卒中后焦虑抑郁共病中西医研究进展

金蓓，王恩龙

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110000

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110000

卒中是世界最常见的严重神经系统疾病，具有高度致残的特性，降低了患者的生活质量，增加了全球医疗负担。卒中后焦虑抑郁共病（post-stroke anxiety combined with depression， PSCAD）是卒中后常见神经精神损害的一种，患者同时存在焦虑障碍及抑郁障碍。祖国医学并无PSCAD具体病名，目前一般将其归至于“中风”“脏躁”“郁证”范畴。PSCAD对卒中患者预后不利，且增加了死亡和复发的风险[1]。当前，全球卒中发病率因人口老龄化以及疾病年轻化趋势不断增高，据研究，PSCAD在卒中患者中发病率为20%～50%[2-3]。PSCAD减慢了卒中神经功能康复进度，是困扰患者、家属及医护人员三方的共同难题。目前，医学界对卒中后精神障碍逐步重视，但对PSCAD的研究仍不全面。本文就PSCAD的发病相关因素、临床特点及临床治疗现状3个方面进行综述。

PSCAD发病相关因素

1 生理因素

有研究显示，女性、年轻卒中患者更易罹患PSCAD[4]。遗传背景和家族史也被认为是重要潜在易感性因素，若患者本身存在精神病史或家族性精神病史，则PSCAD发病几率相对较高。其中血清素转运蛋白基因、脑源性神经营养因子基因在基因调控层面相关性高[5-6]，能通过调节脑细胞间发生的5-羟色胺信号量以及多巴胺水平，塑造机体的神经性过程，包括情绪、睡眠、认知、攻击等。卒中部位也有一定的相关性，相对来说，优势半球额叶区域受损，精神、语言与随意运动功能受到影响，更易引起神经心理病变。卒中严重程度与卒中后残障程度均与PSCAD发病率呈正相关。

2 社会心理因素

卒中后身体残疾，行动、语言不利引起的精神困扰是重要因素[7]。卒中后若身体活动受限，生活自理能力降低，与人群的沟通、交流存在障碍，社会参与认同感减少，负面情绪易伴随出现，患者心理负担大，长此以往出现精神障碍的可能性增加。另外，患者自身文化水平、经济条件、家庭背景、社会地位等外在因素也与PSCAD发病率有一定的相关性[8]。因此，家庭及社会的积极支持对患者心理情况改善具有显著的正面意义。

PSCAD临床特点

PSCAD可发生于卒中后任一阶段，常见的临床表现有：情绪低落，生理欲望降低，思维迟缓，不愿参与活动，焦虑表现则多为恐惧不安反应，惧怕拥挤环境，害怕跌倒，担忧健康问题，恐惧疾病复发。还有一些非特异性躯体表现如睡眠障碍、肌肉紧张、头痛、厌食等[9]。部分患者可在一个时段内间断出现焦虑障碍及抑郁障碍，部分患者则同时存在焦虑抑郁表现。临床上常采用综合医院焦虑抑郁量表（Hospital anxiety and depression scale， HAD）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety Scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression Scale，HAMD）、焦虑自评量表（Selfrating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）等辅助诊断。需要注意的是，一些卒中后认知障碍的患者也会出现类似表现，需进行鉴别。

PSCAD临床治疗现状

1 药物治疗

西药方面，一线药物为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）（如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰或艾司西酞普兰），Lynn等[10]的随机对照试验结果表明SSRI的使用降低了卒中患者的平均抑郁焦虑评分，且降低了未来患上抑郁症的风险，但增加了消化系统出现问题的风险。2019年美国的一项大型系统评价，建议使用SSRI缓解卒中后情绪症状[11]。

其他还有5 -羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛、度洛西汀），去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（米氮平），三环类抗抑郁药（如黛力新、阿米替林）抗精神病药物（如利培酮、奥氮平），苯二氮卓类（如地西泮、阿普唑仑以及氯硝西泮）以及非苯二氮卓类抗焦虑药（如丁螺环酮、坦度螺酮）等。王国芬[12]予对照组脑卒中常规治疗方案，观察组加予口服黛力新，治疗后观察组HAMA、HAMD评分改善情况均优于对照组（P＜0.05）。赵伟等[13]将64位老年PSCAD患者随机分配，对照组32人予舍曲林，观察组32人予坦度螺酮联合舍曲林进行治疗，结果观察组疗效优于对照组。

西药对症治疗，疗效尚可，应用个体化原则为患者选择药物，可有效缓解PSCAD患者的焦虑抑郁情绪，进而提高患者生活质量。但其存在的副作用也不容忽视，且此类药物起效需规律服用较长时间，一些患者依从性低，无法规律用药，最终疗效欠佳。此外，脑卒中后日常服用抗血栓药，一些研究报道了两者共同使用的不良反应[14]，因此，临床用药过程中也应做好对患者的身体监测与随访工作。

