实时低剂量CT定位穿刺经皮肾镜碎石术治疗无积水肾结石的效果

陈思桦　覃智标　王 鑫　张家宙　毕革文　雷 华　顾能钰　宾桂英

实时低剂量CT定位穿刺经皮肾镜碎石术治疗无积水肾结石的效果

陈思桦1覃智标2王 鑫1张家宙2毕革文2雷 华2顾能钰2宾桂英1

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530021）

目的：探讨实时低剂量CT定位穿刺在经皮肾镜治疗无积水肾结石的临床疗效。方法：对2019年3月至2020年6月于广西中医药大学第一附属医院行实时低剂量CT定位穿刺造瘘术，并通过造瘘口行经皮肾镜碎石取石术的25例无积水肾结石患者进行分析。结果：25例患者均行单侧经皮肾镜碎石取石术，均能成功在CT室建立经皮肾通道，穿刺成功率为100%，共建立30个工作通道，其中单通道取石21例，双通道3例，三通道1例，3例患者行二期手术，一期结石清除率为88%（22／25），手术时间50 min～180 min，平均（88.80±26.03）min；术中出血量20 mL～150 mL，平均（70.00±34.40）mL；住院时间6～12天，平均（8.52±1.33）天。1例患者术后出现发热，经抗感染对症处理后体温恢复正常，2例患者在CT室行定位穿刺术后在等待手术的过程中由于活动较为频繁，导致造瘘管脱落，所有患者术后均未出现大出血，肾周脏器损伤等并发症。结论：实时低剂量CT定位穿刺在经皮肾镜治疗无积水肾结石中具有良好的临床疗效，其穿刺成功率以及一期结石清除率均较高，术中出血量少，手术时间短。采用低剂量CT定位，在大大降低患者接受的辐射量的同时能够对无积水肾结石进行准确定位，并且安全、可行。

低剂量CT；定位穿刺；经皮肾镜；无积水；肾结石

引言

肾结石是泌尿外科的常见病和多发病[1]，若长时间不处理可出现尿毒症、严重感染、肾功能损害、肾盂恶性肿瘤等一系列并发症，从而严重危害人类健康[2]，临床上对于肾结石的治疗主要有传统开放性手术、体外冲击波碎石术、软性输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术等[3]，而经皮肾镜碎石取石术由于具有创伤小、恢复快、预后好、并发症少等优势，目前成为微创手术治疗肾结石的首选方法[4]。无积水肾结石是肾结石的一种常见类型，具有肾集合系统无明显扩张，结石位于肾盂、单个或多个肾盏内，或为鹿角形结石，或为铸型结石[5]等特点，在泌尿系疾病中发病率较高，发病原因复杂，一旦出现泌尿系梗阻，将容易继发感染，继而严重危害肾功能，因此必须进行有效的治疗。

近年来，随着CT的各方面性能越来越完善，并且普遍作为辅助检查手段应用于临床诊断工作中。因此CT定位穿刺技术也重新得到重视，为进一步研究低剂量CT定位引导穿刺技术在经皮肾镜碎石取石术治疗无积水肾结石的临床疗效，现对2019年3月至2020年6月来广西中医药大学第一附属医院行实时低剂量CT定位穿刺造瘘术，并通过造瘘口行经皮肾镜碎石取石术的25例无积水肾结石患者进行分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2019年3月至2020年6月广西中医药大学第一附属医院收治的无积水肾结石患者共有25人，其中男性15例，女性10例，年龄30岁～76岁，平均（52.68±12.10）岁，右肾多发结石15例，左肾多发结石10例，结石最长径为1.5 cm～4.5 cm，平均（2.88±0.73）。所有患者术前均行KUB、泌尿系CT以及CTU明确诊断。

