内部控制在公立医院管理中存在的问题及解决措施

王一兰

一、公立医院内部控制的重要性

内部控制的制定、执行科学与否，直接关系到医院能否实现规划目标。内部控制要求医院将近期目标和长远规划相结合，在单位经济领域中做出符合规划的要求，有利于提升可持续发展能力的策略选择。通过健全有效的内部控制，不断提高运营水平和管理效率。通过内部控制保证信息质量真实可靠，有利于医院管理层做出科学的决策和对运营情况及经济活动进行监控，并且有利于提升医院的诚信度和公信力，为医院发展保驾护航。

二、公立医院内部控制中普遍存在的问题

在公立医院的政治巡视和经济责任审计中，较为突出的问题是内部控制不健全、制度指导性和可操作性不强等。一些医院图省事，请第三方给医院做了一套内部控制手册，就认为内部控制已经完备了，相关科室和部门没有认真学习和严格执行内控制度，监督评价也没有跟上，遇到各项检查依旧暴露出各种问题，内部控制制度并未在医院落地生根。

（一）内控重视程度不够

有的医院认为内控是财务部门的事，检查出的问题就是财务部门把关不严造成的，财务部门成了“万能油”，甚至有些医院政府采购制度都由财务部门制定，这种管理认识上的误区导致内控效果弱化。

（二）内控氛围不浓

缺乏优秀的医院文化，就不能统一管理层和全体员工的思想和意志，医院没有做到很好的宣传和培训，员工对内控的热情度不高，对内控的认同感不够，无法形成卓越的执行力，缺乏良好的医院文化氛围，各种规章制度就不能够有效运转执行。

（三）创新意识不强

当今社会快速发展的状况下，医院制定的内控制度如果不随着经济建设持续发展而变革，就会导致原有的制度不适合医院发展的需要，完善的经济管理体制难以形成。具体表现在：业务层面的内部控制仅仅局限在预算管理、收支管理、采购管理、合同管理、资产管理、建设项目管理等业务控制，伴随着经济社会发展，医疗业务管理情况、科研项目、临床试验项目和教学管理情况、医联体建设情况、互联网诊疗管理情况、信息依托机制建设情况已经走入了大众视野，然而这些板块的内部控制制度在很多医院缺失。

医疗业务管理情况：医疗活动是否符合国家制定的相关规定，医生与病人的交流和检查步骤及方法是否规范；医院药事管理委员会是否发挥作用，针对医院药品在引进、采购、存储、使用等环节需要解决或改进的问题，药事管理委员会是否集体参与，是否建立合理检查、合理用药管控机制，是否对存在问题及时整改等。

科研项目、临床试验项目和教学管理情况：项目从启动规划到执行、收尾结题、评估整个过程，项目立项管理程序是否建立，论证是否充分，技术成果是否采取有效措施保护，科研资料是否归档，资金是否专款专用。

医联体管理情况：分级诊疗、双向转诊服务体系是否建立，管理制度和工作机制是否完善，卫生人员双向流动机制是否健全。

互联网诊疗管理情况：互联网诊疗行为是否规范，诊疗项目是否经有关部门核准，远程医疗服务的作用是否发挥，卫生健康行政部门监管责任是否到位，信息安全管理制度是否建立。

信息依托机制建设情况：内部控制信息系统是否建立，是否将内部控制流程和要求嵌入信息系统，单位中参加内部控制体系建设的相关人员对内部控制的相关工作的知晓度如何，内部控制信息系统是否有效，信息系统的安全保护措施是否行之有效。

因此必须实时引入新的思维，要有新的理念，这样发展改革才符合时代的要求，才可以更好地推动医院发展。

（四）内部控制人力资源缺乏

新时期的内控管理需要高素质人才，医院缺乏具有创新能力且擅长管理经营型的人才，院长懂医疗业务不懂经济管理的现象普遍存在，很多医院尚未配备总会计师，直接影响了经济管理水平的提高和可持续发展，管理与战略未能很好地结合。

