从审计视角谈医保基金监管

■吴剑锋

（作者单位：九江市审计局）

医保基金是老百姓的“救命钱”，老百姓看得起病、看得好病是重大的民生问题。党中央和国务院对医疗保障基金使用监管工作高度重视，习近平总书记多次作出重要指示，李克强总理多次作出明确批示，国务院有关领导同志也多次提出工作要求。去年3 月，国务院出台了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，今年又颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》，目的都是为进一步加强医保基金监管。

一、加强医保基金监管的必要性

近年来，医保等相关部门强化医保监管，不断提升医保监管能力和水平，保障各项医保重点工作有序推进。但受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。从这些年审计的结果看，医保基金浪费和被骗取的问题仍然存在，如：过度医疗，小病大治增加开销。有的医院通过不合理的检查、治疗、用药等方式推高医疗费用，既增加患者“负担”又增加医保支出；挂床住院，虚假治疗套取医保基金。部分医疗机构将不符合入院条件的患者收治入院，挂床报销门诊费用，甚至虚构治疗；串换药品，拆分收费，巧立名目变相骗保。个别医疗机构采取串换更高收费的药品项目，或零售药店通过串换药品售卖日用品，甚至直接采取套现方式进行骗保；超限用药，浪费资金又损害健康。为骗取医保基金，有的医院对患者使用非必须用药，并在试用期间频繁切换；诱导就医，医患串通合谋骗保。部分民营医疗机构以体检、回扣、返现等方式诱导参保人员住院，串通患者合谋骗保。

医保领域的违法违规问题多发频发，说明目前医保基金监管还有待进一步加强。本文试图深入分析医保基金监管存在的问题及原因，并提出切实可行的审计建议。

二、医保基金监管存在的问题和原因分析

我们国家的医保制度发展历史较短，医保监管机制还不健全，监管能力还不足。我们应该从机制性层面分析产生问题的原因，找出问题的症结。

从医保制度发展历程看，基金监管落后于医保业务的发展。我国医保时间不长，前期主要是建制度，扩大覆盖面。经过这些年的发展，医保制度基本建立，逐步实现了全民参保，医保基金收支良好，经办机构运行有力，保障了人民群众身体健康，为经济社会发展提供了必要的保障。但是在发展的同时，基金的监管相对弱化。医疗保障行政部门成立前，主要由医疗保险经办机构根据经办协议，对两定医疗机构进行监管，监管手段有限，多使用抽查病历、飞行检查、群众举报等方式进行人工核查，效率较低；对核查出的问题打击力度不够。同时，受制于经办机构稽核人员医疗专业知识有限，监管作用也很难有效发挥，导致医保基金监管跟不上基金发展的步伐。

从构建运行有效的基金监管体系看，部门间职责边界不清。新的医保改革，需要医疗、医保、医药“三医”联动，医保基金运行涉及定点医疗机构、医药生产流通等，在目前的情况下，还需要相关部门相互配合，建立完善多部门协作的基金监管机制。目前，虽然都建立了基金监管部门间协调制度，但仍然存在部门间职责不清的问题。具体到医保基金监管，长期以来没有压实责任主体，多个部门似乎都有责任，似乎又都无责任。如医保部门对定点医疗机构的医保基金额度分配，还不够科学，不够透明；按病种付费等多种支付方式改革还不到位；有的地方医保部门对商业保险公司合作经办的大病保险业务监管不到位，出现亏损要求财政承担一定比例；有的地方政府要求审计部门对离休干部医疗费超支进行审核认定，超出了审计机关的法定职责范围，医保部门规避自身监管责任等等。

从监管手段看，监管效率较低。目前，医保部门常用的检查方法包括：日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查，“双随机一公开”检查等。医保部门近年来开展的检查活动，查处了欺诈骗保的违法行为，取得了一定的效果。但是目前主要还是人工审核，效率较低，带有偶然性，不能充分利用大数据等信息化手段进行待遇审核，存在监管盲区和漏洞。

另外，公立医院、医务人员、民营医院等相关利益方受利益驱动套保骗保的问题还没有好的解决机制。医疗资源分配极度不均衡，城市大医院掌握了优质的医疗资源，而基层医疗卫生机构收治的病人越来越少，就有套取医疗保险基金维持生存的利益驱动；大部分地方财政对公立医院的投入不到位，公立医疗机构采取向银行借款或拖欠供应商货款等途径，开展基本建设和购置设备，财务压力大，也有过度医疗过度检查套取医保基金的冲动；目前的薪酬体系还不能完全反映医务人员的专业贡献，而且有些医院激励机制还鼓励医生做大医疗业务量，导致医务人员存在过度用药、过度治疗、采购高溢价药品、多用医保目录外项目等违规行为；由于市场竞争不充分和打击力度不够，民营医疗机构为追求不正当的高额利润，就会产生诱导免费住院、串换医保项目、编造虚假诊疗服务等方式骗保。

三、几点建议

一是提高政治站位，深化思想认识。充分认识守护好群众的救命钱、保命钱是重大的政治责任，相关部门特别是医疗保障部门要认真履行职责，主动担当作为，充分发挥医保政策调控和医保基金保障作用。

二是完善综合监管机制。按综合监管要求，适应医保管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管机制。进一步明确相关部门监管职能职责，避免职能交叉缺失，建立和完善绩效考核和责任追究机制保障相关部门履职尽责。特别是当前要压实医疗保障部门的职责，作为牵头部门，医保部门要强化监管责任，在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关，对违反协议约定骗取医保基金的行为重拳出击，严厉打击，确保医疗保障基金运行安全。

三是深化制度改革。扩大国家带量集采的药品范围，挤压药品价格虚高水分和利益交换灰色空间，铲除过度用药、大处方等利益驱动造成的骗保套保问题根源，为医疗保障改革“腾空间”。全面推进按病种付费等多种支付方式改革，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，控制医疗费用不合理增长。

四是利用大数据实时智能监管。医保部门要探索利用大数据信息技术，利用医药学知识和医保政策要求，形成规则库，实现对医保基金使用全环节、全流程监控，实现医保由主要事前监管向事中事后监管转变，由人工抽查式审核向系统自动全覆盖审核转变，提高监管质量和效能。医保部门还要建立与公安、住建、民政等单位的外部数据共享机制，利用大数据手段加强医疗保险待遇审核，确保医疗保险资金安全有序运行。