宫颈癌盆腔淋巴结清扫术并发症及其影响因素研究进展

李睿勰，王泽华

(华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科，湖北 武汉 430022)

尽管宫颈癌筛查和人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)疫苗可以有效减少宫颈癌的发生，但宫颈癌仍然是女性最常见的恶性肿瘤之一[1]；在我国，宫颈癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤，每年新发病例约11万例，死亡约6万例[2]。宫颈癌的主要治疗方式包括放疗和手术。宫颈癌对放疗敏感，但盆腔放疗可引起持续性的器官损伤，如盆腔脏器的纤维化，导致肠道、输尿管及阴道狭窄，严重影响患者远期生活质量[3-4]。手术适用于早期宫颈癌，其疗效与放疗无显著差异[5-6]，但可以减少放疗不良反应，提高患者生活质量，因此权威指南推荐根治性手术用于临床早期宫颈癌的治疗[7]。随着宫颈癌发病呈年轻化趋势，年轻患者增多，手术治疗可较好保留阴道功能、减少辐射导致的年轻患者绝经等优势也显得尤为重要。

宫颈癌根治性手术的目的是通过切除所有可能被肿瘤细胞侵犯的组织减少肿瘤的复发，因此其切除范围往往包括广泛子宫切除(Querleu-Morrow C型)或广泛宫颈切除(保留生育功能)和系统性盆腔淋巴清扫(pelvic lymph node dissection, PLND)。此外，PLND还可单独用于局部晚期或晚期宫颈癌[8]或合并妊娠患者[9]的淋巴结分期。淋巴系统是宫颈癌最常见的远处转移途径，而且淋巴结转移是早期宫颈癌复发最重要的独立危险因素之一[10-11]。Plentl等[12]早在1971年就对宫颈癌淋巴引流进行了系统描述，即宫颈间质-浆膜下淋巴管-宫旁-闭孔、髂内、髂外-髂总-腹主动脉旁淋巴结。由于术前影像学检查难以准确判断淋巴结状态，约15%～20%的临床早期宫颈癌患者术后发现淋巴结转移[13-15]，其中闭孔淋巴结转移最常见，其次是髂外、髂内、髂总和宫旁淋巴结，腹股沟深(即旋髂淋巴结)、骶前和腹主动脉旁淋巴结受累相对少见；不经过盆腔淋巴结直接跳跃至腹主动脉旁淋巴结的转移非常罕见。因此，宫颈癌患者的淋巴结清扫范围主要是髂总水平及以下的各组盆腔淋巴结，包括闭孔、髂外、髂内、髂总、骶前和旋髂区域淋巴结[16]。宫旁淋巴结在广泛子宫切除术中连同宫旁组织一起切除，因此未包含在PLND中。

PLND对改善早期宫颈癌患者生存至关重要，是宫颈癌根治性手术的重要组成部分。1898年Wertheim提出经腹根治性子宫切除术治疗宫颈癌，使患者5 a无病生存率达到42.4%[17]；20世纪初放疗的开展极大改善了宫颈癌患者的生存[18]，使放疗逐渐流行；1944年Meigs在Wertheim手术基础上进行常规PLND(Wertheim-Meigs手术)，使早期宫颈癌患者5 a无病生存率达到81.1%[19]，与放疗相当，使手术再次流行。从以上宫颈癌治疗演进的历史证据可以看出，PLND可以显著延长患者生存，是早期宫颈癌根治性手术中的重要环节。目前认为，PLND改善患者生存的作用主要与以下2个方面有关：一是淋巴结分期，即明确淋巴结转移状态指导术后辅助治疗，因为术后同步放化疗可显著提高淋巴结阳性患者生存率，使其4 a总生存和疾病无进展生存均可达到80%以上[20-21]；二是PLND的潜在治疗作用。回顾性研究[22-23]显示，切除的淋巴结数目(resected lymph nodes, RLNs)越多，患者的复发和死亡风险越低，即使在淋巴结阴性的宫颈癌中也是如此。但也有研究[24-25]显示，RLNs与患者生存无显著相关性。尽管对于PLND的治疗作用尚有争议，RLNs仍然是评估PLND范围是否足够的重要指标，因为淋巴结切除过少可能会漏掉阳性淋巴结的诊断，从而耽误术后辅助治疗。Panici等[26]提出将切除20个以上的淋巴结作为充分PLND的指标。欧洲癌症研究与治疗组织妇科肿瘤组提出的最低标准是切除12个盆腔淋巴结[27]。

