长安医学关中李氏骨伤学术流派“辨位施法、针刀整体治疗”膝骨关节炎的临床研究 *

余红超

(1.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000;2.靖边县中医医院，陕西 榆林 718500)

长安医学关中李氏骨伤学术流派是陕西省中医学术流派建设项目之一，由陕西省中医药管理局于2018年立项，我院建立。李堪印教授作为流派奠基人，在其发展过程中工作室一直致力于整理名老中医学术思想资料，完善优势病种诊治方案，定期开展省级中医药继续教育项目并推广应用，举办国家级中医药继续教育项目培训班等活动等。

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA) 是以退行性病理改变为基础的疾病，多发于中老年群体[1]。其主要临床症状为膝部肿胀、疼痛、僵硬、活动受限，重者关节畸形，进而导致走路、起立和上下楼梯困难，严重的影响患者生活。过去，人们不重视该病，进而逐步恶化造成残疾[2-4]。随着人民生活水平的提高，大家对膝关节炎的重视程度增强，怎样有效治疗膝关节炎已经成为研究热点[5]。目前，对该病多采取综合治疗，大部分患者有效，但疗效不持久，过一段又复发了。而长安医学关中李氏骨伤学术流派通过治疗膝骨关节炎的多年临床经验，博采众说为一体，以指导临床诊治为宗旨，突出膝骨关节炎治疗以“辨位施法、针刀整体治疗”为核心的方案，大大提高了膝骨关节炎的临床疗效，减少了治疗周期，降低了复发率，现将我院门诊和住院自2018年12月—2020年12月160例膝骨关节炎患者应用该方案治疗，取得临床较满意效果，现报告如下：

1 资料和方法

1.1一般资料 160例膝骨关节炎患者均来自陕西中医药大学院附属医院骨科门诊和住院部病人，按随机数字法分为两组：治疗组80 例，女性占50例，男性占30例；年龄50～78岁，平均(53.5±1.5)岁，病程(5.35±2.14)年；对照组80 例，女性占34例，男性占26例；年龄50～75岁，平均(54.5±1.0) 岁；病程(5.47±2.25)年；两组均无脱落病例。患肢均为单侧KOA 病例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断依据 参照中华中医药学会骨伤科分会膝痹病(膝骨关节炎)临床诊疗指南制定工作组制定的《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病(膝骨关节炎)》[6]拟定诊断标准：①近1个月内绝大多数时间有膝关节疼痛；②X 线片示骨赘形成；③关节液检查符合骨关节炎；④年龄大于 40 岁；⑤活动时有骨摩擦音(感)；⑥晨僵时间小于30 min。凡符合第 1+2条或 1+5+6条加任意另外一条者即可诊断。

1.2.2中医诊断依据[7]参照中国中医药研究促进会骨伤科分会·膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)。

1.2.2.1辨证分型 ①气滞血瘀证：主症：关节疼痛如刺或胀痛，休息仍疼痛，关节屈伸不利；次症 面色晦暗；舌质与脉象 舌质紫暗，或有瘀斑； 脉沉涩。②湿热痹阻证：主症：关节红肿热痛，触之灼热，关节屈伸不利；次症：发热，口渴不欲饮，烦闷不安；舌质与脉象：舌质红，苔黄腻；脉濡数或滑数。③寒湿痹阻证：主症：关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减，关节屈伸不利；次症：腰身重痛；舌质与脉象：舌质淡，苔白腻；脉濡缓。④肝肾亏虚证：主症：关节隐隐作痛；次症：腰膝无力，酸软不适，遇劳更甚；舌质与脉象：舌质红，少苔；脉沉细无力。⑤气血虚弱证：主症：关节酸痛不适；次症：倦怠乏力，不耐久行，头晕目眩，心悸气短，面色少华；舌质与脉象：舌淡，苔薄白；脉细弱。

