脊柱结核手术治疗进展

文/李响

近年来，随着药物滥用情况的增加以及耐药结核菌株的出现、传播，结核病的发生率持续升高。结核病存在起病隐匿的情况，且患者营养状况较差，常出现治疗不及时、不规范等情况，故会导致疾病迁延不愈，增加其经济负担。脊柱结核属于肺外继发性感染疾病，多在肺结核、消化道结核或淋巴结核等患者中多发，其中以腰椎结核的发生率最高，其次为胸椎、颈椎，而骶尾椎结核则极为少见。患者若是未得到及时有效的救治，病情持续进展会导致功能障碍、畸形，并可能对患者的生命质量造成危害。因此脊柱结核的早诊断、早治疗对于提升患者预后效果十分重要。非手术治疗能够有效控制患者的病情，而手术治疗能够进一步清除病灶，促使脊柱稳定性恢复。脊柱结核的手术方式较多，且存在各自的适应证以及优缺点，因此结合患者的情况选择合适的术式有助于获得更好的疗效。

1 脊柱结核的诊断

1.1 实验室检查

1.1.1 细菌培养

痰涂片检查、血液样本涂片检查中均可培养出结核分枝杆菌，并可观察到C 反应蛋白、红细胞沉降率升高等情况。细菌培养的特异性较好，可广泛应用，但是敏感度并不高。另外，细菌培养得到检查结果的时间长，且不能对结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌进行区分，在显微镜下也不能总看到耐酸杆菌。

1.1.2 结核菌素皮下试验（TST）

TST 常用于初筛潜伏的结核感染，在受检者前壁屈侧皮内注射结核菌素纯蛋白衍生物稀释液5U，在48-72h 后对皮肤硬结直径进行测量，其中直径小于5mm 判定为阴性，5-9mm、10-19mm 依次判定为弱阳性、阳性，大于等于20mm 或是观察到局部存在水泡、坏死、淋巴管炎等情况，则判定为强阳性。但是TST 试验会出现假阳性或是假阴性结果，且10%-15%左右的免疫力正常但结核培养结果为阴性的患儿对TST 试验无反应，同时接种卡介苗的儿童会出现TST 检查假阳性结果。

1.1.3 扩增法

噬菌体生物扩增法能够对临床样本中存活的结核分枝杆菌进行检测，特异性分枝杆菌噬菌体只会感染活的结核分枝杆菌，进入到菌体内繁殖并裂解，故会出现噬菌斑；而待测样本中无结核分枝杆菌，则杀毒剂会清除噬菌体。此检测方法具有操作简捷、灵敏、检测时间短等优势，但指示细胞的配置、痰标本液化方式、杀毒剂灭活条件、噬菌体浓度和感染时间等会直接影响到检查结果。结核分枝杆菌特异性核酸扩增（NAAT）能够在获得痰或灌洗液标本后的1d 内得到检测结果。荧光定量多聚酶联反应（PCR）的操作简单、灵敏度及特异度高，并可对结核分枝杆菌数量进行准确定量。

1.1.4 线性探针检测

该检测方法是世界卫生组织推荐的分子方法，其以反向杂交为原理，利用生物素标记的引物扩增对rpoB 基因突变位点进行快速检测。该检测方法能够对结核耐药情况快速诊断，最快可在6h 内得到药敏检测结果。

1.1.5 细胞免疫学检测

全血干扰素试剂检验（QFT-G）、结核感染T 细胞斑点试验（T-SPOT.TB）通过结核特异的混合抗原A 和B 可对受检者外周血单核细胞中存在的结核特异性活化T 淋巴细胞分泌γ 干扰素。其中T-SPOT.TB 对结核分枝杆菌的敏感性较高。

1.2 影像学检查

脊柱结核在X 线片上以骨质破坏、椎间隙狭窄为主，并在发病后2 个月后阳性X 线征象会消失，故需要对可疑病例进行重新检查。CT 检查中可观察到椎体上、下边缘虫噬样骨质破坏，椎体楔形样压缩且周围软组织肿胀，同时可见脊柱后凸畸形；CT 检查还可清楚显示病灶部位。MRI 检查的分辨率高，能够将脊柱结核与布鲁杆菌性脊柱炎、化脓性脊柱炎进行鉴别区分，且脊柱结核的MRI 影像学特点如下：（1）椎体受累，椎体骨髓与骨质破坏；（2）T2WI 上残留椎间盘信号正常，可观察到典型的腰大肌脓肿，韧带病变比较广泛；（3）矢状面上显示椎体呈弥漫性异常信号。

