从《温病条辨》探析吴鞠通儿科用药特点

褚会敏， 袭雷鸣， 潘月丽， 刁娟娟

《温病条辨》为清代医家吴鞠通所著的温病学著作，书中不仅完善了温病致病途径和治疗原则，同时对儿科的认识也影响深远。在卷六“解儿难”部分，吴鞠通考之《内经》，结合前贤，批判性学习，提出小儿“稚阴稚阳”的生理特点和“易感易传”的病理特性，在此基础上创造性提出儿科用药观点。

1 谨慎选药

小儿难治，名之曰“哑科”，《温病条辨·解儿难》中提出“因其疾痛烦苦，不能自达，且脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触[1]。”小儿脏腑娇嫩，形气未充，易于受病，发病时变化迅速、易寒易热、易虚易实[2]，且小儿不能准确表达疾病痛苦所在，进一步增加了小儿诊治的困难，因此，吴鞠通强调小儿治疗要及时、准确和审慎。谨慎选择药物，“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤”，小儿脏腑功能尚不完善，精气未充，不可过于补涩，以免伤及脾胃，运化不及；也不可妄用重下，以防重伤不足之精气。“稍不对症，则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远”，小儿机体柔弱，对药物反应灵敏，应用药物时应中病即止；小儿疾病发展过程中变化多端，用药稍有不当，极易损伤脏腑功能，可转为变证或危重症。谨慎选药，是吴鞠通对儿科用药提出的基本要求和原则，在此基础上，分析小儿病情，具体用药论治。

尊古而不泥古，据病情以权衡，是吴鞠通慎重选择药物的一大体现。如吴鞠通提出“泻白散不可妄用”，他认为钱氏泻白散主治热病后与小儿痘后，外感已尽真气不得归元，肺气上逆，咳喘气急，身虚弱者，效果最佳；而对于有外感症状者，则不可用之。桑根性下降，下达而坚结，从肺向下入肝肾，若表证用之，则易引邪入里，变生他证。地骨入下最深，禀少阴水阴之气，有外感表证用之亦会引邪入里。外感误用桑白皮、地骨皮，如同中满者误用甘草益气和中、实证用人参大补元气，反致疾病缠绵难解。吴氏通过对钱氏泻白散分析警惕我们要明辨药物偏性，善于变通，根据病情遣方论药。

2 慎用苦寒

《温病条辨·解儿难》强调“夫苦寒药，儿科之大禁。”苦能泄、能燥，具有清泄火热、燥湿的作用；寒多具有清热、泻火的作用。苦味入心，化为燥火，易劫灼津液；寒凉之品，攻伐力强，易伤脾胃之气。脾胃乃生化之源，然而小儿其物质基础和脏腑功能均是幼稚的、不稳定的。吴鞠通指出小儿非盛阳，阴既未足，阳气未盛，若以苦寒药物妄以攻伐，苦寒直折，虽可暂折邪气，但易郁而不发，病邪难解。且苦寒易伐脾胃，最伤小儿生生之气，不利于小儿生长发育，甚至出现惊厥而死等危重症状。苦寒泄火、燥湿力强，小儿纯阳之体感邪后易化火，吴鞠通认为“万物见火而化”，火在味为苦，若以苦寒之品可能愈化愈燥；人“体属湿土，湿淫固为人害，人无湿则死”，小儿脏腑成而未全，全而未壮，津液相对不足，若过用苦寒药则会更加伤及小儿不足之津液，反生他患。

基于小儿幼嫩之质，吴鞠通反对儿科用药滥用苦寒攻伐。虽在《温病条辨》中前言温热，主要是大人，但吴鞠通也强调加以甘寒之品育阴。小儿有壮火、少火之分，吴鞠通有言:“小儿之火,惟壮火可减;若少火,则所赖以生者,何可恣用苦寒以清之哉!”苦寒之品虽有清热泻火之功，但壮火之药也能损伤元气，有一份少火便有一份生机，小儿稚阴稚阳之体，要以顾护少火之气为本，辨证论治。

