甲状腺癌术后患者用药依从性影响因素及干预的研究进展

李云玲，李 意，宫叶琴

(牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江 157011)

甲状腺癌是我国发病率增长较快的恶性肿瘤，手术联合放射性131I(Radioactive Iodide,RAI)治疗及甲状腺激素抑制治疗是目前最标准的甲状腺癌的治疗方案。但术后复发率高、易出现多种并发症，故患者需终身服药以维持甲状腺的功能、预防肿瘤复发，提高生活质量[1]。研究显示[2]，患者的用药依从率超过90%才能达到治疗效果。但是目前患者用药依从性现状不容乐观，仍需不断提高[3]。本文通过对甲状腺癌术后患者用药依从性的现况、影响因素及改善措施等三方面进行综述，提出了甲状腺癌术后患者用药依从性研究的不足之处以及未来的研究方向，以期为临床及社区工作者在提高甲状腺癌术后患者用药依从性方面提供借鉴。

1 用药依从性的现状

用药依从性也称服药依从性，意即患者能否遵医嘱用药，它直接影响患者的治疗效果和术后生活质量。良好的用药依从性不仅能减少甲状腺癌术后患者的肿瘤细胞增殖，还能调控其促甲状腺激素的水平[4]。在国外，大约有1/5～1/3的甲状腺癌术后患者用药依从性不佳[5]，遵医嘱用药者仅占67.8%，而自行停药的患者高达10.9%[6]。Okosieme的研究也表明，提高甲状腺癌术后患者的用药依从性仍是一个亟需解决的难题。与国外相比，国内甲状腺癌术后患者的用药依从性也不容乐观[7]。如颜银斌等的调查结果显示，高达17%～33%的患者存在漏服或忘服药物的情况[8]；陈萍等的研究表明，有高达90.18%的甲状腺癌术后患者的用药依从性处于中等及以下水平[9]；贺海芳等的研究显示，有将近一半的患者存在擅自调整用药方案的不良行为[10]；更有甚者，刘安敏等通过研究发现，尽管采取多元化健康教育指导用药，仍有23%的患者用药依从率低于90%[11]。上述研究均表明，国内外甲状腺癌术后患者的用药依从性不容乐观，医护人员中应注重引导患者严格遵医嘱用药，以期提高治疗效果和改善术后生活质量。

2 用药依从性的影响因素

甲状腺癌术后患者用药依从性的高低是多个因素共同作用的结果。已经研究证实的影响因素有：患者对疾病相关知识的知晓度、经济条件、年龄、文化水平、心理因素、服药时间等，具体分析如下：

2.1 患者个人因素

2.1.1 疾病相关知识的知晓度 用药知识水平与健康水平呈正相关[12]，甲状腺癌术后患者不了解自身疾病的相关知识，囿于其本身固有经验，依据自己意愿随性更改用药量甚至停止用药，进而导致其用药依从性低下。如孙占勇指出[13]，有患者认为术后残留的甲状腺组织与其用药时间成反比，即残存组织愈多用药时间就愈短，甚至可以毋须用药，仅需适当食疗；此外，部分患者认为其所用药物属于副作用较大的激素类药物，长期用药会影响其他脏器功能，故而一旦疾病转归有向好迹象即停止用药；还有些患者缺乏甲状腺癌疾病治疗的相关知识，认为手术即治愈，缺乏对术后用药目的和意义的认识，故其用药信念差，以致用药依从性较低。综上所述，甲状腺癌术后患者对自身疾病、治疗方案和药理知识等相关因素知识匮乏，以致未能充分理解遵医嘱用药与疾病转归之间的促进关系，进而导致其自我效能感低下，用药依从性较低。

2.1.2 经济状况 收入较低的患者在术后治疗阶段就愈须考虑药品的价格与经济压力，愈容易擅自替换为廉价药品或者减少用药甚至停止用药。在与甲状腺癌同为须长期用药的糖尿病的患者用药依从性研究中，车源霞[14]的研究结果显示，患者的用药依从性与其经济状况呈正相关(P<0.05)。甲状腺癌患者术后的内分泌治疗，需根据疾病复发危险度、患者体质以及对药物耐受程度的不同，来即时调整用药量及用药时间[15]。因此，患者在承担长期用药费用的同时，还需承担定期检查甲状腺功能的花费，这些开销加重了患者的经济负担。是故，经济条件较差的患者，经过一段时间的用药，在疾病转归有向好迹象后，为了缓解经济压力或减轻家庭负担而擅自更改用药方案。这样的做法不仅严重影响其治疗效果，并可能诱发多种并发症，反而更加重患者的经济压力。周敏霞等[16]的调查研究能为此提供证据，其调查结果显示有甲状腺癌术后患者由于经济压力无法做到系统性用药。

