2021美国骨科医师学会临床实践指南：保肢和早期截肢解读

李皓桓

2021年7月美国矫形外科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons ，AAOS)在其官网发布了美国骨科医师学会临床实践指南：保肢和早期截肢[1]。该临床实践指南(clinical practice guideline,CPG)是由AAOS、主要肢体创伤与康复协会、矫形创伤协会、军事矫形外科医师协会、美国矫形足踝协会以及肌肉骨骼肿瘤协会的与会专家代表所共同制订，并通过美国整形外科医生协会、危重病医学会和血管外科学会予以发布。此CPG的制订旨在为威胁肢体生存的高能量下肢损伤(high-energy lower extremity trauma，HELET)病人及其家属提供最佳咨询，以利于共同决策和设定现实的期望值，以及制订定基于最佳可用证据的最优治疗方案[2-7]。

本保肢或早期截肢CPG是在严格筛选审阅了3 800多篇摘要和830多篇文献全文之后，制订了11项建议，并得到了36篇严格符合纳入标准的研究文献所支持。每项建议都基于对研究相关主题的系统性审查，其中1项建议被归类为高水平，6项建议被归类为中等水平，4项建议被归类为有限水平。推荐的强度是依据支持证据的质量来分配的。建议的力度还权衡了治疗的质量、数量和利弊、治疗效果、关键成果的数据是否可用等相关指标。

CPG建议分别在时间0(初始外科治疗，T0)和时间1(此后的所有时间点，T1)，医师团队在确定是否进行保肢时，应对病人的整体系统性损伤负担和生理状态认真评估。需遵循“生命”的权重优于“肢体”的原则，如额外抢救肢体会增加死亡风险，则应立即采取损伤控制措施或截肢[8-9]。对于T1及以后的处理，CPG则给出进一步建议：在向病人讨论有关保肢或截肢治疗的预期效果和决策时，应考虑病人、受累肢体和各种组织类型的累积性损伤负担。无论治疗决定或途径如何，CPG强烈建议，对所有持续性HELET病人都应实施心理社会风险因素评估[10-11]。持续性HELET病人应参与多学科康复计划(物理和职业治疗以及行为健康干预)，以便能获得更好的心理状态和功能效果[12]。

该指南还试图解决具体的伤害因素是否是决定保肢或截肢的决定性因素。足底感觉的缺乏和记录在案的大神经(如胫骨)横断并不是决定治疗途径的主要因素[13-14]。特定的损伤机制，如钝性损伤、挤压伤或冲击伤，导致脱套或容积性肌肉丢失，被定义为创伤性或手术性骨骼肌丢失，它会导致功能损害，增加不良结果的风险。但此版CPG建议大规模肌肉损伤也不应被视为T0时截肢的绝对指征。同样，尽管指南建议应尽可能缩减肢体缺血的持续时间，但血管损伤的硬核征象和肢体缺血的持续时间都不应作为截肢的绝对指征[15]。该CPG建议医生不应将病人吸烟/尼古丁状态作为T0时刻的主要决策指标[16]。然而，由于有确凿证据表明，吸烟状况会对肢体功能和心理结果产生不利影响，因此仍然有必要继续进行戒烟干预。

鉴于所谓的保肢评分系统已被证明不是保肢与截肢的可靠指南[17]，也并不能可靠地预测病人的预后[18-19]，本指南建议不要在临床决策和咨询中常规使用这些系统。

一些特定的损伤模式被推荐应尽早讨论截肢[20]。专家工作组认为，在决定进行保肢还是截肢时，应考虑先前存在的基础性共病情况。专家工作组认为，维持或需要下肢截肢的病人应配备适当的假肢，残存缺陷的保肢病人应接受评估和/或配备适当的矫形器具。

一、关于推荐

AAOS/重大肢体创伤和康复联合会所制订的关于保肢或早期截肢的建议摘要包含循证治疗建议列表(www.aaos.org/lsacp)。这些建议采用了循证医学方法，制订过程严格控制偏倚，增强透明度，并促进再现性。建议摘要并非旨在单独列出。医疗护理应以证据为基础，结合医生的专家判断以及病人所处的环境，其价值观、偏好和权利取向而个性化具体实施，医患之间的相互协作和共同决策至关重要。

