谢海洲“神志病”学术思想论治儿童自闭症

王 波 张华东

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

儿童自闭症是一种较常见的广泛性发育障碍疾病，多发于婴幼儿时期，如不能得到有效治疗可导致儿童精神残疾、智力缺陷、神经功能障碍等疾病[1]。目前该病病因还不完全清楚，相关研究显示其可能与遗传、围生期并发症、免疫异常、神经分泌及神经递质功能失调相关，病因较为复杂[2-4]。我国古代医籍中虽然没有“自闭症”这一病症的准确定义，但早在春秋战国时期《左传》中已经有了类似症状的描述，而在隋代、宋代等重要医典如《诸病源候论》《太平圣惠方》《保幼新编》《小儿卫生总微论方》中则有大量关于“自闭症”类似症状、病因病机、治疗手段的论述，如胎弱、五迟五软、呆滞、失语等，现代中医多将自闭症归属于脑病、神志病范畴。现代中医药大师、名老中医谢海洲教授出生中医世家，从医六十载，在神志病上采取系统化的辨证论治方法，以治心调神为总则，自创治心安神、补肾荣脑、通髓健脑等法，对神志病的治疗有极佳效果。笔者在跟随老师张华东教授完成“国家十五科技攻关计划项目名老中医学术思想传承研究”谢海洲课题组的研究工作中，有幸跟随谢海洲教授学习受益良多，现将谢教授治疗神志病经验临床应用治疗儿童自闭症的体会分享如下。

1 病因病机

1.1 肾精不足髓海空虚

脑主精神意志，是人体精神活动和感知觉的根本。《金匮玉函经》曰：“头者，身之元首，人神所注。”人的各种神志活动，都聚集于脑，脑为元神所注之宫，主人的各种思维活动并通过七窍感知事物[5]。陈无择《三因极—病证方论》云：“头者诸阳之会……百神所聚。”李时珍《本草纲目》云：“脑为元神之府。”机体的任何功能的实现都依赖于一定形态的组织结构，脑主精神意志主元神的功能是否能正常发挥，依赖于脑髓是否正常，髓海不足将影响脑功能的正常发挥[6]。谢教授认为，髓的生成与先天之精和后天之精都有关系，先天父母之精相博而成脑，其后又靠肾所藏之精濡养补充，使髓得以正常生长并发挥作用，因此从根本上髓都由肾精所化，先天之精不足、后天之精失养导致髓海空虚，大脑功能无法正常发挥。儿童肾还处于发育阶段，肾精本就未能充盛[7]，若后天之精不足更累及先天之精，是自闭症多发于婴幼儿阶段的重要原因。

1.2 气血不足神失所养

头为人神注聚之处，气血诸阳皆上归于脑[8]。孙思邈《千金方》曰：“头者，人神所注，气血精明三百六十五络，皆上归头。”脾胃吸收水谷之精微化生气血津液，运化而营养全身，气血不足则清阳不升九窍不润[9]。《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”而《素问·举痛论》有云：“正气留而不行，故气结矣。”指明气血对脑髓有重要的荣养功能，脾胃运化功能不足造成气血不足、清阳不升而脑失所养。气血失常会造成各种生理功能的异常，元气奉养神明之府，头为诸阳之会，需要得到元气的温养，当元气不足不能上养于脑，会使脑功能不能正常发挥[6]。而血对脑有濡养作用，脑功能的发挥需要以血为基础[10]。同时，气血还是人体机能得以正常发挥的基础，若气血不足还会使各功能器官失于灌溉，出现语言发育障碍或落后、行为方式刻板等自闭症症状[11-12]。

1.3 痰瘀壅阻蒙蔽清窍

脑为五官九窍之司，为清窍之所在，若清窍为邪秽所蔽，则失清灵之性，五官九窍皆随之失常。谢教授认为，脑失清灵同样会出现各种神志病的临床表现，如目光呆滞、口眼歪斜、情志抑郁、妄言躁动、麻木不仁等。而清窍被蔽的原因多种多样，阴虚阳亢升而无制而上扰清窍，风痰上扰而蒙蔽清窍，饮食不节致中焦浊邪上逆而蒙蔽清窍等，均可造成神昏谵语、口眼歪斜、目睛上吊、肢体颤抖麻木等症状[13-15]。在诸多的原因中，又往往集中表现为痰饮上扰。痰饮为病理产物，如痰阻中焦，则使气机升降失调清气不升浊气不降，若痰浊与风相间挟则风痰上扰。痰瘀之间相互转化挟杂，元朱丹溪就认为，痰多挟瘀；清唐容川亦云：“血积既久，亦能化为痰水”。痰与瘀是人体不同病理产物，是人体内津血运行失常的病理反应，历来有“怪病多痰”“怪病属瘀”之说。谢教授指出，痰之为病多与脑主神明功能有联系，痰浊壅阻可蒙蔽清窍，继而表现出失语、呆钝等症状。

