DRGs付费方式改革对公立医院运营管理的影响及对策研究

杨朝容，姚 旭，彭 舟，张若琳，陈 怡

(重庆医药高等专科学校附属第一医院，重庆 400060)

随着我国医药卫生体制改革的不断深化，自2009年印发《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[1]以来，公立医院综合改革全面推进。特别是在信息化、大数据时代背景下，公立医院综合改革更是在取消药品耗材加成、调整医疗服务价格、薪酬制度改革、医联体建设等方面全面推进。作为新医改“四梁”之一的医疗保障体系也正在面临重大改革。2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》[2]出台，医保支付方式改革备受关注。当前，随着我国老龄人口比例逐年增加，生态环境、生活方式变化导致疾病谱变化，加之药品耗材零差率政策落地实施，“分级诊疗”“互联网+医疗”不断推进，原有项目付费为主的医保支付方式越来越不适应当前改革发展要求。因此，我国疾病诊断相关分类(DRG)付费改革应运而生。DRGs付费方式下，医保部门以病例分组为基础进行付费，与患者实际诊疗、护理、床位、手术、检查、治疗费用支出无关。这势必让医院在临床管理、病案管理、成本管理、运营管理、绩效管理、招采管理等方面重新思考定位，改变原有思维模式和行为模式。

1 DRGs付费方式改革举措对公立医院运营的影响

DRGs付费方式改革对公立医院的影响具有系统化、综合性，这对于医院运营来说，既是机遇，同时又伴随挑战[3]。2021年5月发布的《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》明确提出，公立医院要通过质量变革、效率变革、动力变革实现3个转变和3个提高[4]。发展方式要从规模扩张转向提质增效；运行模式要从粗放管理转向精细化管理；资源配置要从物质要素投资转向人才技术要素投资[5]。

1.1促进公立医院优化收入结构 在DRGs支付方式下，医保机构并非完全按照患者在医院治疗过程提供全部医疗服务、药品成本、耗材成本进行支付，而是通过病案首页内的疾病诊断相关组的支付标准与医疗机构进行结算[6]。在该模式下，医院为了控制病组成本，降低病组费用，在确保医疗质量前提下，首要考虑的是降低不必要的药品和耗材，促进公立医院收入结构进一步优化。

1.2促进公立医院主动降低成本 在DRGs付费方式下，医保机构遵循“结余留用，合理超支分担”的原则[7]，按照DRGs支付标准和医院患者病例数与医院进行结算。医保基金超额风险将部分向医院转移，医院经济运营管理压力加大，原多开药品、检查、治疗项目增加收入模式将被破除，医院只有通过加强成本管控，才能达到收支平衡或实现盈利。

1.3倒逼公立医院提升医疗质量 医疗质量管理是医院管理的核心。DRGs 付费是基于“风险调整”的病组定额支付，其可以在保证“医、保、患”三方利益的基础上，让质量和费用找到一个平衡点，同时对医疗质量提出了更高的要求。提高医疗质量，临床路径是重要管理工具。

1.4促使公立医院强化部门联动 公立医院综合改革目的是让医院回归公益性本源、医生回归看病角色、药品回归治病功能[8]。其中，医疗质量和服务水平同步提升，患者费用支付标准降低，在很大程度可以实现患者满意；医院必须密切关注医院整体运营效率的提升和效益的提高，激活内驱动力，各临床、医技、医辅、行政后勤等部门必须更加紧密合作，建立多部门协作机制，以“预算管理、成本控制”为抓手，在保证医疗安全与质量的前提下，提升运营管理效益。

1.5促进公立医院服务绩效考核 传统的医疗质量考核模式不能对病组差异情况、疾病复杂程度、治疗难易程度、住院时间、治疗方案、医疗费用等差异进行科学客观系统分析，达到规范和提升医疗服务质量的目的。借助DRGs系统评价分析，可针对性地推进医疗服务质量考核，从而优化公立医院绩效评价指标的建立和考核机制。

2 DRGs付费方式改革下公立医院运营应对措施

2.1建立DRGs内部运营机制 DRGs支付改革能否顺利实施，首要任务是建立内部运营机制。(1)转变思路，这是改革成功与否的先决条件。要将高质量发展的发展理念贯穿到全院全员。(2)完善组织构架，这是改革成功与否的组织保障。设立DRGs专项管理办公室，由医务部或医保办牵头，负责落实DRGs支付改革的一系列举措。结合临床路径管理，细化DRG病组指标、优化病组管理流程，实现医院管理的“像素”更加精细化。(3)加强DRGs付费方式的相关培训，这是改革成功与否的重要前提。医院成立专班分层分级分类进行系统培训，重点结合病案首页质控关键点、科室优势病组结构及盈亏临界点等。(4)建立信息化平台，这是改革成功与否的基础保证。医院应尽快完善相关信息系统，为实施DRGs提供准确、完整、多维的基础数据[9]，搭建业务流、管理流、信息流三流合一的协同平台。

2.2探索DRGs预算管理模式 结合DRGs病组细化下的临床路径规范，实行DRGs病组预算管理。以DRGs病组作为预算考核单元，根据以往数据作为基础，编制临床工作计划与实际的财务预算。在编制收入预算时，需要考虑不同支付方式的收入结构性占比。以DRGs病组为单位进行预算执行的控制、分析、考核，从质量、成本、住院时间等量化指标进行多维度综合性考核评价[10]。

2.3加强DRGs收入支出管理 在DRGs支付方式改革下，医院传统型按项目收费的医疗收入只有得到补偿后，该收入才能计入医院实际收入。医院不能再采用传统方式的大检查、大治疗、大处方来增收，而要重视提升技术性劳务收入比例，逐步扩大药品和高值医用耗材集中带量采购范围，对未完全实行集中采购的药品耗材，切实加强成本管控，减少不必要支出。

2.4构建DRGs成本核算体系[11]DRGs付费方式改革对公立医院成本核算和管理提出了高标准、高要求。加强成本核算信息化建设，在医疗服务项目成本核算基础上，根据医院实际情况，采用科学的病组成本分析法对DRGs病组进行成本核算，建立基于DRGs的成本核算管理体系，分析病组的实际成本与付费标准之间的差异，重点分析亏损病组的原因，制定相应对策。

2.5提升DRGs信息技术支撑 医院应严格按照国家颁布的DRGs技术标准，实现信息化系统升级改造，完善病案管理信息系统的应用及大数据的信息处理技术；同时引进智能监管服务系统，将医护工作平台、质量管理系统、运营管理系统、DRGs管理系统等打通，实现在临床诊疗中事前提示、事中审核、事后监管审核，最终实现一体化管理[12]。

2.6构建DRGs绩效考核体系 在DRGs支付方式改革下，公立医院要顺应新形势新要求构建新的绩效考核评价体系。(1)改变原有的绩效分配方式，将原有的“多劳多得”转变为“多劳多得”与“优绩优酬”的结合。绩效分配要结合DRGs病组的医疗质量、成本管理等，兼顾医院管理目标和内部公平来不断优化。(2)完善绩效考核指标体系，在原有工作量基础上进行DRGs综合指标考评体系的叠加，将医疗质量、病例组合指数值、例均住院时间、例均费用、收入结构等指标纳入指标评价体系，科学引导临床诊疗行为[13]。(3)将科室和个人绩效奖励与成本控制挂钩，将DRGs病组成本管控情况作为绩效考核的重要内容之一，同时从纵向和横向两个维度对科室、DRGs病组和医生进行比较、分析和考核，促进良性发展，不断提高公立医院竞争能力，实现医院高质量发展。