1.2.2.2临床分期 ①发作期：膝关节重度疼痛[视觉模拟量表 (visualanalogue scale，VAS)]评分>7 分，或疼痛呈持续性，疼痛重者难以入眠；膝关节肿胀，功能障碍，跛行甚至不能行走；②缓解期：膝关节中度疼痛(VAS 评分 4～7分)，劳累或天气变化时疼痛加重，伴酸胀、乏力，膝关节活动受限；③康复期：关节轻度疼痛或不适(VAS 评分<4 分)，腰膝酸软，倦怠乏力，甚或肌萎无力，不耐久行。

1.3纳入标准 ①符合膝骨关节炎的中、西医临床诊断标准者；②年龄50岁～80岁；③近1个月内没有应用其他方法治疗者；④能积极主动完成本次临床试验，符合知情同意要求者。

1.4排除标准 ①存在其他并发症影响到关节；②存在感染或凝血功能障碍；③精神异常；④入组治疗前2周内使用关节炎相关药物治疗。

1.5治疗方法

1.5.1治疗组 采用“辨位施法、针刀整体治疗”配合常规中药热敷、理疗等基础治疗。

具体治疗过程：对于膝关节有疼痛、晨僵、肌肉粘连、功能受限、挛缩屈曲畸形明显的发作期、缓解期 KOA 患者，采取针刀治疗可缓解膝关节疼痛、改善关节功能[8-10]。本流派应用“辨位施法、针刀整体治疗”常用治疗点选取膝前区为髌下脂肪垫处(髌尖下缘)，内外膝眼处，内侧副韧带中点(膝内侧间隙处)处，鹅足囊滑囊处；膝后区为股骨内、外侧髁处，胫骨内侧髁稍下方处，胫骨外侧髁定处。对于发作期病人疼痛较严重，一般采用膝前区和膝后区结合治疗。对于缓解期病人疼痛不太严重，一般采用膝前区治疗。

针刀整体治疗过程：①定点：膝前区常用治疗点同上。膝后区：常用治疗点同上。②针刀操作：膝前区患者取仰卧位，患肢膝关节屈曲 60°～70°，一助手扶患肢踝关节。膝后区患者取俯卧位，膝关节略微屈曲。治疗区常规皮肤消毒，然后铺无菌洞巾，采取“退出式”局部麻醉，每个治疗点均注入 0.5%～0.75%盐酸利多卡因注射液量约1 mL，治疗选用 Ⅰ型4号直形0.8 mm针刀。进针时刀口线方向与下肢纵轴方向一致，针刀体垂直于定点皮肤位置，采用四步进针刀法进刀，然后在相应治疗点上进行提插切割、纵疏横拨、通透剥离等刀法，松解范围一般在0.5 cm范围内[11]。操作完成后，用压迫法止血1～2 min，并用创可贴覆盖针孔。1次/周，连续治疗2次为一疗程。针刀治疗后隔一天给予常规理疗、中药热敷等基础治疗。

1.5.2对照组 给予常规理疗、中药热敷等基础治疗。理疗应用全日康J48A型电脑中频(透热)治疗仪(北京金豪商贸有限公司)，一日一次，一次20 min，7天为1疗程，连续理疗2个疗程。中药热敷采用我院热敷散给予热敷，热敷散方药组成：刘寄奴、独活、秦艽、续断、川乌、草乌、大黄、花椒、附子、干姜、红花，伸筋草、艾叶、当归、桑寄生、牛膝等组成。每付药加陈醋半斤，搅拌均匀，装入棉布袋，另一付同样，然后两付药同时放入锅内蒸，水开后小火蒸20～30 min，然后取出一包用薄毛巾包着，热敷于患膝周围，交替热敷，每次热敷1小时，早晚各1次，两付药用2～3 d，7天为1疗程，连续热敷2疗程。操作时应严格掌握中药热度要适宜，避免烫伤，在治疗期间患肢注意适当休息、保暖。