CPG中强烈的推荐意味着支持证据的质量很高；适度推荐意味着益处超过潜在危害(或者在负面建议的情况下，潜在危害明显超过益处)，但支持证据的质量/适用性弱于强烈推荐；有限的推荐意味着缺乏令人信服的证据，利益和潜在危害之间存在不明确的平衡关系。共识建议意味着专家意见支持指南建议，尽管没有符合指南系统性审查纳入标准的经验证据作为支撑。

二、伤害负担

1.非肢体特异性损伤：T0和T1

(1)在考虑是否建议初次保肢时，医师团队应充分评估损伤的整体负担和病人生理状态。推荐强度：中等。

(2)在缺乏可靠证据的前提下，医生团队在肢体重建与截肢决策中应优先考虑病人的生存率。当实施更多的抢救尝试会增加病人死亡风险时，医师应考虑肢体特定损伤控制措施(即暂时性)或立即截肢。推荐强度：中等。

2.肢体特异性损伤：T1及以外，医师应考虑肢体的累积性损伤负荷(软组织、血管、神经、骨和关节)，咨询病人对治疗结果的预期，并就何时进行保肢或截肢治疗提出建议。推荐强度：中等。

3.社会心理因素：临床医生应筛查所有HELET病人，评估心理社会风险因素(如抑郁、创伤应激障碍、焦虑、自我效能低下和社会支持差)对病人的影响。推荐强度：强烈。

4.康复：临床医生应建议HELET病人参与康复计划(如理疗、职业治疗和行为健康治疗)，以改善心理和肢体功能结果。推荐强度：中等

5.神经损伤：证据表明，足底感觉或观察到的神经离断并不是决定保肢与截肢的因素。推荐强度：有限。

6.大量软组织和肌肉损伤：T1期间，有限的证据表明，这些因素可能导致不良事件风险增加或肢体功能结果降低：(1) 挤压；(2) 钝性损伤；(3) 爆炸伤；(4) 穿透伤；(5) 脱套伤；(6) 体积性肌肉损失/软组织损失。推荐强度：有限。

7.血管损伤/肢体缺血：证据表明，无论是血管损伤的硬核表现还是肢体缺血的持续时间都不是决定保肢或是截肢的绝对指标。然而，由于长时间缺血的损害，再灌注间隔应保持在实际最低限度。下肢缺血的持续时间与不良事件直接相关。推荐强度：有限。

8.吸烟：医生不应该考虑病人吸烟/尼古丁的使用作为T0时刻的关键决策因素。医生应建议对所有HELET病人进行尼古丁教育/戒烟(戒烟)，有适度证据表明，吸烟/尼古丁使用对截肢和保肢的结果都会产生不利影响。推荐力度：中等。

9.下肢损伤评分：医生不应使用肢体特异性评分来选择保肢与截肢，或预测HELET病人的预后。推荐强度：中等。

10.截肢/保肢：需要实施踝关节融合术或足部游离组织移植的损伤模式可能是非急性期截肢的指征，医师应在与病人共同决策时予以讨论。推荐强度：有限。

11.支具/修复学：专家工作组一致认为所有下肢截肢病人都应安装合适的假肢。同样，所有残存缺陷的下肢保肢病人应评估和/或安装适当的矫形器。假肢或矫形器的佩戴将是终身的，需要定期重新评估、调整和/或更换。推荐强度：共识一致。

12.大量肌肉损伤：T0时期，在缺乏可靠证据的情况下，该工作组一致认为，在决定保肢还是截肢时，需要广泛清创的大规模肌肉损伤并不是一个绝对因素。推荐强度：共识一致。

13.并存疾病：在缺乏可靠证据的情况下，工作组一致认为，决定保肢或截肢时，应考虑到先前存在的并存疾病情况。推荐强度：共识一致。

本指南的发布为医师对HELET病人保肢/截肢的治疗做出了有益的临床指导，但特别需要指出的是，本指南中的建议并不是针对个体病人唯一正确的处置方案，医师团队还应依靠自己的临床判断、经验、可用资源以及病人和病人家属的愿望综合做出合理抉择。这些建议将成为与受HELET影响的病人及其家属进行临床和决策共享的有用模板，并且未来的研究工作中继续得到进一步修订、完善、改进和扩展。