2 辨证施治

2.1 髓由精生，精由肾藏，补肾荣脑

虽然古代中医学不乏对脑的研究，但将脑归于奇恒之腑[16]。《素问·五藏别论》曰：“脑……，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑”。古代中医以五脏来辨证定位，将神一分为五归属于五脏，“心藏神、肺藏魄、脾藏意、肝藏魂、肾藏志。”谢教授认为，主元神是脑的主要功能，治脑是治神不可缺少的一个方面，单纯的治心不能尽愈所有神志病，即便是同一种神志病也不能只治一脏。对于肾精不足髓不能满所致的神志病，谢教授提出采用补肾荣脑、益肾填精、补肾生髓三法治疗[17]。其中补肾荣脑法用于治疗脑外伤后遗症、神经衰弱、大脑发育不全等所致神志病，谢教授以紫河车、龙眼肉、熟地、当归、太子参、茯苓、菖蒲等为常用药物，自拟补肾荣脑汤。益肾填精法则用于阴阳俱不足患者，该类患者身体虚弱或失于调养，或伤精、失血、亡液，以方剂桂附八味丸、六味地黄丸、二仙丹、河车大造丸等，酌情添加血肉有情之品助力治疗。补肾生髓法用于肾虚髓弱、髓不生血之证，以紫河车、鸡血藤、熟地、党参、桑葚、何首乌、黄精、当归为常用药，以补益精髓化生营血。

2.2 气血不足神失所养则益气养血

脑主神志，藏而不泻，清阳之气是脑髓生成的必要条件，而气血又是脑功能正常发挥的基础。谢教授指出，对于气血不足者施以益气养血之药是治疗神志病的一个重要策略。气血不足，常因脾胃虚弱生化不足、疾病迁延日久或身体虚弱所致[17-18]。脾为气血化生之源后天之本，脾气健运方能化源充足益气生血，故益气养血需从脾胃入手进行。血虚当益气以生血，血瘀当行气以活血，可用八珍汤、十全大补汤、当归补血汤、归脾汤酌情而行。对于脾虚证候者，则当施以补脾益气之法，采用香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤化裁。此外，谢教授还提出食补扶助正气之法，指出食物具四性五味归经，可调节脏腑阴阳，临证时应指导患者饮食，根据患者体质及疾病不同进行食补，从而达到益气养血，强壮人体的目的[19]。在系统化的辨证施治策略上，谢教授提出养心安神与益气养血结合的策略治疗神志病，常用百合、生地、知母、远志、浮小麦等平和甘润之品，兼以重镇醒脑、补肾宁志、温阳健脾、活血益气等药，以甘润养阴宁神为主药，随症异而投用不同兼药，达到系统化施治的目的。

2.3 痰瘀壅阻蒙蔽清窍则化痰涤瘀

脑为“清灵之府”，若痰瘀交结脑腑、阻滞髓络致使清窍蒙蔽，将出现以神经、精神症状为主的神志病症状。对此谢教授认为开窍醒脑是施治的关键，当施以化痰涤瘀之法，结则散之、留则攻之，畅通窍髓络脉以开清窍。提出用四虫饮，即全蝎、地龙、水蛭、地蟞虫组成为基础方祛除痰瘀交结之邪毒，同时若神志散乱者酌情添加远志、莲心、淡竹叶等清心醒脑之药；若语言障碍迟缓不利添加石菖蒲、广郁金以通窍解语；若行为呆滞、神情淡漠添加苏合香末入丸以芳香开窍提神醒脑；若痰瘀浊邪、肢体颤抖、行动困难则施以天麻、生牡蛎等熄风之药[20]。而痰浊壅阻者多兼寒、热、风患，谢教授特别指出用药时要注意配伍，祛邪化浊的同时还要注重顾护胃气，可酌情施以青皮、陈皮、谷芽、麦芽以促进药食运化。除此之外，瘀血阻滞对脑部病变同样有重大意义，临床用药应辨病辨证，施以通窍活血汤、补阳还五汤、七厘散等。