2.1.3 年龄 孙占勇[13]的研究表明，各年龄段的甲状腺癌术后患者用药依从性差异有统计学意义，大于50岁的患者用药依从性较高，用药依从性较低的患者集中分布于20～50岁年龄段内。但是贺海芳等研究表明，依从性良好患者平均年龄为(39.12±11.68)岁,依从性不良患者平均年龄为(53.98±9.57)岁，年轻患者的用药依从性高。孙占勇认为老年患者更注重自身健康，故用药依从性较高。与其研究结论相同的保琦等[17]认为,较于老年患者，年轻患者由于生活压力较大和身体耐受能力更强导致其用药依从性低。贺海芳等认为年龄较低患者用药依从性更高是因其在受教育程度、了解治疗相关信息的手段以及对术后生活渴望等因素具有优势。从上述研究者的研究思路来看，年龄因素对患者用药依从性的影响是通过患者本身所具有的其他特征而实现的，年龄本身并不是影响用药依从性的直接因素。囿于研究者的研究样本，当研究样本的个体因素存在较大差异时，研究结果就可能完全相反。质言之，年龄本身可能并非影响患者用药依从性的直接因素，其对患者用药依从性的影响还有待进一步的研究进行验证。

2.1.4 文化水平 文化水平与用药依从性的水平呈正相关。文化水平对用药依从性的影响主要表现在以下两个方面：一是文化水平直接影响患者对疾病相关知识的接受程度[18]，这种影响表现在被动接受和主动学习两个维度上，即文化程度越高的患者在治疗过程中更容易接受临床医生和药师对疾病相关知识的讲解，更能主动自主查阅用药相关事宜；二是文化水平与经济状况相关，文化水平高的患者经济条件一般也较好，能够避免因经济因素影响系统用药。总而言之，文化水平并不是患者用药依从性的直接影响因素，而是通过患者的用药知识水平和经济因素传导的、间接的影响因素。

2.1.5 心理因素 患者在长期服药时产生的恐惧、抑郁、孤独等负性情绪容易导致其不遵医嘱用药。有些患者因对激素类药物有偏见而恐惧不良反应，不能严格执行医嘱用药[19]，而甲状腺癌术后患者均需要使用激素类药物；抑郁情绪对患者的康复动力有负面影响[20]，甲状腺癌术后患者一旦丧失康复动力，必然对其用药依从性产生不良影响；老年人普遍存在的孤独感容易在病情未能很好或很快地控制时导致其产生悲观和失望的情绪，进而影响其用药依从性[21]。甲状腺癌术后患者需终身用药，老年患者的孤独情绪是用药依从性不可忽视的影响因素。

2.2 用药时间甲状腺癌术后患者需终身服药，其用药依从性可能随用药时间的延长而降低。有研究表明，在出院后两年内高达92%的甲状腺癌术后患者仍能遵医嘱用药，而在用药时间5～6年内依然保持依从性良好的患者已经低于一半，且随着用药时间的延长依从性还会逐渐降低。其原因在于：术后初期，患者本人及其亲友较为关注疾病治疗，能达到较高的用药依从性；而随着用药时间的延长，患者对带病生存的适应性逐渐增强，患者本人及其亲友容易忽视病情，影响其治疗依从性[8]。从上述研究中不难发现，甲状腺癌术后患者在较长时间用药后，由于其本身对疾病的适应，本人及其亲友容易产生病情已得到控制或痊愈的错误认识而忽视病情和对患者的关怀与照顾。在此之时，如果患者不能及时得到有效的健康宣教，纠正错误认识，就自然陷入用药依从性低的深渊之中了。

3 提高用药依从性的策略

3.1 健康宣教健康宣教能够提高患者对药物治疗目的的认识以及对用药知识的掌握程度，进而提高患者的用药依从性。目前，健康宣教的形式及模式多种多样，均取得了良好的效果，具体分析如下：

3.1.1 宣教形式 健康宣教的形式包括模型示范、发放宣教手册、开展讲座、观看视频资料、机器人宣教以及基于信息平台的健康教育[22-23]，其中基于信息平台的健康教育形式因其沟通的便捷性和时效性而最受欢迎。如基于互联网的患者决策辅助系统，通过帮助患者做出正确的决策来提高其用药依从性[24]；再者如刘安敏等[25]利用QQ和微信群，为患者定期进行疾病知识的宣教，引导其树立积极正确的服药信念，从而到达提高其用药依从性的目的。与其他形式的健康宣教相比，利用基于网络信息平台的智能化决策系统或社交软件来进行健康教育，既方便医务人员及时掌握患者的情况并做出针对性的健康指导，又为患者在用药期间出现的问题提供了便捷的解决渠道。此种宣教形式不仅可以降低患者的再入院率，还能提高其遵医行为和生存质量[26]。随着信息技术的不断发展和人民对优质医疗资源的不断需要，信息化的宣教形式会愈加常态化。利用信息技术进行健康宣教是近几年的研究热点，在临床实践中也得到了越来越广泛的应用[27]。