中药方面，因中药简便、疗效好，不良反应少等特点，目前国内对其应用与研究增多。张书瑶等[15]以甘麦大枣汤治疗卒中后情绪障碍，予大麦、当归、黄芪、石斛、党参、川芎、桑寄生、牛膝、甘草、麦冬、大枣，有养心安神、和中缓急之功。两周后与对照组盐酸帕罗西汀组对比观察疗效，观察组SAS、SDS评分均低于对照组，显示中药组有确切疗效。姚宇涵等[16]予归脾汤联合艾司西酞普兰治疗PSCAD，方药组成为党参、黄芪、远志、茯苓、当归、白术、酸枣仁、龙眼肉、木香、石菖蒲、甘草，对照组为艾司西酞普兰组，8周后进行比较，中西医组疗效优于西医组，且副反应发生率低。但中药一般用药种类较多，药物具体作用机制目前仍不明确，值得深入探索研究。

一些中成药也在治疗PSCAD中发挥了重要作用。武耀辉等[17]采用解郁丸联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗卒中后焦虑抑郁患者，有白芍、柴胡、当归、茯苓等成分，疗效优于使用氟哌噻吨美利曲辛片的对照组。易全民等[18]予安脑丸联合奥氮平治疗PSCAD，联合组治疗有效率为97.78%，优于对照组奥氮平有效率84.44%（P＜0.05）。岳亚男等[19]予乌灵胶囊联合盐酸帕罗西丁治疗PSCAD，对照组予盐酸帕罗西汀。治疗2周、4周、6周后与治疗前相比HAMD评分显著降低（P＜0.05），实验组的HAMD评分下降比对照组更明显（P＜0.05）。多项临床试验验证了中药疗效的可靠性，且中药治疗因人而异，辨证论治，对症显效，值得参考和推广。

2 针灸治疗

针灸治疗包括体针、电针、头针、耳穴、艾灸等方式。王艳君等[20]予调督通脑针法，取穴： 百会、神庭、哑门、膻中；双心俞、肝俞、肾俞、太冲、太溪、内关、神门，对照艾司西酞普兰组，对焦虑抑郁情绪起效更快，远期疗效相当。郑杰等[21]予头针治疗患者，取穴：百会、四神聪、印堂、神庭、双侧安眠，睡眠障碍及抑郁焦虑情绪均显著改善。针灸作为非药物疗法，方式多样，操作方便易行，不易引起副反应，且经济实惠，疗效显著，值得大力发展。针灸对医者技术要求较高，今后需进一步探讨其调节作用规律及机制，以及如何在规范化、标准化的前提下个体化、多样化治疗患者。

3 非侵入醒脑刺激

3.1 电疗

3.1.1 经颅直流电刺激（tDCS） 运用不同极性的微弱极化直流电刺激大脑皮质，可引起神经元静息膜电位去极化或超极化改变的原理，达到治疗的目的。Bornheim等[22]的研究发现tDCS在卒中急性期应用不仅加速了功能康复，而且能将结果维持一年时间，降低了患者焦虑抑郁倾向。

3.1.2 经颅微电流刺激疗法 用微量的低强度电流刺激患者大脑，大脑异常的脑电波得以改变，并分泌一系列与焦虑、抑郁等疾病存在密切联系的神经递质和激素，Taoli Lu等[23]予经皮乳突电刺激器（PMES）治疗缺血性卒中后神经精神后遗症患者，对照组予假电流，每日45min，持续6月，结果PMES组中显示出治疗反应和抑郁缓解的患者百分比显著高于假电流组，验证了其作为辅助疗法的实用性。

3.1.3 电痉挛治疗 是将一定量的电流通过脑部，引起中枢神经癫痫样放电产生全身抽搐性发作的治疗方法，适用于难治性、临床症状严重的PSCAD患者。

3.2 磁疗

3.2.1 经颅磁刺激或重复经颅磁刺激（TMS或rTMS）

一种通过改变刺激仪的刺激频率，达到抑制或兴奋大脑局部皮质功能的治疗方法，国内外多项研究证明了其可靠性[24-25]。

3.2.2 磁休克治疗 利用了高强度高频率的脉冲磁场，作用于大脑皮质的目标区域，诱导感应电流使大脑皮质局灶性抽搐发作，干预脑代谢及神经电活动。Chris Baeken[26]的团队通过加速间歇性Theta Burst刺激治疗抑郁的研究为磁刺激影响神经元在海马区的活动提供了佐证。

