组织水肿。本病例不排除由于组织水肿引起宫体组织较脆，进而导致了子宫破裂的可能。

鉴于以上危险因素的存在，提醒我们在孕产期保健方面要进一步加强，尤其在国家二孩政策开放和三孩政策落地的关键时刻，孕产期保健对优生优育的进一步落实有着重要意义。本文针对孕产期子宫破裂的预防提出几点建议：首先，可在门诊及社区医院增加妊娠期及分娩期子宫破裂相关科普知识的宣教，做好优生优育指导宣传工作，加强计划内妊娠分娩重要性的宣讲，提高育龄妇女对科学分娩、规律产检的认识，对高危孕妇要督促其定期产检。其次，产科患者入院时，在常规了解孕产史、产检等情况的基础上，增加子宫检查项目，对多胎次生育的人群要做到专案管理。第三，对发现有高危因素及孕产期并发症的患者要综合考虑，可结合胎儿及产妇情况制定个性化的诊疗方案，同时在分娩中要规范用药，严密监测病情变化情况，及时发现并采取有效的治疗措施，减少子宫破裂的发生。