基于仲景先辨后治框架讲好《金匮要略》*
——以胸痹心痛短气病篇为例

蒋 萃 田 茸 彭杨芷 叶 莹 袁世清 江 泳

(成都中医药大学基础医学院金匮教研室，四川 成都 610075)

以往《金匮要略》教学中虽然是以疾病的症状、病机、证治为序分列条文，教授时强调辨病与辨证相结合，但未搞清楚辨病的实质，以至于难以将二者(病与证)有效结合。辨治时学生在每种病的诸多证型上花费大量精力，侧重于“异治”，临床辨治时思路容易混乱。成都中医药大学江泳教授认为，张仲景强调中医“辨证论治”，当“先辨后治”[1]。诊断明确，再谈治疗。笔者认为，若将“先辨后治”框架应用到每篇具体疾病的学习中，学生定能执简驭繁，以不变应万变，可更精准地进行临床辨治。

1 先辨后治框架

1.1 先辨后治的含义 研读张仲景《伤寒杂病论》，篇名俱为“×××病脉证治”或“×××病脉证并治”，强调“先辨后治”，论治前首先应辨明疾病。所谓“先辨”，不仅是辨明证型，更重要的或者说放在首位的应该是辨明疾病。正如名医徐洄溪所言：“欲治病者，必先识病之名，能识病之名而后求其病之所由生”[2]。所以框架为先明确诊断，再谈具体治疗。

1.2 先辨后治的要点 “先辨”指的是先辨疾病。《金匮要略》的编写体例是“以病为纲”。张仲景在每篇的起始条文会以症状为先描述疾病。意在告诉读者要“抓主症”或是“抓特征症”。一些疾病主症非常典型，能够明确辨病。但一些症状会出现在多种疾病中，所以还应该“鉴别诊断”。张仲景用脉诊、兼症、详细问诊等手段鉴别诊断，明辨疾病。江泳教授认为，诊明疾病之后，还应以客观科学的态度辨清是否为中医优势病种，而症状是疾病内在病机的外在表现，有着相同症状的同一疾病必然存在着内在的相同病机，即“共性病机”[3]。而辨病的核心在于辨清疾病的病机[4]。张仲景在很多篇章都明示了此种病机。落脚到某个具体个体时，还得细辨病机六要素[4]——病因、病位、病性、病势、程度、侧重，找到个性病机。

“后治”指的是精准治疗。首先应选择适宜的治疗方案，如张仲景或以汤、丸、散剂内服，或以中药外治，如“纳药鼻中”外治“头中寒湿”等，或以针灸，如血痹“针引阳气”。当辨清疾病共性病机后，即可随机立法，确立对此种疾病的共同治则。于个体而言，病证结合，即疾病共性病机与个体个性病机结合，这也是每篇均有诸多证型的原因，对个体确立更有针对性的治法，精准处方用药，提高临床疗效。

1.3 先辨后治的意义 先辨疾病可以使学生对疾病有整体把握，对疾病的发生、各个阶段症状、发展趋势以及预后情况了然于胸，而不是一叶障目，以为症状缓解即是疾病的治愈。国医大师郭子光认为，仅用中医病名、仅按中医疗效判定标准已不适应社会需要，“病证结合”才是时代需求[5]。而“病证结合”非传统的中医的病与证结合，而是现代医学的病与中医的证相结合[6]。所以笔者教学时经常教导学生作为现代中医，不仅要掌握中医病名，还要掌握西医病名。即使是西医疾病，也可用中医思维去分析疾病共性病机，得出共同治则，后细辨病机要素，落脚到个体，找到个性病机，共性与个性相结合，则以不变应万变，不管疾病临床表现出来的兼症如何复杂或患者体质多么不同，甚至个性病机与共性病机相矛盾，都能在临床中不乱阵脚，始终坚持对疾病共性病机的把握，结合万变的个性病机，才能为患者制定更精准的、具有中医特色的个性化诊疗方案。

2 先辨后治框架在《金匮要略》教学中的运用 以胸痹心痛短气病篇为例

2.1 先辨分四步

2.1.1 第一步 先辨病 抓主症 本篇中，条文第3条首先告诉读者如何诊断胸痹病，“胸痹之病……胸背痛，短气”。而“心痛”主症就是“心痛”“心悬痛”“心痛彻背”。很多注家都认为，“心”指的是心前区或心窝处[7]。那么这就涉及至少2个系统的疾病，即心血管系统与消化系统。尽管仲景时代可能还不太清楚不典型心绞痛发作会出现胃脘部疼痛，胃炎也可能会出现胸部疼痛[8]，或者说严重的胃痛可能会诱发心绞痛。但将胸痹与心痛这2个病种放在一块，其实是张仲景在告诉后学者，要注意鉴别诊断。因为相同的症状可能会出现在不同的疾病当中。放在当今临床，也提醒了学医者遇到发生在胃脘部的疼痛，要警惕这也许是不典型心绞痛的发作，必须要有救急意识，对于后学者来说是具有警醒意义的。

2.1.2 第二步 别优势 是否为中医优势病种 国医大师郭子光认为，中医学的优势体现在病毒感染性疾病、各类慢性疾病、功能障碍性疾病以及养生保健、却病延年的需要上[6]。因此，可归属到本篇病证的西医疾病当中的冠心病、胃炎、胆囊炎、胰腺炎等，如果是慢性发作时，中医治疗是非常具有优势的。但若是冠心病、胰腺炎、消化道溃疡等急性发作，且病情急重时，最好第一时间采用西医急救措施，以挽救生命为先，再中西结合进行调治。

