增加“带问题上课”和“医患角色扮演”的教学模式在神经内科临床教学中的运用

林萃才，蔡奕，胡郁刚，周振煌，曾培灿，苏嘉

（潮州市人民医院，广东潮州 521000）

21世纪以来，随着我国经济快速发展和人民生活水平的不断提高，我国人口老龄化的问题日益突出[1]。老龄化人群中神经内科疾病，如急性脑血管疾病、各种头晕疾病、帕金森病等的发病率不断增高，其中脑卒中成为我国居民寿命损失的第一病因[2]，病死率高达33.5%[3]，是冠状动脉疾病的3倍[4]。神经内科疾病已成为慢性病、老年病的重要组成[5]，且发病率呈逐年上升趋势[6]。另外，随着分子生物及基因科学的进步，发病于青壮年的神经内科罕见病（如视神经脊髓炎、多发性硬化、自身免疫性脑炎等）的识别、诊断与治疗方案不断更新，这些罕见病具有高误诊率、复发率和致残率[7-9]，及时识别、诊断和治疗十分必要。因此，神经内科在临床教学中占有重要地位。神经内科具有专科性强和实践性强的特点。神经内科的基本功，如病史采集、体格检查、神经系统定位和定性诊断，鉴别诊断，头颅CT及头颅磁共振阅片等仅通过老师的讲解，学生难以较好地理解及掌握。传统的神经内科临床教学模式主要采取教师讲解示范，学员模仿为主的形式，学生虽然能学到不少知识，但接受知识的方式属于“被动”，面对实际病例时，学生无法灵活应用学到的知识，常出现理论知识记忆不牢固，无法与临床实践有效结合[10]。基于此，本院神经内科于2020年1—12月在国家住院医师规培基地要求的规范教学方式基础上增加“带问题上课”[11]和“医患角色扮演”[12-14]的教学模式，以期提高神经内科临床教学质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1—12月潮州市人民医院实习生、住院规范化培训医师和全科培训医师在神经内科轮转共100名，随机分为观察组和对照组，每组50名。观察组男35名，女15名；平均年龄（26.00±2.13）岁；平均入科考试成绩（76.00±8.56）分。对照组男32名，女18名；平均年龄（26.00±2.68）岁；平均入科考试成绩（74.00±10.06）分。两组性别、年龄及入科成绩比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：年龄20～45岁；身体及心理健康，热爱医疗行业，遵守医院的规则制度；性别不限；均对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：不配合考核成员；不遵守医院规则制度成员。

1.2 带教内容两组各有2名带教老师，带教老师的学位、教龄、临床和教学水平相当。教学方式：每2周各1次教学查房、小讲课和病例讨论。以上3种教学方案按照国家住院医师规培基地要求的规范教学方式进行教学。观察组在以上教学方式的基础上，于授课前发布3～6个问题，让学生自行查阅参考文献，团队协作寻找答案，并要求每个学生授课过程提问环节中必须提问至少1～3个问题，另外增加“医患角色扮演”，扮演患者的学生需主诉症状，尤其是典型症状，扮演医师的学生需完成问诊、体格检查并写出诊断、诊断依据及鉴别诊断，进一步检查及初步治疗方案。

1.3 考核与评价方式

1.3.1 问卷调查两组出科前采用匿名方式填写调查表，调查表内容包括：自学能力的提高评分，自主学习兴趣的提高度评分，团队协作能力的提高程度评分，授课气氛评分，师生互动度评分，解决临床问题能力的提高评分，医学理论知识增长的评分，临床思维能力提高程度的评分，医患沟通能力的提高程度评分及个人成就感的评分，满分100分。

1.3.2 笔试考核两组全部参加考试，考核方式采用笔试，考试内容包括：神经内科基础知识，神经内科常见病、多发病病例分析。病例分析包括病例的诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步需完善的辅助检查、治疗原则等，满分100分，＜60分为不合格，60～＜80分为合格，≥80分为优秀。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组问卷调查结果比较观察组问卷调查评分为（79.14±8.23）分，高于对照组的（64.56±6.58）分，差异有统计学意义（t=10.759，P＜0.05）。