（五）内控监督评价流于形式

有些医院内部审计工作仅仅是审核账目，而在内部稽查、评价内部控制制度是否完善和各部门执行内部控制的好坏方面，审计监察部门未能发挥其评价监督作用。监督评价不力，极易导致风险防控能力减弱。

（六）外部监督力度不够

有些医院常年没有聘请第三方中介公司进行审计，医院控制目标是否适当，各部门是否存在内部控制缺陷，控制措施能否得到有效执行不得而知。

（七）部门间协调不畅

医院部门之间权责不明确，各项职能没有延展到位，没有针对不同的情况进行部门之间的相互协调，站在局部角度，各部门协调不够的重点在哪里很难发现，未能解决整体性的问题；制度间缺乏有效衔接，由于单位层面的内部控制和业务层面的内部控制结合得不够紧密，导致内控制度难以具体落实到位。

（八）内部控制信息化建设滞后

医院内部控制信息化建设严重滞后，信息化建设缺乏整体规划，信息化平台的易用性不强，由于内控信息化不能直接给医院带来经济效益，单位领导对内控信息化建设认知度不高，重视度不够，经费投入不足，内控信息化建设缓慢。

三、应采取的措施

（一）建立单位负责人责任制，对医院内部控制建立健全和实施情况负责

单位负责人对医院内部控制建立健全实施负责把关。医院全员要有一个浓厚的学习氛围，对内部控制相关制度和流程进行系统的定期培训。无论从单位层面还是业务层面，全院职工都要树立自觉防范舞弊和预防腐败的意识。业务层面的内部控制，要分解落实到相关的科室和部门，做到全覆盖，严格执行。

1.成立内部控制领导小组。医院领导要高度重视，必须由单位负责人亲自挂帅，成立内部控制领导小组，为了提升内部控制工作效率，医院要不断优化决策层内部控制，在运行体制中充分体现价值。

2.成立内部控制工作小组。业务层面由各相关科室组成，确定牵头部门，内部控制工作小组是内部控制工作执行的关键。只有制定一套切合单位实际的内控制度，并认真严格执行，才能做好内控工作。

（二）不断完善医院内部控制环境，加强文化建设

内部控制设计以医院工作环境为依托，文化建设作为医院控制环境的重要组成部分，应该加强文化素养培训，推动职工向自主型、能力型、创新型转变，培育员工社会责任感。内部控制作为医院管理的重要抓手，表现形式往往是规章制度及其落实，这些规章制度要真正落实到位，必须努力建设优秀的医院文化。

（三）提高内控管理创新意识，完善经济管理制度

经济发展日新月异，必须提升内控管理改革思维，内控管理思维要符合时代的需要，增强内控管理的持续累积经历，推动内控管理发展。改革思维是内控发展的原动力，是内控发展的有力支撑，内控发展的持续健全发展建立在改革思维基础上，改革思维促进了内控发展的有效实施。各家医院在内控建设上要“补短板，强弱势，固基本，促提升”。已经发生经济业务但尚未建立内控制度的要抓紧制定。

医疗业务内部控制：医疗业务工作要程序合法、过程规范、质量一流，以规范医院医疗活动，确保医疗质量，让患者的治疗更具科学性。整顿药品购销中的不良行为，临床药师参与对临床科室诊疗活动的监督检查，协助检查临床医生的用药情况及处方。物价部门、医保部门制订的诊疗项目收费标准，医院要严格执行。开展用药讲座，对专科领域的新知识和国家指南要普及培训。应当建立与医疗业务相关的委员会制度，明确委员会的组织构成和运行机制。

科研、临床试验室及教学业务内部控制：项目管理和绩效考核一体化管理，让绩效考核有依有据。科研物资采购一体化管理，在科研系统中同步物资类型信息，精确统计科研物资信息，厘清采购报销审批流程。以项目为核心进行预算费用控制，通过预算管控、流程控制、定额管控等全方位、精细化费用控制，达到项目资料和成果归集与共享。建立实验室申请机制，实现项目执行中实验室服务，资产有序申请与管理，优化实验室资源，提升服务响应速度及服务质量。