如何平衡手术的疗效和风险是手术治疗中的关键问题。尽管盆腔淋巴结区域毗邻很多重要结构，但总体而言，PLND的手术安全性较高，严重手术并发症的发生率<4%[28-29]，即使在患宫颈癌的孕妇中，腹腔镜PLND也显示出良好的母婴安全性[30]；此外，下肢淋巴水肿(lower extremity lymphedema，LEL)和盆腔淋巴囊肿(pelvic lymphocele，PL)是PLND特异性的术后并发症。本文旨在综述这些PLND相关并发症及其影响因素，探讨如何在保证手术范围的前提下将手术并发症控制在可接受的范围之内，为临床早期宫颈癌PLND的临床实践提供参考。由于前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)显影在宫颈癌中的应用仍有关键问题没有解决，如低体积转移的临床意义、仅切除SLN的长期肿瘤安全性等，目前的作用主要是辅助PLND，如美国国立综合癌症网络指南[7]推荐国际妇产科联盟(International Federationof Gynecology and Obstetrics，FIGO)分期Ⅰa1～Ⅱa1宫颈癌患者行双侧PLND(用或不用SLN显影)，因此本文仅讨论传统PLND的并发症。

1 PLND术中并发症

1.1 大血管损伤PLND术中大血管损伤的发生率很低(<1%),可能损伤髂总静脉、髂内静脉、髂外静脉、闭孔动静脉、膀胱上动脉等，其中髂内和髂外静脉损伤比较常见[28-32]。美国一项研究[31]回顾性分析了妇科恶性肿瘤手术所致的52例血管损伤(发生率0.5%)中，51.9%的损伤与淋巴结清扫有关，51%的患者有腹腔手术史，动脉损伤13例，静脉损伤38例；其中10例为宫颈癌术中损伤，含2例动脉和8例静脉损伤。静脉损伤比动脉损伤更常见，其原因是静脉搏动不明显且管壁较薄，因此不易发现且更易损伤；但动脉损伤的危害更大，除大出血外，甚至可能有空气栓塞的风险；大部分危及生命的出血(动脉和下腔静脉损伤)主要由气腹针和Trocar穿刺时引起，而术中较少。大部分PLND血管损伤可术中经双极电凝、止血夹止血或缝合修补得到有效控制[32-34]。当出血难以控制时，及时中转开腹，请血管外科医师协助处理，如Köhler等[28]报道了1例腹腔镜术中髂外动脉损伤，经中转开腹并植入人工血管治疗后，患者预后良好。

1.2 神经损伤闭孔神经损伤是最常见的PLND术中神经损伤类型，包括完全横断、部分横断和热损伤，发生率约0%～1.3%[32,35-38]，约80%的损伤发生在闭孔神经近端，20%发生在闭孔神经远端[39]，临床表现为股内收肌群功能障碍以及股内侧的感觉丧失，腹股沟内侧部分区域疼痛以及同侧内收肌无力。如未能术中发现并及时修复损伤，由于神经生长速度缓慢，神经损伤的恢复时间大概需要1 a；如及时术中修复，将促进神经愈合过程，患者术后往往无神经损伤症状，预后良好[39-42]。无论哪种类型的闭孔神经损伤，术中修复的主要方式是无张力端-端吻合术，如果不能实现无张力吻合，可考虑神经移植[43]。其他周围神经损伤常常在术后才发现(术后神经病变)。一项1 000例妇科肿瘤腹腔镜淋巴清扫术的回顾性分析[29]报道，除术中发现3例闭孔神经损伤外，术后还发现1例生殖股神经感觉障碍和1例腰大肌麻痹。前瞻性队列研究[44]观察616例妇科手术患者，其中11例(1.8%)出现术后神经病变，累及外侧股皮神经、股神经、腓总神经、髂腹股沟或髂腹下神经、隐神经和生殖股神经，病程往往呈自限性，预后良好，中位恢复时间31.5 d。这些损伤可能与手术直接相关，也可能与患者体位、牵引器压迫等因素有关[45-46]。