3 多甘少酸

“存阴退热，莫过六味之酸甘化阴也”，吴鞠通提倡小儿疾病宜酸甘化阴。小儿脏腑娇嫩，卫外功能较弱，易被六淫邪气所伤；纯阳之体，感邪之后易于热化，热邪内迫易伤阴，因此吴鞠通提出“存阴退热为第一妙法”。吴鞠通认为小儿为木德，当属春令，位居东方，在味为酸甘。酸入肝，能收、能涩，有敛阴生津的作用；甘入脾，能补、能和、能缓，有滋阴养胃、缓急止痛的作用。肝属木，旺于春，主升发和疏泄一身之气；脾主四时，为气血生化之源。正如叶天士所言“酸能敛阴生津，甘药可令津回，酸甘可化阴生液[3]。”酸甘相伍，肝脾同调，一敛一补，使气血生化有源，疏泄调节正常，阴津得以固摄，上浮之阳得以降敛，故可存阴退热。

《素问·平人气象论》曰：“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死[4]。”小儿属春令，春天的脉象应当是有胃气而略有弦象。脾胃之气在味为甘，肝在味为酸，多甘少酸，脾胃之气充盈则脉有濡养之源，肝之弦脉柔和为春之主令，乃常人之平和脉象。《素问·藏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之[4]。”肝为厥阴风木之脏，内寄相火，其性急，小儿“肝常有余”，易化火生风，若酸味过多不利于肝气的升发和疏泄，易患肝病，因此强调少酸；甘味药物能缓肝之急，又能补益脾胃[5]，小儿“脾常不足”，脾胃功能发育未瑧完善，若胃气失于濡养，易患坏病，正如吴氏所言“木离土则死”。《素问·玉机真脏论》有“脾为孤脏，中央土以灌四傍”之说[4]，脾属土，土为万物之本，甘味濡养脾气，因此脾能运化水谷精微，化为诸脏之精，濡养脏腑器官，因此强调多甘，发挥脾的中土作用。

4 巧用辛温

辛温之药多为芳香燥烈之品，发汗力强。吴鞠通强调仲景先师明确提出辛温发汗之禁忌，需结合患者体质和疾病特点。小儿阴津常不足，阳盛乃相对有余，误用辛温发汗法耗津动液，可能导致阴愈伤而热愈盛，或太过燥烈，更伤阳气；小儿“脾常不足”，气血生化不及，误用辛温发汗损伤阴津，可能更加津亏血少；对于里热实证，若妄用辛温药，致使热邪充斥表里内外，愈加化火伤阴。因此吴鞠通强调小儿不可妄投大量辛温燥烈之品，以防伤阳耗阴，病邪难祛。

吴鞠通强调辨证治疗，对于表证邪郁不散，巧用辛温之药导邪外出，使营卫气血调和[6]。小儿伤于寒邪，可用辛温药发汗解表。然而小儿单纯风寒、风热较为少见，多为寒热夹杂，由于小儿纯阳之体，寒易化热，多用辛凉之剂，配伍辛温之品以微发其汗祛邪外出，如银翘散中配伍的荆芥穗、淡豆豉，二药虽属辛温，温而不燥，配入辛凉解表方中，取其解表散邪之意，随其性而宣泄,就其近而引导使之出于表，去性存用，以助疏散表邪，治疗温病初起[7-8]。小儿易感暑温邪气，暑易随汗而解，吴氏常用新加香薷饮，以辛温之香薷、厚朴祛暑解表、散寒化湿，治疗暑令感寒夹湿证。

5 善用辛凉

《格致余论·慈幼论》中有言：“小儿十六岁以前，禀纯阳气，为热多也[9]。”小儿体禀纯阳，六气为病，易从热化火，以热性病证较多[10]。吴鞠通有言：“其有阳气有余，阴津不足，又为温热升发之气所铄……必用辛凉以止其自处之汗。”小儿阳常有余，乃生机蓬勃、发育旺盛，阴常不足，乃精血、津液相对不足，若受温热之邪，吴鞠通乃是多用辛凉药物解其表邪，辛能宣郁，凉可清热，郁热透散，气机通畅，营卫调和，外邪随汗而解[11]。