1.2 手术方法

1.2.1 CT室行实时低剂量CT定位穿刺

患者取仰卧位，在患者腰部纵行贴上一根金属导丝作为标记，采用参数为120 kV，50 mA的低剂量进行双肾CT平扫并将平扫传输到后台CT工作站，加以三维重建，此时术者在CT工作站根据三维重建图像，在确定目标穿刺肾盏及穿刺路径，测量出穿刺进针部位、深度、角度并以此在患者皮肤上用笔划出标记穿刺点，术野常规消毒，铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，以18 G穿刺针刺入预先确定目标肾盏，而进针的角度及深度按照低剂量CT扫描提示数据进针，拔出穿刺针芯可见淡黄色尿液流出，说明穿刺成功，如穿刺针未见尿液，并不比代表穿刺针不成功，为证实穿刺针是否在目标肾盏，再次行低剂量CT扫描，如穿刺针在预期肾盏或肾孟内，即使无尿液溢出，此时也可放心置入导丝，为减少在CT室操作后将患者由CT室转运至手术室中造瘘管脱落的可能性，使用的导丝是头端弯曲金属导丝且置入5 cm～10 cm，在导丝引导置入14 G中心静脉置管作肾造瘘管，肾造瘘管内保留金属导丝，与皮肤缝合固定，送手术室在全身麻醉下行经皮肾镜碎石取石术。

1.2.2 经皮肾镜碎石取石术

气管插管全身麻醉成功后，患者取俯卧位，腹部垫软枕，常规消毒，铺巾，扩张原肾造瘘管至21F，建立经皮肾通道，置入肾镜使用EMS超声碎石探杆将结石击碎并吸出碎石，患侧留置肾造瘘管并输尿管留置双J管，并将肾造瘘管固定于皮肤。

1.2.3 术后处理及注意事项

术后留置造瘘管4天，并复查X光片，若无明显结石残留，则4天后可拔除肾造瘘管，1个月后可返院拔除双J管，若有较多结石残留，则4天后按原通道继续行二期手术治疗或者择期选择其他的手术方式行二期手术治疗。

2 结果

25例患者均行单侧经皮肾镜碎石取石术，均能成功在CT室建立经皮肾通道，穿刺成功率为100%，共建立30个工作通道，其中单通道取石21例，双通道3例，三通道1例，3例患者行二期手术，一期结石清除率为88%（22／25），手术时间50 min～180 min，平均（88.80±26.03）min；术中出血量20 mL～150 mL，平均（70.00±34.40）mL；住院时间6～12天，平均（8.52±1.33）天。1例患者术后出现发热，经抗感染对症处理后体温恢复正常，2例患者在CT室行定位穿刺术后在等待手术的过程中由于活动较为频繁，导致造瘘管脱落，所有患者术后均未出现大出血，肾周脏器损伤等并发症。下面将以图片形式简单介绍操作流程：图1为某一患者检查确诊无积水肾结石；图2～图6为实时低剂量CT定位穿刺过程；图7为该患者在实时低剂量CT定位穿刺引导下行经皮肾镜碎石术后复查。