1.6疗效评价标准

1.6.1疗效标准 痊愈：临床的症状、体征完全消失，膝关节功能恢复正常；显效：膝关节的疼痛、痉挛、肿胀等症状基本消失，膝关节功能显著改善；有效：主动活动膝关节时髌骨下摩擦感和疼痛感减弱，关节肿胀感和挤压痛减轻，肌肉痉挛减少，膝关节功能改善；无效：不符合以上标准[12]。

1.6.2观察指标 ①对比两组治疗前后的疼痛程度，采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛的程度，分值范围0～10分，分数越高的表示患者疼痛程度越高；②对比两组的治疗前后膝骨关节炎指数(WOMAC)评分，该评分包含有疼痛、僵硬和功能障碍3个维度，共24个项目，其中疼痛5项(评分为0～20分)，僵硬2项(评为0～8分)，功能障碍17项(评分为0～68分)，分数越高的则患者病情越严重[13]。

2 结果

2.1两组临床疗效对比 见表1。

表1 两组临床疗效对比(n)

2.2两组VAS评分 见表2。VAS评分两组治疗后均明显改善(P<0.05)，治疗组改善更明显(P<0.05)。

表2 两组VAS评分

2.3两组WOMAC评分 见表3。

表3 两组WOMAC 评分

3 讨论

膝骨关节炎是中老年人常见的一种疾病，它是由退行性病变所引起的，常发于体重超标者、重体力劳动者[14]。临床主要症状为膝关节肿痛、积液、弹响等，一旦治疗延误可发展为残疾、畸形[15]。据有关资料显示，我国55岁以上的人群中骨关节炎的发病率为 44%～70%[16]，尤其以膝关节炎最为高发，虽然我国相对于世界处于相对较低的水平，但是由于人口基数较大，仍然会威胁国民健康。尤其是随着老龄化人口的加剧，其影响将越来越大[17]。目前对该病的治疗大都是采取综合治疗，大部分患者有效，但疗效不持久，过一段又复发了。因此选择合适的方法对膝骨关节炎患者进行治疗是改善病情和预后的重要措施，长安医学关中李氏骨伤学术流派应用“辨位施法、针刀整体治疗”膝骨关节炎弥补了这些缺点，临床取得较满意疗效。

针刀是闭合性松解术治疗，具有易操作、损伤小、恢复快、见效快的优点[18]。并且针刀是在针刺之后使用纵剥、横剥、铲剥等刀法松解、松解病变组织，阻断病情进展。消除肌腱粘连，解除肌腱活动障碍，减轻神经细胞受到的卡压[19]。除了应用针刀治疗外我们还给予常规中药热敷、理疗等基础治疗。

热敷散是我院骨科常用院内制剂之一，组方中伸筋草、川芎、红花活血通络止痛；独活、秦艽、刘寄奴散风除湿，蠲痹止痛；附子、川乌、草乌、干姜温阳祛寒、通络止痛，并且川乌还有麻醉止痛等作用，对风湿痹证、损伤性疼痛疗效极佳；陈醋味属酸,入肝肾经,具有软坚散结,缓急止痛,且能引药直达病所。全方具有补肝肾、壮筋骨、活血脉、利关节、通经活络、祛风除湿、散寒止痛之功效。

理疗采用中频治疗仪，其具有改善局部血液循环，减轻患者组织内神经纤维间水肿，减低其组织张力而改善病灶区缺血、缺氧症状，进而消除组胺等致痛物质，起到较好的止痛效果[20]。

因此，长安医学关中李氏骨伤学术流派治疗膝骨关节炎以“辨位施法、针刀整体治疗”为主，既松解、疏通了膝关节周围软组织的病变粘连点，调整了膝关节周围软组织的力平衡，又结合常规中药热敷、理疗等基础治疗为辅，改善了膝关节周围组织血液循环、提高了肌肉张力。且疗效持久、复发率低，治疗费用合理，远期疗效更好，临床取得较满意效果，值得推广应用。