1.3 输尿管损伤宫颈癌手术输尿管损伤发生率约0.3%～1.7%[32,35-38,47-48]。顾美皎[49]指出，输尿管易在以下部位发生损伤：骨盆漏斗韧带上越骨盆缘处、与子宫动脉相交叉处、打开输尿管隧道时、子宫骶韧带旁处及膀胱入口附近。术中如发现手术视野中有较多清亮渗液，输尿管扩张或不蠕动，输尿管管壁呈紫黑色，需警惕输尿管损伤可能。术中怀疑输尿管损伤应立刻静脉注射染料如靛胭脂和美兰确定之，也可行逆行肾盂造影，便于同时排除伴存的膀胱阴道瘘。大部分PLND相关输尿管损伤可通过术中修补和放置输尿管支架获得良好预后[29,32]。欧洲泌尿外科学会最新指南[50]建议部分损伤可立即用输尿管支架或肾造瘘引流尿液修复，支架可减少狭窄风险，但置入支架需考虑其可能加重输尿管损伤；完全性损伤需立即修复，对于输尿管近端和中段短于2～3 cm的损伤可通过一期输尿管端端吻合术处理；远端损伤的最佳处理方式是输尿管再植术(输尿管-膀胱吻合术)；较长的损伤可使用部分肠管代替。需要注意的是，仅7%的输尿管损伤在术中被诊断，术中膀胱镜检查有助于发现隐蔽性输尿管损伤[51]。此外，前瞻随机对照研究[52]和回顾性研究[53]均发现，术中放置预防性输尿管支架可有效减少术中输尿管损伤，但输尿管支架并不能完全预防输尿管损伤的发生，因此术后仍应严密随访。

1.4 肠管损伤PLND术中肠管损伤较罕见。Llarena等[54]发表的一项关于妇科腹腔镜手术中肠管损伤的系统评价提示妇科腔镜手术中肠管损伤的发生率0.13%，其中55%的肠管损伤发生在气腹针或Trocar进行首次腹部穿刺时，29%由电外科设备损伤引起，11%在分离粘连时发生，4.1%因抓钳或剪刀损伤；41%的肠损伤在手术时未被发现，而电损伤常被认为是迟发性肠损伤的诱因；延迟诊断的肠损伤死亡率较高。Querleu等[29]报道腹腔镜盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术中出现4例肠管损伤(0.4%)：2例外侧小肠损伤经腹腔镜缝合修复；1例盆腔严重粘连患者多处肠管损伤，转开腹修补；1例脐穿刺孔结肠瘘，可能是术中未诊断的横结肠损伤，经保守治疗后自愈。术中应早期识别并及时缝合修补，其原则与小肠修补术类似；建议横向(垂直于肠纵轴的方向)修复以减少肠管狭窄的风险[55]。肠管损伤的术后症状和体征包括发热、腹痛、腹胀、腹膜炎、腹部脓肿、直肠阴道瘘等。术后需严密观察，出现相关症状需及时明确诊断和处理，积极联系胃肠外科会诊。

2 PLND术后并发症

2.1 输尿管阴道瘘输尿管阴道瘘多由术中未及时诊断的损伤输尿管导致，常于术后7～14 d左右发现，发生率约0%～3%[29,35-38]。若怀疑尿瘘先测定阴道漏液的肌酐含量是否明显高于血清肌酐值，然后鉴别是输尿管阴道瘘还是膀胱阴道瘘，鉴别方法有膀胱镜检查、亚甲蓝试验、计算机断层扫描(computed tomography，CT)尿路造影、磁共振尿路造影等[56]。输尿管阴道瘘的手术治疗时机尚存在争议，多数学者认为早期输尿管镜下放置双J管为处理输尿管阴道瘘的首选治疗方式，若失败可行输尿管膀胱再植术[56]。本课题组[32]之前报道了3例术后10 d左右出现输尿管阴道瘘的患者在行肾造瘘并放置输尿管支架2～4个月后瘘口愈合，预后良好。