图1 术前KUB检查可见左肾结石

图2 运用低剂量CT引导定位平扫，确定左肾中*号为预穿刺点（目标肾盏）

图3（a）CT扫描成像后实时定位穿刺点，测定穿刺点到目标肾盏距离以及标记金属导丝

图3（b）测定穿刺进针角度

图4 在患者穿刺部位做好标记，并记录好穿刺点到目标肾盏的距离以及穿刺进针角度，予相应的消毒、铺巾、麻醉等处理后，再行穿刺术

图5 按照低剂量CT扫描提供的数据进针，穿刺后平扫证实穿刺针已进入目标肾盏（后组中盏）

图6 穿刺成功后需在肾造瘘管中置入金属导丝，防止造瘘管滑脱

图7 行经皮肾镜碎石取石术后复查KUB，未见明确结石残留

3 讨论

对于直径大于2 cm的肾结石，经皮肾镜碎石取石术是其治疗的主流术式[6]，但对于无积水肾结石，经皮肾镜碎石取石术存在一定的难度，集合系统无扩张，肾脏操作空间小[7]，因此对穿刺定位的准确性具有更高的要求，行经皮肾镜碎石取石术最重要的是目标肾盏的选择，选择合理的目标肾盏有利于理想工作通道的建立，康厚彬等[8]认为理想的工作通道应当距离肾脏最短，尽可能到达目标肾盏的数目最多，同时应当避开肾蒂以及肾实质内的大血管。无积水肾结石肾脏皮质较厚，血管分布密集，血供丰富，导致穿刺与扩张过程中难度增大，容易损伤血管出现大出血、肾集合系统穿孔以及撕裂伤等并发症，最终造成手术无法进行。

临床上，经皮肾镜碎石取石术常用的穿刺定位方式有B超、X线定位、B超和X线联合定位[9]。B超定位虽然操作简单、安全，但[10]图像清晰度稍差，穿刺定位时必须建立“人工肾积水”，才能清晰观察肾盂，肾盏的情况，一旦遇到无积水肾结石或无法满意的形成“人工肾积水”的病例时，B超将无法进行精确定位。X线定位[11]图像清晰直观，可实时全程监控扩张过程，能有效减少假道形成。但只能对X线阳性结石显影，而且其透视为二维影像，组织结构相互重叠，不利于术者在术中的准确定位，特别是对于无积水肾结石这类肾脏皮质较厚，操作空间小，容易出现大出血的患者，稍有差错，将造成无法避免的损害，同时X线穿刺定位对医生和患者均有一定程度的放射性损害。X线与B超联合定位虽然可以实现优势互补，但X线和B超定位均不能分清前后肾盏，即使已行逆行造影，由于肾盏前后位置重叠，造成对后组肾盏位置查看困难[12]，从而对穿刺造成一定的难度，而不合理的穿刺往往使得结石取净率下降，如果勉强取石，可造成盏颈撕裂，甚至出现大出血。

本研究为进一步提高经皮肾镜碎石术穿刺定位的准确性，采用CT定位引导穿刺，CT具有三维重建功能，其优点[13]如下：（1）对肾盂肾盏的位置、扩张程度以及邻近脏器情况都能够清晰地呈现出来，并能选择最佳穿刺点；（2）可精准地测量穿刺的角度和深度，提高穿刺成功率，减少周围脏器的损伤；（3）利用其三维重建的优势，能有效避免组织结构相互重叠，并能轻易发现B超和X线都难以发现的“肾后结肠”；（4）无需建立人工肾积水，对结石、肾引流系统以及穿刺针三者进行三维空间定位，提供更为全面、实时的观察，尤其对于无积水肾结石的患者具有更大的优势。

Tan等[14]利用三维重建技术在经皮肾镜治疗复杂性肾结石中发现其首次穿刺成功率为87.5%。本研究中CT定位引导穿刺的成功率为100%，说明CT定位在经皮肾镜碎石取石术中具有很大的优势。CT定位最大的缺点就是对患者具有一定程度的辐射，有学者[15,16]曾将常规剂量CT与低剂量CT对泌尿系结石的诊断作过比较研究，结果表明，低剂量CT虽比常规剂量CT的清晰度稍差，但能满足临床诊断要求，而且二者对泌尿系结石诊断的灵敏度、特异性以及准确率无较大差异，相反，低剂量CT对患者的辐射量则比常规剂量CT大大降低，因此本研究采用低剂量CT定位，让患者接受的辐射量大大减少。陈思桦等[17]研究发现，实时低剂量CT定位引导穿刺技术在经皮肾镜碎石取石术治疗鹿角形结石中，其一期结石清除率为94.29%；手术时间为127.97 min，术中出血量为100.23 mL，与其B超定位的对照组比较，均占一定优势，对比本研究结果的一期结石清除率为88%，较前者稍低，但仍处于较高水平，并且手术时间短和术中出血量少，整个研究中仅有1例患者术后出现发热，经对症处理后病情稳定，进一步表明实时低剂量CT定位在经皮肾镜治疗无积水肾结石中取得良好的临床疗效，并且是安全，可行的。