2 脊柱结核的手术适应证与禁忌证、手术时机

2.1 手术适应证

术前需要对患者的病情及机体情况进行评估，还需掌握手术适应证。目前临床上关于脊柱结核的手术指征尚未统一，但归纳总结包括以下几点：（1）经医学病理确诊的病例；（2）脊柱明显畸形、不稳或脊髓严重压迫者；（3）脊柱结核脓肿或病灶内存在空洞、死骨者；（4）药物效果不理想者。

何良诸伸手帮忙，将碎骨放进锅里，骨髓渗出，汤味透鲜。何良诸记得，他在店里住时，来喝酒的矿工没有一个空手的，把老娘、媳妇、小儿子剥的桦树皮捎来，让灶台火终年不息，老汤咕嘟咕嘟永远响下去。

2.2 手术禁忌证

随着医疗设备的不断进步，脊柱结核的手术禁忌证在不断减少，但仍存在以下禁忌证：（1）存在其他脏器活动性结核；（2）存在脊柱其他病变；（3）存在呼吸系统疾病或肺部疾病；（4）存在凝血功能障碍、贫血者；（5）存在心脏病变或心功能衰竭；（6）手术区域存在手术史或脓胸史；（7）不能耐受手术。

2.3 手术时机

目前临床上对脊柱结核的手术时机尚未达成共识。临床一般在术前予以规范抗结核药物治疗，在患者全身结核中毒症状、贫血症状改善，肝肾功能基本正常，血红细胞沉降率＜60mm/h，C 反应蛋白趋于正常后进行手术治疗。另外，还应根据患者的实际情况调整手术时机，如存在神经症状者，可缩短术前化疗药物治疗时间，年老体弱者则可适当推迟手术时间，存在椎旁脓肿者先在影像学技术指导下进行穿刺引流，根据细菌培养及药敏试验结果合理用药，之后再进行手术治疗；对于规范抗结核治疗效果欠佳者，应尽早进行外科手术治疗。

3 脊柱结核的术前药物治疗

术前规范的抗结核治疗能够对病灶内结核分枝杆菌的生长、活动进行抑制，促使结核分枝杆菌在术前处于静止、稳定状态，可防止术后结核分枝杆菌在体内播散。术前规范抗结核药物主要包括利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等，能够有效改善患者的全身症状，为手术治疗创造条件。

4 脊柱结核的手术方法

4.1 手术入路

4.1.1 前路手术

脊柱结核的病灶多分布在前中柱，椎旁脓肿、流注脓肿亦多位于前方。脊柱结核会影响前中柱的稳定性。前路手术能够将前中柱、硬膜囊充分显露，彻底清除病灶，有助于神经脊髓损伤发生率及复发率的下降。同时前路手术中可进行内固定和植骨，能够矫正畸形，提升脊柱稳定性。前路手术在大多数脊柱结核的治疗中均可取得较好的效果，特别是应用在腰骶病变中，能充分显露病灶并进行彻底清理及植骨融合，创伤性小于前后入路联合手术，可避免损伤后柱结构及健康骨质。但是前路手术中由于解剖结构复杂，可能会损伤血管及内脏器官；同时前路内固定系统在病灶中，会影响病灶的愈合，促使疾病复发；另外后凸畸形的矫形效果欠佳，固定范围有限。马田成等人的文章中选择86 例胸腰椎结核患者作为研究对象，根据入路分为前路手术组44 例、后路手术组42 例，结果显示，前路手术组的并发症发生率更低，两组术后的Frankel指数、ODI 评分和VAS 评分、ESR 和CRP 均与术前存在差异，但是组间同时间点数据对比差异不大，表明了两种入路手术胸腰结核治疗效果相当，但前路手术的创伤更小且并发症更少。