作为近年来新兴的治疗手段，非侵入醒脑刺激通过物理干预的方式刺激大脑，调控神经，是生物医学与工科领域跨学科合作的成果，前景美好。但我们仍应注意可能存在的风险，如长时间或者重复性刺激导致的副作用及患者受刺激反应的个体差异。此外，更优化的刺激方案（如刺激位置、刺激时长、刺激频率）仍有待进一步的研究。

4 心理干预

心理干预侧重于改变思想、情感、行为和关系模式。包括支持性心理治疗、认知疗法、行为疗法、正念疗法、家庭治疗等。Peter Knapp等[27]的数据挖掘研究肯定了心理干预治疗的重要性。Kootker等[28]将卒中后患者随机分配入增强认知行为治疗组与计算机认知训练组，两者干预均显效但两组效果并无太大差别。Chunmei等[29]采用基于回忆疗法的治疗计划，12月干预后患者的HADS评分显著降低。心理干预疗法避免了造成身体损伤的可能性，合理选用心理干预可以控制病情进展，减轻PSCAD发病率及复发率。

5 运动疗法

运动能促进功能恢复，对病情恢复与心理有积极影响。林维宝等[30]将109例脑出血偏瘫患者作为研究对象，治疗组予常规康复锻炼，1月、3月、6月后SDS评分、SAS评分均低于未行锻炼的对照组，且逐渐降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。祖国传统功法如太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经等，运动时放松机体，平衡呼吸，镇静大脑，植物性神经及中枢神经系统得以放松，减缓或改善不良情绪对大脑的进一步刺激。杜仁仁等[31]予传统功法结合康复治疗，卒中恢复期患者的抑郁、焦虑情绪以及日常生活活动能力均有改善。适当的康复锻炼能够刺激身体机能运转，促进新陈代谢，提高神经系统调节能力，有助患者自信心的重建。

6 综合治疗

从治疗效果看，综合性的治疗方式往往比单一方式疗效更佳。王能[32]予解郁汤联合电针百会、四神聪，针药联合，结果对照组氟西汀组有效率81.40%（35/43）低于观察组95.35%（41/43），且观察组提高了血5-羟色胺和去甲肾上腺素水平，疗效确切。舒孔亮等[33]予积极情绪认知联合音乐放松治疗PSCAD患者，采用贝克焦虑量表和贝克抑郁量表评估患者治疗前后焦虑抑郁情绪变化，结果提示可显著改善脑卒中患者的抑郁焦虑情绪。根据患者的具体病情，合理的、有计划的应用现有治疗手段的最佳组合，可以较大幅度提高PSCAD患者的治愈率及生活质量。

7 其他治疗

得益于科技进步，目前多种治疗手段得到了科学辅助。Guidetti等[34]采用了一种基于信息及通讯技术的称为F@ce的干预措施帮助患者的病情恢复；Lin RC等[35]则将虚拟现实技术与早期康复训练相结合，对患者的抑郁焦虑情绪有良好的改善作用。智能科技与现有的医疗技术相辅相成，为疗效起到了一加一大于二的作用。

康复在PSCAD的治疗上作用同样显著，英国的一项随机试验验证了接受早期支持出院后开始的延长中风康复服务（EXTRAS）的患者焦虑和抑郁程度更低[36]。Chunmei Cheng等[37]予84例患者综合康复训练（CRT）（包括患者和家属教育，认知训练，康复训练和定期检查）加常规治疗，对照组84例患者常规治疗，结果显示CRT有效减轻焦虑和抑郁情绪。

近年新兴的“生物-心理-社会”医学模式对疾病的恢复有很大的借鉴意义。以人为中心而非疾病，注意心理及社会因素的影响，治疗中维护患者自尊心，重视其社会生存状态。Lin FH等[38]的研究表明社会支持与健康教育对患者病情康复意义重大。各种治疗方式的进步，造福患者，也为未来医学道路的发展提供了更多可能性。

结 语

PSCAD易加重卒中患者病情进展，引起卒中复发，危害较大。临床卒中患者，病人、家属及医护人员一般重视其神经功能恢复甚于心理层面，出现PSCAD显性表现时通常病情已较重，恢复困难。虽然目前临床对PSCAD的机制，诊疗手段研究已有了长足进步，但仍缺乏明确的诊断标准。其各种治疗方式均存在优缺点，如西药见效快但副作用大，中药副作用小但长期服用易引起肝肾损伤，针灸长期治疗则有疗效下降的趋势，因此，应重视PSCAD的预防与早期诊断、早期干预。目前一些临床研究规模较小，数据样本量少，仍存在一定的局限性。对PSCAD各方面的研究，需进一步深入思考与扩展。