2.1.3 第三步 辨疾病病机 共性病机 张仲景在原文首条明示“阳微阴弦，即胸痹而痛”“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。这告诉读者，胸痹心痛的共性病机即为“阳微阴弦”，所谓上焦阳虚，中下焦阴寒邪气乘虚上犯，阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛[9]。

2.1.4 第四步 辨个体病机 个性病机如何辨清个性病机，需通过细辨病机六要素来实现。病机六要素指的是疾病的病因、病性、病位、病势、程度、侧重。江泳教授等[4]认为，对疾病病机把握得越细致精确，越能为论治夯实依据。

病因是导致发病的原因，此处有内外两端，内为阳气不足，外为阴寒邪气，可能有寒气、痰饮、寒湿、瘀血等。病位即疾病发生的部位，以上焦为主。病性即疾病的性质，此属寒，虚实夹杂。病势为疾病病变的总方向，即升降出入四端。胸痹心痛是因上焦阳气自身不足，推动乏力，阴寒邪气阴乘阳位，使胸阳更难舒展，而被闭郁。当辨清病势之后，才知需逆病势而治，内结者宜宣散，即能指导临床用药的选择[4]。

程度指病机的轻中重。根据主症的轻重或兼症的多少、病程的长短可对病情的程度加以判断。比如本篇，疾病发生时或表现为“短气不足以息”，或为“胸背痛，短气”，或为“不得卧，心痛彻背”，或为“心痛彻背，背痛彻心”。从文字描述上能明显看出主症轻中重的程度不同。病情程度不同，实则是内在的病机程度不同。

侧重指病机复杂时需辨析孰轻孰重。如原文第5条“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。相同的主症却用了2个看似完全不同的方。一个疏泄逆气，一个补益阳气。其实是告诉读者此病病机本身复杂，既有阳微，又有阴弦，而此二者缺一不可，在第1条当中就已反复论述证明此点。在临床实际中，可能有些患者病机侧重于阴弦，有些则侧重于阳虚，那么个体化的治法就应该有所区别。另有第6条“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。相同主症下又分列2方，但2方均为泻实所设，主要是针对“阴弦”。前面提到阴弦包括寒气、水饮、痰浊等，所以临证明辨阴弦侧重于哪端，明确具体治法，如气滞为主则行气为先，饮停为主则化饮为要。

因此，把握病机六要素，辨得越细，个性病机就能确定得越准确，治疗思路也更精确。

2.2 后治分三步

2.2.1 第一步 确定治疗方案 当确定此病属于中医优势病种，选择适宜的治疗方案也是必要的。是单纯采用中药，还是针药并用，或是中药外治，可根据病机来灵活选择。如遇胸痹心痛急重症时，张仲景在当时的历史条件下能想到使用丸剂或散剂，仓猝之时便于急用，这就体现了急救思想。当然，如现在遇到此类病证，则必须尽快地采取西医急救措施。后期稳定时，则可用中医调治。

2.2.2 第二步 确立治则 共性病机确立之后，随机立法，即可确定治则。胸痹心痛病共性病机为“阳微阴弦”，简单来说，即胸阳被阴寒邪气所痹阻。病性属寒，病势内结，应逆其病势，让胸阳宣展，治则为通阳宣痹。初步确定选择辛温之品来宣通胸阳，故可选用桂枝、薤白、生姜、半夏此类药物。而“通阳宣痹”这个治则贯彻始终。

2.2.3 第三步 根据共性与个性病机落实到个性化诊疗 虽开篇点明病机为“阳微阴弦”，但综观全篇，所用之药，有缓和之杏仁、生姜、桂枝、陈皮、薤白，也有峻猛之乌头、附子，甚至乌、附同用。虽有着一样的共性病机，但落实到个体，或导致“阴弦”的邪气不同，或“阳微”与“阴弦”的侧重不同，或“阳微”“阴弦”的程度不同，其个性化的治法随之略有不同。宗以“病重则药重，病轻则药轻”的原则[4]，选择药物的峻缓亦随之不同。

如第3条胸痹主症“胸背痛，短气”，兼有“喘息咳唾”，意在指明个性病机，此处“阴弦”为“痰饮”所致，故以瓜蒌薤白白酒汤来豁痰下气，通阳宣痹。其后条“胸痹不得卧，心痛彻背”，用语明显表明病情加重，说明痰饮更为壅盛，故在上方基础上增加半夏以及用药次数，加强化痰逐饮之力，达到通阳宣痹的目的。当胸痹心痛急重症发生时，出现“心痛彻背，背痛彻心”，面白肢厥，其个性病机或为阴寒湿邪上乘痹阻胸阳，或为阴寒痼结、寒气攻冲所致。因此，用峻猛之薏苡附子散来散寒除湿止痛或乌头赤石脂丸来温阳散寒救逆，均在体现通阳宣痹的同时，也突出个体的不同。看似完全不同的两方如“枳实薤白桂枝汤”与“人参汤”，所治之证个性病机前者为痰气互结，后者为中阳虚衰，寒凝气滞，最终都形成“留气结在胸”的病机，出现气滞诸症。主症虽大为相同，可细辨兼症，可能前者有胀甚、腹胀、大便不通、脉弦紧等，故以通阳宣痹，泄满降逆。后者有倦怠少力、四肢欠温、脉迟弱无力等，故以温中益气，扶助中阳。人参汤看似一派温补之品，但细品本方，仍有辛温之干姜来宣通阳气，仍蕴“通阳宣痹”之义，而阳气充足之后其通行能力增强，亦能通阳宣痹。

综上所述，掌握仲景“先辨后治”框架，将其引入至每篇具体疾病的学习中，教师与学生都能执简驭繁，辨清疾病，掌握病机，确定治则，即使遇到比书上更多的证型也能游刃有余，以不变应临床中的万变，精准辨治。