4.1.2 后路手术

脊柱结核病灶对脊柱后柱结构的破坏较少，后路手术中的内固定系统与病灶几乎不接触，无感染扩散可能，可防止内固定长期接触血管因摩擦而造成的动脉瘤或固定物松动、脱落甚至是大出血。后路手术与前路手术取得相当的清创效果，其优势在于，后路手术可在一个切口在完成病灶清除、神经减压、矫正畸形、植骨融合等多项操作，通过钉棒系统取得较好的脊柱三维矫形效果和长期固定效果，能够有效避免损伤胸腹部脏器与血管，减少出血量，降低并发症发生率，还可避免前路手术中损伤脏器、大血管的风险。后路手术能够将前方纵隔、胸廓等组织避开，将病灶有效清理，充分矫正后凸畸形，但是后路手术存在手术视野小的情况，在病灶范围大得多节段病变中，不仅操作受限，而且病灶彻底清理难度较大，可能出现内固定失败或结核复发等情况。羽天继的文章中写道，试验组采用单纯后路手术后的并发症发生率低于采用单纯前路手术的对照组，且手术时间、住院时间比对照组短，自体血回输沙量、术中出血量均比对照组更少，充分说明单纯后路手术治疗下腰椎脊柱结核的效果确切。谢涛等人则认为，后路病椎间手术的手术时间、术中出血、平均住院时间少于应用前后路联合后路病椎间手术的对照组，并发症发生率更低，而术后CRP、ESR、侧凸、后凸情况、VAS、ODI 评分均低于术前，但组间数据对比相差不大，提示后路病椎间手术、前后路联合后路病椎间手术应用在老年腰椎单节段脊柱结核治疗中的效果相当，但前者的创伤小、并发症少、恢复速度快。张吉亮等人则认为，在后路病椎间手术的基础上加用中药骨痨汤辅助治疗能够明显改善患者临床症状、缩短术后恢复时间。但马琪峰认为前路、后路内固定手术是治疗胸腰段脊柱结核的有效术式，临床应结合患者实际情况选择入路方式。

4.1.3 前后入路联合手术

前后入路联合手术能够充分发挥两种术式的优势，通过前路手术能够彻底清除病灶以及重建椎体高度，再通过后路手术能够提升后凸畸形矫正效果，进行神经脊髓减压，更好地固定移植骨。但是前后入路联合手术需要做两个切口，创伤性较大，出血量多，并对患者手术耐受性提出了一定的要求。另外，前后入路联合手术适用于多节段病变伴腰大肌脓肿、椎体破坏严重、严重后凸畸形等患者中。陈崇阳等人认为，前后联合入路手术治疗脊柱结核的手术时间长、出血量多，但患者术后脊髓神经功能恢复情况优于后路手术。再者，阿巴斯·艾麦提等人认为，前路、后路、前后路联合术式在老年人胸腰椎结核治疗中均可取得较好的效果，但需要根据适应证合理选择术式。

4.1.4 微创术式

近年来微创技术广泛应用在疾病的外科治疗中，脊柱结核的微创手术能够减少创伤及出血量，缩短治疗时间及降低并发症发生率，同时能够有效清除病灶与脓液。但是该术式存在较大的局限性，不适合应用在多节段脊柱结核、伴有后凸畸形或神经功能障碍患者中。目前常用的微创手术包括CT 引导下经皮穿刺介入技术、经皮椎弓根螺钉技术、胸腔镜辅助技术等，因此需要在严格把握脊柱结核的微创手术适应证的同时，结合患者的病情选择合适的治疗方案。

4.2 手术方式

4.2.1 病灶清除

在脊柱结核的手术中病灶清除为基础术式，病灶是否彻底清除会直接影响到手术效果、复发率，因此需要在规范抗结核治疗的基础上彻底清除病灶。

4.2.2 植骨融合

病灶清除后，脊柱结核患者会存在骨缺损问题，故需要通过植骨融合来达到长期维持脊柱稳定性的目的。不同的植骨材料起到的效果存在差异，其中最佳植骨材料为自体骨，临床应根据患者身体情况、意愿、医院条件等因素为其选择理想的植骨材料。

4.2.3 内固定方式

脊柱结核患者在进行植骨融合后需要通过内固定治疗促进节段稳定性增加，主要包括短节段固定、长节段固定、病椎间固定等方式。短节段固定能将正常运动节段保留，手术耗时短，出血量少且价格低廉。长节段固定的稳定性强且骨融合率高，但会牺牲正常运动单元，促使并发症发生率、邻椎病发生率增加，且耗时长，出血量多。病椎间固定的脊柱稳定载荷小于长节段固定，可使内固定相关并发症发生率降低。因此需要根据患者的病变破坏程度选择合适的内固定方式。

5 小结

对脊柱结核患者进行手术治疗前，应充分掌握术前抗结核治疗时间以及手术时机。不同术式各有优劣，临床应在掌握手术适应证及禁忌证的基础上，综合考虑各方面因素，为患者制定个性化的手术治疗方案。