2.2 PL1961年的一项研究[57]证实PLND可导致PL形成。盆腔超声和盆腔CT是最常用的诊断方法。Weinberger等[58]综述妇科肿瘤PLND术后PL的发生率在1%～58%之间，大部分患者没有明显的临床症状，为影像学检查时的偶然发现，有症状的PL发生率约5%～18%。也正是由于大部分PL无症状，导致其发生率难以准确评估。Zikan等[59]前瞻性收集800例妇科肿瘤患者PLND术后PL的发生率资料，发现PL总发生率为20.2%，有症状的PL发生率为5.8%，总中位诊断时间为术后4.8(0.5～14.5)个月。Togami等[60]报道，宫颈癌根治术后PL发生率为18.9%(32/169)，中位诊断时间为术后3个月。PL可能继发感染和盆腔脓肿，或压迫导致泌尿系并发症，如输尿管狭窄、肾积水和膀胱压迫等[61]。无症状PL无需治疗，若囊肿继发感染或因体积较大而引起压迫症状时则需积极治疗，可考虑介入或手术治疗[61]。有学者提出腹膜后引流术可能减少PL形成[62-63]，但一项随机对照研究[64]比较宫颈癌广泛子宫切除术和PLND术腹膜后引流患者(n=52)和无腹膜成形术及引流患者(n=48)的PL发生率，发现2组无显著差异，提示无需常规行腹膜后引流术。

2.3 LEL淋巴水肿被定义为当淋巴系统发育异常或受损，导致部分组织液回流受阻，在间质内积聚，并引起软组织肿胀、慢性炎症、反应性组织纤维化和异常脂肪沉积。淋巴水肿分为原发性和继发性，淋巴结切除术是恶性肿瘤治疗后继发性淋巴水肿的常见原因[65]。Bona 等[66]最近发表的关于宫颈癌治疗相关的LEL发生率及危险因素的系统评价提示，不同文献报道的LEL发生率差别很大(0%～69%)，主要原因是缺少国际公认的标准化术语和方法。Carlson等[67]进行的GOG-244研究通过测量肢体体积变化评估LEL，报道LEL发生率为34.78%(48/138)。王霞等[68]应用妇科恶性肿瘤淋巴水肿问卷电话调查492例手术治疗的宫颈癌患者，采用国际淋巴学协会的2009年淋巴水肿分期方法[69]，报道LEL发生率为20.93%，严重程度以Ⅰ期为主(即肿胀有凹陷，抬高患肢肿胀减轻，占86.41%)。此外，据文献[70]报道，LEL累积发生率随随访时间延长而增加，术后1 a为12.9%，5 a为20.3%，10 a为25.4%。治疗措施包括手法引流综合消肿治疗、药物及手术治疗[71]。一项单臂多中心前瞻性观察研究[72]显示，在宫颈癌(42例)和内膜癌(22例)患者中，无症状PL发生率18.8%，可能由PL导致的肾积水和膀胱压迫各1例，LEL发生7例(10.9%)，其中2例持续6个月以上，提示网膜成形术和网膜固定术对于预防PLND后的淋巴系统并发症有一定的作用。

3 PLND手术并发症可能的影响因素

3.1 PLND手术范围对于手术来说，手术范围与并发症是一对固有矛盾：足够的手术范围是治疗有效性的前提；而手术范围越大，并发症的风险也往往越高。同样对于PLND而言，一方面如前文所述有研究提示RLNs越多，患者生存越好；另一方面，也有研究报道RLNs与手术并发症的风险相关。如Togami等[60]的回顾性研究提示旋髂淋巴结的切除(OR: 3.92; 95%CI: 1.55～11.4)和RLNs≥28(OR:3.37；95%CI: 1.43～8.54)是LEL的独立危险因素，而与PL无显著相关性。类似的，Chang等[73]发现清扫30个以上盆腔淋巴结的患者发生LEL的风险更高。由于研究[74]显示，仅0.6%的FIGO分期Ⅰa～Ⅱa期宫颈癌患者旋髂淋巴结阳性，且90%的旋髂淋巴结阳性患者同时有其他多个盆腔淋巴结转移，提示旋髂淋巴结切除对淋巴结分期的贡献较小，可以考虑保留这群淋巴结以降低LEL发生率。Togami等[75]近期发现与保留旋髂淋巴结的PLND相比，SLN切除仍可显著减少术后PL和LEL。但是也有研究[76]发现单独SLN和SLN+PLND的手术并发症风险无显著差异。由于PLND的严重并发症发生率整体较低，通过缩小手术范围进一步降低并发症风险的空间有限，可以部分解释这些矛盾结果；而且除手术范围之外，还存在很多其他可能影响手术并发症的因素，将在下文中进一步讨论。