2.2 两组笔试考核成绩比较观察组笔试考核成绩为（86.24±12.86）分，高于对照组的（78.35±13.26）分，差异有统计学意义（t=6.207，P＜0.05）。观察组优秀率明显高于对照组，观察组不及格率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组笔试考核成绩分级比较

3 讨论

随着社会和科学的进步，患者对医疗环境的要求越来越高，越来越多患者逐渐不满足现有的临床医疗教育方式，许多患者认为医疗上的各种行为均应由已取得行医资质的医生进行，甚至要求由质深医生进行。且越来越多的患者不愿配合医学教学过程，致使真实临床环境教学资源不断减少。所以，亟需招到可以帮助解决这些难题的方法，角色扮演教学法可有效解决这些问题。

在医学教育中，角色扮演教学法是由医学生扮演医患双方角色，针对问诊、体格检查、辅助检查、诊断到治疗实战过程中可能出现的各种细节进行演练。角色扮演的优势较多：①角色扮演教学法向医学生提供接触临床场景和病例的机会，扮演过程中使其可以从所担当的角色出发思考、解决临床问题，使其临床思维和处理方法更具体，且贴近真实的临床工作环境，可以使医学生在较短时间内掌握问诊、体格检查、形成临床思维、做出诊断和治疗措施及医患沟通等方面技巧[15-17]。角色扮演教学法可帮助医学生巩固医学理论知识，使理论与实践相结合，强化临床实践技能，锻炼临床思维，培养医患沟通能力。②角色扮演教学法安全性高，具有可重复性，不涉及医学伦理，演练过程中允许犯错误，可从错误中吸取教训，是提高临床技能、锻炼临床思维和积累临床经验的有效方法。③角色扮演教学法可以帮助医学生适应即将面临的临床工作。医学生通过演练，不断巩固医学知识，纠正错误，规范临床操作，增强信心和责任心。医学生在情境扮演中根据自己对疾病症状的理解和个人表演发挥制造出来的人物形象，可帮助自己和同学们更加深刻地理解所学的基础理论知识，做好应对今后工作的心理预期[18]。

本研究通过在医学临床教学活动过程中采用增加“带问题上课”和“医患角色扮演”的临床教学模式，观察组学员出科调查问卷和笔试考核结果均提高，结果显示，观察组对教学模式的评价及笔试成绩结果均明显高于对照组，观察组笔试成绩等级优秀率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因为，教学活动前查找相关文献进行自学，学员教学活动前已进行深入思考，因此，在活动中提问问题较多；在“医患角色扮演”的教学活动中，扮演患者的学员对疾病的症状及体征有较牢固的掌握，才能扮演自如；要求扮演医师的学员充分掌握疾病的诊断依据，才能熟练地问诊、查体和阅读辅助检查；教学活动中学员主动性及参与度高，在讨论中积极发言，在“医患角色扮演”中能自然发挥；教学活动中学员学习兴趣提高，临床知识掌握得更加透彻及牢固，增强个人成就感和自信心；在这种新颖的教学活动中师生关系更融洽，课堂上师生互动较多，临床工作中合作更密切。

本研究结果显示，观察组理论知识和疾病分析过程的临床思路明显优于对照组，由于观察组教学活动前启用教师参与设问，给予学员充分的时间自学，学员通过查阅文献，进一步启发学员医学理论联系临床，从而更好地巩固医学理论知识，达到学以致用的目的。另外学员在自学及查找文献过程中碰到不能理解的问题，能在教学活动中提问出现，与老师共同探讨，部分问题老师还需要课后查阅文献才能给予答复。因此，明显提高了学员的学习自动性、个人成就及信心，并达到师生共同进步的目的，达到“教”与“学”相长的效果。

综上所述，增加“带问题上课”和“医患角色扮演”的教学模式实现了教学活动前学员对临床知识的充分构建，可加强医学理论与临床实践的联系，提高学员的临床思维能力，有助于培养学员的学习的自主性、个人成就感及自信心；在“医患角色扮演”中更进一步巩固临床实践能力，从而在教学活动中取得较好成效，值得临床教学推广和借鉴。