去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液的治疗

张 宁 于国渊 王喜旺 段晓伟 朱 旭

去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）是缓解恶性颅内压增高的有效方法，但术后可能会出现一系列并发症。硬膜下积液是颅脑损伤DC后常见的并发症[1]。而对侧硬膜下积液（opposite subdural effusion，OSDE）相对较少[2]。2014～2019年收治DC后OSDE共6例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料6例中，男5例，女1例；年龄46～62岁，平均52.5 岁。重型颅脑损伤4例，高血压性脑出血2例；DC前发生脑疝5例（3例颅脑损伤、2例高血压性脑出血）。入院后均急诊行DC（或加颅内血肿清除），术后病情均逐渐稳定，术后11～21 d（平均16 d）出现骨窗逐渐膨出、张力逐渐增高，动态复查CT示出现OSDE并呈进展性，其中1例发生对侧瞳孔散大（脑疝）。

1.2 治疗方法 先采取保守治疗（头低位卧床、弹力绷带持续包扎头部、使用扩血管药改善循环等）。4例保守治疗失败，先采取对侧钻孔引流术（继续头部加压包扎），2～7 d后拔管，复查CT，若积液复发，可再次钻孔引流术。如果钻孔引流术失败，超早期行颅骨成形术（DC后1个月左右）。

2 结果

6例，2例单纯保守治疗后积液消失；4例钻孔引流术后积液很快消失，拔管后复发，其中1例行3次钻孔引流术、最终自动出院失访，其余3例多次引流失败，行颅骨成形术后积液消失，术后1个月、6个月及1年随访均未复发。

3 讨论

OSDE多发生于额颞部，量较大时波及顶部及枕部，可加重病情，影响病人预后[3，4]。DC后OSDE形成的机制尚不清楚，可能是多种机制参与的一个复杂过程。

DC后OSDE的治疗方法分为保守治疗和手术治疗。保守治疗方法包括头低位卧床、弹力绷带包扎头部、增加脑灌注、使用扩血管药改善循环及早期高压氧治疗等。文献报道，保守治疗可以解决大部分的OSDE[5～8]。对于积液量较大、中线移位明显（≥1 cm）、骨窗张力明显增高甚至出现瞳孔改变的，需要手术治疗，手术方法包括钻孔引流术、腰大池置管持续引流术、积液腔-腹腔分流术、开颅积液包膜切除术、早期颅骨成形术，或联合多种手术方法等。

钻孔引流术，手术快捷，简单易行，床旁可完成，效果立竿见影，2～3 d即可拔管（最长7 d），有创伤小、风险小、可反复操作及花费低等优点，感染率也较低，常作为缓解症状的首选手术方法，但其缺点是积液极易复发。我们的体会，绝大多数OSDE都会在拔管后复发，不建议作为永久解决问题的手段。

腰大池置管持续引流术，原理是引流并减少整个脑室系统的脑脊液，降低压力使蛛网膜破口形成反向压力差从而消除单向活瓣功能，促进愈合[4]。该方法简单易行，但有引流过度、引流时间长易感染的风险。文献报道显示腰大池需要持续引流2周以上才有效[9，10]。过度引流可引起反常性脑疝。有学者联合应用钻孔引流术和腰大池置管持续引流术治疗颅脑损伤DC后OSDE，取得满意疗效[10]。

积液腔-腹腔分流术，因其可调压分流管价格较高、体内永久埋管等缺点，一般作为其他手段失败后的选择。有学者用该方法成功治愈颅脑损伤DC后OSDE，疗效满意[6，11]。

开颅积液包膜切除术，创伤较大，适用于同侧硬膜下积液，手术效果有待考证，一般不作为常规选择，但有学者报道应用该方法治疗DC后OSDE，取得不错的疗效[11]。

早期颅骨成形术治疗DC后OSDE的效果确切[4，5，7，11～15]。Paredes等[12]认为颅骨成形术可能是解决DC后OSDE的最终方法。这也说明OSDE的原因可能主要是颅内压失衡，只有消除颅内压失衡的病理基础、恢复颅内压稳态，才能解决根本问题。本文3例最终采取了此办法，均治愈。

多种方法联合应用。临床上解决DC后OSDE可能不是通过一种方法，而是多种方法的联合[16～18]。我们的体会，出现OSDE的时间常不足2周，可先采取钻孔引流术并弹力绷带包扎或腰大池引流等措施，为颅骨成形术争取时间。

我们认为采取以下措施对预防或减少DC后OSDE有一定的作用：①DC时，务必完整减张缝合硬膜，可以形成梯度减压；②脑水肿高峰期度过后，尽早弹力绷带加压包扎头部；③避免术后脱水药物的过度使用，包括剂量使用过大和使用时间使用过长；④早期行高压氧治疗，可以减少硬膜下积液形成的机会[17]，其机制可能与改善脑微循环有关。

总之，DC后OSDE临床较少见，其发生机制尚不明确，尚无统一的治疗方案，应个体化选择治疗方法，通常预后良好。