3.2 手术方式尽管宫颈癌手术方式对生存的影响存在争议，大量研究显示腹腔镜手术较开腹具有手术创伤小、未增加甚至减少了手术并发症、术后恢复快等优势。最近的一项Meta分析[77]纳入22个回顾性和8个前瞻性队列研究比较腹腔镜和开腹宫颈癌手术的临床结局，发现腹腔镜组出血量少、输血少、术后并发症少、住院时间短，术中并发症相当。Cao等[78]的Meta分析提示早期宫颈癌腹腔镜组与开腹组术中泌尿系及肠管损伤(4.99%、3.12%)、血管神经损伤(3.44%、2.27%)发生率差异不显著，而腹腔镜组术后并发症发生率明显低于开腹组(25.09%、31.41%)。Wang等[79]的Meta分析同样发现腹腔镜与开腹术中并发症发生率无显著差异(6.4%、4.9%)，但腹腔镜组术后并发症发生率较低(10.1%、20.1%)。随机对照研究LACC中微创组(包括腹腔镜与机器人手术)与开腹组术中、术后并发症发生率无显著差异[35]，患者生活质量也无显著差异[80]。而Liang等[81]回顾性分析我国37家医院2004年至2015年的18 447例Ⅰa～Ⅱb期宫颈癌患发现，腹腔镜组(5 491例，29.8%)较开腹组(12 956例，70.2%)的术中术后并发症均高，考虑到该研究中的开腹组病例数远多于腔镜组，不能排除学习曲线和术者技术倾向的影响。此外，必须强调的是，这些并发症的发生率不仅与PLND有关，还与同时伴随的子宫切除术有关。为有效比较开腹和腹腔镜PLND的手术并发症，一项回顾性研究[82]分析了先行腹腔镜PLND淋巴结分期，淋巴结阴性再开腹行广泛子宫切除的Ib期宫颈癌患者(n=63)，对照组为93例传统开腹手术(Wertheim-Meigs手术)，结果显示2组患者的术中、术后早期、术后晚期手术并发症(包括血管损伤、输尿管损伤、肠管损伤和淋巴系统并发症)均无显著差异，但腹腔镜PLND在淋巴结阴性的患者中RLNs显著高于开腹(中位RLNs 26枚、21枚)，提示腹腔镜PLND可以实现更彻底的清扫而不增加手术并发症。一项针对宫颈癌手术泌尿系并发症的研究[83]比较了50例腹腔镜和49例开腹手术，发现2组术中和术后的泌尿系并发症无显著差异。此外，腹腔镜术后可能PL发生率更低。一项回顾性研究[84]比较了宫颈癌根治性手术后PL发生率，双极电凝腹腔镜PLND(无腹膜成形术，n=82)和单级电凝开腹PLND(加腹膜成形术，n=98)相比引流液量显著较少，引流管放置时间较短，PL发生率显著较低(5/82、30/98)。近年来，机器人腹腔镜在宫颈癌手术中的应用也逐渐增多，多个研究[85-87]显示，传统腹腔镜和机器人术中和术后手术并发症类似。目前也有少量关于单孔腹腔镜PLND手术并发症的研究，如Boruta等[88]用单孔腹腔镜完成19例FIGO Ⅰa1～Ⅰb1期(2009)患者PLND，出现1例髂外静脉损伤，中转开腹；Vizza等[89]用单孔机器人腹腔镜行内膜癌和宫颈癌广泛子宫切除和PLND 20例，RLNs中位数16 枚(范围，5～27枚)，无术中并发症，但有4例术后并发症(肠穿孔、盆腔脓肿、阴道残端裂开和淋巴漏各1例)。