医联体业务内部控制：建立严格的患者转诊制度，建立完善的分级诊疗、双向转诊服务体系。统筹规划医联体内各理事单位的功能定位和职责分工。统一资源配置，建立卫生人员双向流动机制。实现医联体内责任共担、利益共享。提高医疗资源利用效率，保证医联体科学可持续发展，全面提升健康服务水平。

互联网医疗业务内部控制：提高互联网医疗服务效率，保障互联网医疗服务的安全。制定互联网诊疗管理办法，完善远程医疗服务管理规范。加强互联网医疗服务新业态的准入和监管。强化卫生健康行政部门的监管责任，为保证医疗质量和医疗安全提供法治保障。明确互联网医院的法律责任关系，互联网医院合作各方按照合作协议书承担相应的法律责任。建立互联网医疗业务工作流程、业务规范、沟通配合机制。

信息依托机制业务内部控制：建立信息数据质量管理制度，单位内部控制系统融入单位信息系统建设整体规划，单位中参加内部控制体系建设的人员要经过比较全面的培训，对内部控制的相关工作认知度和接受度较强。通过内部控制系统提取式和嵌入式的集成，将内部控制流程和要求融入，内部控制信息系统要加强对单位内部控制制度和控制文档的管理和维护，确保并支持单位内部控制职能部门对单位内部控制的有效性，从而实现内部控制工作的持续完善和优化。

（四）重视内部控制人才，加大对经济管理人才培养力度

医院要改变经济管理中重医疗轻管理的管理思维结构，加大对经济管理人才的重视和培养，提高管理队伍的专业水平。除了建立培养机制外，还要引进高层次的经济管理人才。尽快落实总会计师制度，发挥总会计师在经济管理中的作用。

（五）成立内部控制评价监督小组，实施有效的评价监督

医院要搭建独立于医院运行的内部审计监察，成立内部控制评价监督小组，保证工作中不受其他权力因素的干扰和限制。只有评价和监督到位，才能使内控制度更加完善和具有可操作性。内部控制评价监督小组应定期召开评价会，对阶段性检查发现的问题进行监督评价，使各执行部门认识到自己的不足，以改促建。

（六）加大外部监督力度，增强相关人员责任意识

医院要聘请外部审计事务所对医院经济业务进行审计，加大司法介入和惩治力度，把压力转化为动力，促使医院各部门严格执行内部控制，对存在的问题要及时整改落实，完善内部控制体系，确保内部控制制度有效实施。

（七）加强部门间协调，创建完善新的经济管理科学体制

加强各部门之间的协调是公立医院经济管理的重要工作，医院部门之间针对不同的情况进行协同配合，形成工作合力，推动各项内控制度和业务流程协同联动，实现整体目标效果。

（八）加大投入力度，推进内部控制信息化

对现有的信息系统进行很好地整合，推进信息化建设，加大内部控制信息化经费投入力度，改善内控管理水平低下、运行效率不高的局面。

四、小结

总而言之，随着新时代经济社会发展，内控管理工作要克服缺点和不足，加强对医院内部控制管理中存在的问题及解决措施的探讨，秉承严谨性和预见性等原则，执行过程要提高科学性，制定目标要合理，有助于提升医院发展效率和质量，提高内控管理品质，强化内控管理理论创新和制度创新，提升内控管理的影响力。做好医院内部控制管理的完善对策研究，如单位内部重视程度不够，思想观念陈旧，创新意识不够，适应性不强，人力资源缺乏，监督评价流于形式，各部门协调不畅，信息化落后等等。在此基础上，强化医院内部控制管理措施，不断完善内部控制环境，通过加强培训，提高人员素质和创新意识，实现智能化内部控制，建立风险导向型内部控制。规范内部控制管理，加强廉政风险防控机制建设，形成常态化规范管理，提高风险防范能力，确保医院真正提高管理水平，增强风险防控能力，保证医院协调、持续、高质量发展。