实时低剂量CT定位穿刺造瘘术需注意以下方面内容：（1）穿刺成功后必须再次进行低剂量CT平扫，确认造瘘管是否固定在位；（2）放置肾造瘘管后须置入金属导丝，防止造瘘管脱落。

低剂量CT定位使用起来有一定的限制，CT仪器设备较大，在手术室操作不方便，只能在CT室进行穿刺定位。此时必须叮嘱患者在CT室穿刺定位成功后，在等待手术过程中尽量卧床休息，减少活动，否则容易造成造瘘管脱落，即使在肾造瘘管中已放置金属导丝，但不排除患者活动较为频繁，或因动作太大而导致金属导丝随着造瘘管一起脱落，本组病例中有2例患者因为行CT定位穿刺术后在等待手术的过程中由于活动较为频繁，导致造瘘管脱落，并重新行穿刺定位术。

4 结束语

综上所述，实时低剂量CT定位穿刺在经皮肾镜治疗无积水肾结石中具有良好的临床疗效，其穿刺成功率以及一期结石清除率均较高，术中出血量少，手术时间短。采用低剂量CT定位，在大大降低患者接受的辐射量的同时能够对无积水肾结石进行准确定位，并且安全，可行，值得应用。但本实验存在不足之处：纳入的样本量较少，未设置对照组，仅仅从文献中进行对比，导致对结石清除率、术中出血量等结果的判断存在一定的误差，其确切效果仍需进行长期大样本的研究和论证。

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Effect of Real-Time Low-Dose CT Localization and Percutaneous Nephrolithotripsy in the Treatment of Non Hydronephrosis Renal Calculi

Objective: To investigate the clinical efficacy of real-time low-dose CT localization puncture in percutaneous nephroscopy for the treatment of non hydronephrosis renal calculi. Methods: From March 2019 to June 2020 in the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine, 25 patients with non hydronephrosis renal calculi underwent real-time low-dose CT location puncture fistula and percutaneous nephrolithotomy through the fistula were analyzed. Results: Unilateral percutaneous nephrolithotripsy was performed in all 25 patients, and percutaneous renal channels were successfully established in the CT room with a puncture success rate of 100%. A total of 30 working channels were established, including 21 cases of single-channel stone extraction, 3 cases of double-channel stone extraction, and 1 case of three-channel stone extraction. 3 patients underwent secondary surgery, and the first-stage stone clearance rate was 88%(22/25). The operation time was 50-180min, with an average of (88.80±26.03) min. Intraoperative blood loss was 20-150ml, with an average of (70.00±34.40) mL. The length of hospital stay was 6-12 days, with an average of (8.52±1.33) days. One patient developed fever after surgery, and the body temperature returned to normal after anti-infection symptomatic treatment; two patients lost fistulas due to their frequent activities while waiting for surgery after location puncture in CT room; all patients did not have massive bleeding, perirenal organ injury and other complications after surgery. Conclusion: Real-time low-dose CT localization puncture has good clinical efficacy in percutaneous nephrolithotripsy for the treatment of hydronephrosis renal calculi, with high puncture success rate and primary stone clearance rate, less intraoperative blood loss and short operation time. Low-dose CT localization can greatly reduce the amount of radiation patients receive while accurate positioning of non hydronephrosis renal calculi, and is safe and feasible.

low-dose CT; location puncture; percutaneous nephroscopy; non hydronephrosis; renal calculus

R692

A

1008-1151(2022)10-0088-04

2022-07-26

广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目（S201680）。

陈思桦（1995－），女，广东广州人，广西中医药大学研究生院在读硕士研究生，研究方向为泌尿系疾病的中西医结合防治。

覃智标（1968－），男，广西百色人，广西中医药大学第一附属医院主任医师，研究方向为泌尿系疾病的中西医结合防治。