3.3 学习曲线在研究手术并发症的时候必须要考虑学习曲线的影响。很多研究均显示腹腔镜PLND的手术并发症主要发生在开展手术的早期学习阶段。Lang等[90]分析单中心序贯进行的100例腹腔镜PLND，第1个50例中有7例并发症，而后50例中仅有2例并发症。Chong等[91]报告了类似的结果：比较早期和局部晚期宫颈癌腹腔镜根治术第1个50例和第2个50例的并发症发现，第2组手术时间和术后恢复时间显著缩短、RLNs显著增加、术中术后并发症显著减少，包括输尿管损伤、感染性PL和LEL等PLND相关并发症。德国一项回顾性研究[28]分析单中心1994年至2003年间650例患者腹腔镜淋巴清扫(499例次PLND和461例次腹主动脉旁淋巴清扫术)的手术并发症，结果显示所有的严重术中并发症(血管损伤和肠管损伤)只发生在前5 a。一项比较腹腔镜和开腹宫颈癌手术泌尿系并发症的回顾性研究[83]发现，腹腔镜组7例术中及术后并发症中有6例发生在前25例手术(6/25)，显著高于开腹组(2/48,P=0.02)，而只有1例发生在第2个25例(1/25)，与开腹组无显著差异。此外，中心手术量也是衡量手术经验的一个重要指标。一项研究医院手术量对腹腔镜宫颈癌根治术临床结局影响的Meta分析[92]结果提示，虽然高手术量中心和低手术量中心的术中、术后并发症无显著差异，但高手术量中心病例年龄较大、FIGO分期较高，涉及到比低手术量中心更广泛的根治性子宫切除术。Matsuo等[93]分析美国2007年至2011年进行的13 389例宫颈癌根治术发现：无论腹腔镜组(P=0.025)还是开腹组(P<0.001)，医院手术量越大，围手术期并发症越少；而机器人手术组中较高的医院手术量与较高的手术发病率相关(P<0.001)，可能是尚处于学习曲线早期和使用该技术的经验不足。一项法国的多中心回顾性研究[84]也发现高水平中心是PLND术后并发症的独立保护因素。

3.4 盆腔粘连子宫内膜异位症、结核、慢性盆腔炎、既往腹部手术史等可能导致盆腔粘连，粘连的松解与手术时间延长和术中术后并发症风险增加有关[94-97]。手术史导致的盆腔粘连是腹腔镜PLND中转开腹最主要的原因(占50%)[98]，也是手术并发症的独立危险因素[76]。Sokol等[97]回顾性分析了2 530例妇科腹腔镜手术发现剖腹手术史(OR：1.34；95%CI：1.02～1.78)和粘连(OR：2.30；95%CI：1.37～3.76)是中转开腹的独立危险因素。Köhler等[28]报道的3例PLND术中肠管损伤均发生于粘连松解时；Querleu等[29]报道的腹腔镜PLND术中4例肠管损伤中最严重的1例需开腹修复的多发性损伤也是发生于盆腔粘连严重的患者。

3.5 辅助治疗对于有病理危险因素的早期宫颈癌患者需要术后辅助治疗以减少复发，延长生存；但这些辅助治疗，尤其是放疗，同时也会增加术后并发症的发生风险。一项日本多中心回顾性研究分析了693例Ⅰb～Ⅱb宫颈癌病例，严重手术并发症发生率在术后仅放疗、放疗和化疗、仅化疗、无辅助治疗的患者中分别为14.7%、16.5%、7.1%和5.3%；术后辅助放疗或同步放化疗使宫颈癌患者术后并发症风险增加到3倍以上，显著增加输尿管瘘、PL和肠梗阻的发生率，而术后单独化疗则不增加术后并发症风险[99]。此外，研究显示放疗增加术后LEL的风险。一项纳入408例妇科恶性肿瘤患者的前瞻性观察[100]发现术后放化疗是术后LEL的独立危险因素。术前的新辅助放疗也显著增加宫颈癌和内膜癌术后LEL发生率[101]。为比较内照射和盆腔外照射对LEL的影响，Chang等[73]回顾性分析了263例Ⅰ～Ⅲ期妇科癌症术后接受辅助放疗的患者，随访36个月，LEL发生率13.3%；独立危险因素包括腹腔镜手术、清扫30个以上盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结清扫，倾权评分匹配2组危险因素后发现，内照射组比盆腔外照射组的LEL发生率显著降低。