3.1.2 宣教模式 目前，健康宣教的模式多样，各有利弊。如江爱萍等[28]通过同伴教育的宣教模式,提高患者的社会支持和改善其不良情绪，进而实现提高患者遵医行为的目的。但其风险在于，患者可能会在同伴教育中从同伴处习得错误的诊疗知识。基于知信行理论[29]的健康宣教则是通过提高患者对疾病的认知水平和自我效能感来改善其用药积极性。此外，回馈教学[30]也能有效改善患者的用药依从性，它一方面可以使医护人员及时、准确地评估患者对相关治疗知识的掌握程度，帮助医护人员实施个体化的健康宣教；另一方面它能够增强患者对相关治疗知识的掌握，有利于患者用药依从性的提高。通过临床药师对患者进行药物知识的健康宣教，更有利于患者掌握用药相关知识[31]。总而言之，各种宣教模式基本是通过提高患者对相关治疗知识的认知水平和自我管理能力、提高社会支持以舒缓负性情绪来提高用药依从性。通过宣教模式提高患者用药依从性的研究也基本是建立在这些影响用药依从性因素的基础之上的。

3.2 行为干预

3.2.1 提醒系统 设置提醒系统是提高患者用药依从性的重要手段。通过引导患者将用药行为与日常行为习惯建立联系,能够提高其用药依从性，进而有助于甲状腺素最大程度发挥药效。亦可通过电话随访了解患者出院后的用药情况，给予个性化的健康宣教、用药指导以及行为干预，从而到达提高患者用药依从性的目的[32]。尽管提醒系统在一定程度上可以提高患者的依从性，但随着时间的延长，这种干预效果会大打折扣。因为提醒系统的作用机理是通过给予患者短时正向的刺激，以增强患者遵医嘱用药的意识，进而在相当时间内提高患者的用药依从性。然而，一旦刺激祛除，这种正向的激励效果也会随之消退。

3.2.2 心理干预 有研究表明[33]，对甲状腺癌术后患者进行积极心理干预能够有效提高其用药依从性。该研究实际上是通过两个方面来对患者进行心理干预：一方面通过排除影响患者用药依从性的负性情绪因素，消除负性情绪对患者的影响；另一方面是通过正向激励的方式，诱导患者保持积极乐观的治疗态度。心理干预的出发点是提高患者的治疗依从性，根本途径在于消除负性情绪的消极影响和促进积极治疗态度，最终达到提高用药依从性的目的。

3.3 多学科的综合护理干预甲状腺癌术后患者的用药依从性受多种因素的影响，多学科的综合护理干预通过学科间的沟通、协作，能够为患者提供更全面的护理方案，提高其治疗积极性和生存质量[34]。如彭聪等[35]研究表明，医护一体化的护理模式能够通过医护人员共同完成的健康教育来提高患者对疾病相关知识的掌握，进而提高其用药依从性。国外的一项研究表明[36]，多学科专家团队的护理能显著提高患者的依从行为：甲状腺科的相关专家给予患者疾病及治疗知识的宣教、心理学专家缓解患者的负性情绪、社区专家进行延续性护理，通过全方位的健康指导提高患者治疗疾病的自信心及健康信念，从而改善其依从性。这种多学科的综合护理干预在国内其他疾病的治疗中也有施行，对我国甲状腺癌术后患者的护理具有积极的借鉴意义。

3.4 家庭支持良好的家庭支持能够促使患者积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。家庭支持可以从物质和精神两个层面为患者提供支持：前者通过对家属进行同步教育，实现家属对患者用药的关怀和监督；后者可以通过营造良好的家庭氛围环境舒缓患者的负性情绪[37]。家庭签约式护理干预[38]，通过对家属的健康宣教达到帮助患者合理用药、建立良好生活习惯的家庭支持目的。家庭支持能够促使家庭成员介入患者的治疗生活，使患者得到家属的充分关怀，从多方面对患者的不良用药行为起到修正作用，具有独特的优势。

4 问题及展望

用药依从性是影响患者生存质量的重要因素，纵观甲状腺癌术后用药依从性的干预研究，虽然取得了一定的成果，但仍存在一些问题。其一，年龄作为用药依从性的影响因素虽然已经被证实，但是其本质上是通过不同年龄段患者所具有的某些特征因素传导的、间接的影响因素。然而这些特征会随时代的变化和地域的不同而有所差别。因此，今后的研究重点应是充分研究分析当下某地域内患者所具有的年龄特征，借以指导该地用药依从性的护理工作。其二，心理干预应该紧扣甲状腺癌术后患者的心理特性，这就要求医护人员对患者的心理特性有精确认识。因此，未来的研究重点应当是明确甲状腺癌术后患者的心理特性，提出针对性解决方案。其三，甲状腺癌术后患者的用药方案比较复杂，可在将来加强对临床药师在提高患者用药依从性中所发挥作用的研究。其四，多学科的综合护理干预能够为患者提供更全面的护理方案，今后可在甲状腺癌术后护理领域内加大此方向的研究力度。综上所述，将来应对当下特定地域内甲状腺癌术后患者的年龄特征因素进行充分调查分析、把握该病症患者的心理特性、积极开展药师干预，多学科的综合护理干预以更好地提高患者用药依从性。