吴鞠通在“痘证禁表药”中写到，小儿痘证由温热之邪而发，内发由肝肾，表由血络，为气血之病，忌妄投辛温解表，温药助热，火不外鼓，易伤表之血络，表虚则易皮肤瘙痒、溃烂，邪不外解则易致内陷，成为难解之闷证。因此吴氏指出小儿痘证初起，治疗当辛凉透表、清热解毒为主，常用辛凉平剂银翘散[12]，方中重用金银花、连翘芳香清解、辛凉解毒使痘易发，荆芥穗、淡豆豉增强辛散透表之力，薄荷、牛蒡子味辛性凉，疏散风热使痘易出，可以看出吴氏善用辛凉、巧配辛温，以辛凉为主，疏清兼顾。另有小儿疹证，疹毒时邪从口鼻而入，与气血相搏，热蕴于肺胃，疹透于肌肤，治疗应以解表清热为主，若妄用麻黄类辛温之药，易耗伤气阴，肺阴不足则易致咳喘气急，胃阴不足则易致呕吐呃逆、皮肤干燥。吴鞠通常用银翘散加苦梗、旋覆花，银翘散解肌透疹，桔梗上提肺胃之阴，旋覆花下降肺胃之气，治以辛凉为主，养阴透邪以治其本。若为热甚者，常用辛凉重剂白虎汤清热生津。

6 重视脾胃

脾胃为后天之本，气血生化之源，小儿处于生长发育阶段，依赖脾胃化生精微以充养，疾病恢复也有赖于脾胃的运化和中枢调节作用。但小儿脾常不足，脾胃之体成而未全、全而未壮。且小儿不知自节，父母常过度喂养和保暖，调护失宜，影响脾胃功能，易生脾胃之病。因此，吴氏在儿科用药中注重调护脾胃。

以“疳疾”为例，吴鞠通认为干、湿为主要病机，因小儿脏腑娇嫩、喂养不当，脾气虚弱而运化无力，肌肉失于濡养，导致肢体日瘦，吴鞠通提出“治疳九法”，以脾胃为中心，疏补中焦，运脾养胃。第五妙法为食后击鼓，以鼓动脾阳，脾运则健。第七妙法为调其饮食，并提出两则药膳方调护脾胃，一为精牛肉加少许全蝎末做肉团蒸食，全蝎善于走窜疏通经络，牛肉甘温善于补脾和运化，牛肉得全蝎愈加健运，全蝎得牛肉剽悍峻烈之性缓和，一通一补，相互为用；二为金鸡散，即将不经水洗的鸡内金研末加入小儿的食物中，鸡内金为鸡之脾，以形补形，能杀虫磨积以复脾之本性。另外，慎用苦寒，以防伤及脾胃之气，酸甘化阴多甘少酸，肝脾同调，均可体现吴鞠通在小儿用药中重视调护脾胃。

7 辅以食疗

《内经》有云：“五谷为养，五畜为宜，五果为助，五菜为充。”药食同源，食疗正是通过适当饮食调理发挥药膳保健作用，使机体正气充盈，达到治疗疾病的目的。小儿娇嫩，不耐疾苦，喂药相对困难，用药要求尽量精简，配合饮食疗法相得益彰。

吴鞠通认为小儿疾病多因饮食不当，注重调理饮食，多食甘淡的药物、食物以养胃气。根据小儿的脏腑特点，结合病证施用不同的药膳配方，如用精牛肉加全蝎蒸食或将鸡内金粉加入食物中，健运脾胃，补脾气之不足，治疗小儿疳证。小儿肺常不足，用梨汁、荸荠汁、藕汁等炖温频服，补脾益肺、养阴止咳，治疗小儿暑证。亦有加入丝瓜仁清热解毒治疗小儿呛咳。可见，借食物、药物的偏性纠脏腑阴阳之偏，运用食疗以调护是吴鞠通治疗小儿疾病的重要辅助手段。

综上所述，《温病条辨·解儿难》对小儿的生理、病理、治疗用药、调护有着独特而深刻的见解，尤其用药有着鲜明的特点，对儿科临床用药有着重要的参考意义。吴鞠通也对儿科医生提出了较高的要求，不仅要有扎实的基本功，精通各科及方药基础，还要性情平和，博采众长。“医者性情中正和平，然后可以用药，自不犯偏于寒热温凉一家之固执”，药物各有偏胜，作为医生不可拘于一家之言，结合临床辨别用药，博学谦逊，方能担起儿科重任。