3.6 肿瘤特征肿瘤本身的特征也被认为是可能影响手术并发症的因素，如FIGO分期、肿瘤大小等。一项法国回顾性研究[76]分析49例早期宫颈癌(FIGO分期Ⅰa～Ⅰb1期)广泛宫颈切除加PLND发现，FIGO分期Ⅰb1期是手术并发症的独立危险因素之一；而日本的一项多中心回顾性研究[99]报道接受宫颈癌根治术的693例Ⅰb～Ⅱb期患者的FIGO分期与严重并发症风险无显著相关性；由于后者并未包含Ⅰa期肿瘤，因此两者的结果并不矛盾。有研究[8]单独分析了晚期宫颈癌腹腔镜PLND淋巴结分期手术的并发症，在71例晚期宫颈癌(FIGO Ⅰb2～Ⅲb)同步放化疗前腹腔镜PLND手术患者中发现1例闭孔动脉损伤、1例膀胱损伤、1例中转开腹和3例术后短期并发症(穿刺孔区域血肿、脐穿刺孔疝、需入院治疗的术后出血)，另有2例术后腹腔脓肿，随访过程中发现3例穿刺孔转移；但这些手术并发症与FIGO分期的相关性难以确定。另有少数研究报道了较大肿瘤增加了手术并发症风险，如Garabedian等[102]报道了170例Ⅰa～Ⅱb期宫颈癌患者根治术的并发症，27例患者有至少1项术中并发症(如输尿管、肠管损伤等)和/或术后严重并发症(如尿瘘、PL、LEL等)，分析发现并发症组的肿瘤显著大于无并发症组[(28.4±7.9) mm、(21.8±9.6) mm]，且肿瘤大小是这些并发症的独立危险因素(OR:1.128; 95%CI:1.054～1.207)。

3.7 患者因素高龄以及高身体质量指数(body mass index，BMI)人群由于合并基础疾病的比例较高，因此其总体手术风险较高，且肥胖对于腹腔镜手术来说更是一个挑战。Geisler等[103]将62例接受了宫颈癌根治术的≥65岁的Ib期患者每例都与同年接受同样手术的2例≤50岁的患者进行匹配，发现2组手术并发症发生率无明显差异，高龄组仅住院时间延长。肥胖是腹腔镜中转开腹的主要原因之一，但其增加手术并发症的证据不多。Sokol等[97]在2 530例妇科腹腔镜手术中进行的病例对照研究发现肥胖(BMI≥30)是中转开腹的独立危险因素 (OR：2.45; 95%CI：1.40～4.41)。Leetanaporn等[104]进行的一项包括500例早期宫颈癌患根治性子宫切除和PLND(487例开腹和13例腹腔镜)的回顾性队列研究提示，与低体质量人群相比，超重和肥胖患者手术时间较长、腺癌比例较高，但未发现BMI与手术并发症和生存显著相关。Salman等[105]也发现肥胖不影响妇科肿瘤的RLNs以及术中并发症。但在一项408例妇科恶性肿瘤患者根治性手术的前瞻性观察中发现，高BMI和锻炼少是术后LEL的独立危险因素[100]。此外，有人认为输尿管和血管的解剖异常可能增加其术中损伤的风险[106]，然而Kose等[107]通过分析229例接受盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫(肾静脉水平)患者发现，腹膜后大血管异常见于1/6的患者，但是有无血管异常患者的术中出血和输血量无显著差异。

综上所述，在保证临床早期宫颈癌患者PLND手术范围的前提下，可以将手术并发症控制在较低水平，若早期识别及处理多数预后良好，建立多学科合作团队有助于及时、有效处理严重并发症。除手术范围外，PLND手术并发症的影响因素还涉及多个方面，手术方式、学习曲线、粘连、辅助放疗以及肿瘤和患者的一些固有特征均可能增加并发症风险，全面认识这些影响因素有助于加深我们对PLND手术的认识，减少并发症，提高患者生活质量。