2.4 急则治标，醒脑开窍，宁神安脑

儿童自闭症患者部分存在思维功能异常现象，对环境过度敏感，由于其情绪波动剧烈、自控能力差，为了宣泄难受、烦躁、恐惧等情绪，受到轻微刺激都可能出现自残、狂躁暴力、歇斯底里、情急抽搐、昏厥等突发紧急症状。对此谢教授提出“急则治标”，采用醒脑开窍法以用于急救，对证缓解患者的某些症状[19]。“醒脑开窍法”根据病邪性质分为凉开醒脑法和温开醒脑法两大类。凉开醒脑法对证惊厥、神昏、抽搐症状，采用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹为方药，主要用药有水牛角、黄连、木香、沉香、玄参、朱砂、雄黄、丁香、麝香等；温开醒脑法对证突然昏倒、牙关紧闭、痰鸣气粗、手足不温、两手握固之证，采用苏合香丸，主要用药为白术、香附、沉香、丁香、龙脑、苏合香油等。而对于部分轻型患者，见证如反应迟钝、多梦易惊、健忘等，则常用龙齿、枣仁、柏子仁、远志、五味子等以宁神安脑。

3 典型验案

3.1 验案一

患儿，男，3 岁。2019 年4 月17 日于鹤年堂中医诊所就诊。患儿2 岁时方能称呼爸爸妈妈但发音模糊不清声音低弱，对父母指令反应迟钝且不喜与人玩乐，遂于当地医院就诊，诊断为儿童自闭症。就诊时患儿语言能力发育迟缓，不喜言语，喜独自静坐发呆，四肢不温，神疲乏力，情绪抑郁，偶有难以自控烦躁易怒现象，尿频小便清长，食欲不振，肤色晦暗无泽，肤质干燥缺乏弹性，发少发质柔软偏黄，食少便溏，心悸气短。脉沉无力，舌淡苔滑，中医诊断为语迟，肾虚肝郁。病机为肾阳虚衰，阳气无根，肝气郁结，气机不畅，胃失和降。追溯患儿母体瘦弱，患儿孕育过程发育稍弱，患儿先天禀赋有所不足，后天纳入不利脑失所养髓海空虚，见症肾阳虚衰肾精不足荣脑失职，肝气郁结气机不畅疏泄失职。治以补肾荣脑为主，辅以疏肝解郁之法。

处方选补肾荣脑汤佐以柴胡疏肝散加减。当归5 g、桑葚15 g、黑芝麻10 g、生地黄5 g、熟地黄15 g、龙眼肉10 g、胡桃肉10 g、制何首乌10 g、枸杞子10 g、肉桂4 g、补骨脂5 g、女贞子5 g、香附5 g、柴胡3 g、枳壳5 g、陈皮6 g、佛手6 g、丁香3 g、鸡内金10 g，水煎服，14 剂，1 剂/d，分3 次服用。

二诊：2019 年5 月3 日，患儿稍能主动言语、音稍强但发音不清，对父母指令有较好反应，饮食睡眠尚可，手脚不温，情绪抑郁，不喜与人娱乐交流，心悸气短，脉沉细，舌苔淡白。考虑患儿肾精有所补益，脾胃功能健复，肝气疏解不力、气血有所不足症状明显，削减益肾填精之药熟地、枸杞子、桑葚用量，减制何首乌、黑芝麻、补骨脂，增加性平的菟丝子、芡芝益肾固精充髓；重疏肝理气、补益气血，加紫河车、太子参、丹参补益气血，增加远志、白芍、菖蒲，增加柴胡用量，以强化疏肝理气之效。调整处方如下：紫河车5 g、龙眼肉10 g、桑葚10 g、熟地10 g、当归4 g、太子参4 g、丹参4 g、茯苓3 g、枸杞子5 g、菖蒲5 g、生蒲黄4 g、远志4 g、肉桂4 g、郁金4 g、柴胡5 g、白芍3 g、枳壳2 g、甘草5 g、香附5 g、陈皮5 g、菟丝子6 g、芡实5 g，14 剂，1 剂/d，水煎服分3 次服用。

三诊：2019 年5 月18 日，患儿情绪正常，手脚温润行动便利，面色红润，音强有力发音稍显不清，对父母指令反应较好，渐喜与人交流互动。继续前方14 剂巩固疗效。6 月复诊，患儿行为活跃，四肢有力，面色红润，发音清晰，纳入正常，已能主动言语，且喜与父母孩童互动，嘱酌情施以山药、大枣、羊肉、枸杞、动物肝脏予以食补，随访半年患者症情稳定无复发。

按语：幼儿为“稚阴稚阳”之体，体质本就属于“肾常虚”状态，加之先天禀赋不足，则肾虚导致髓海不充，秉承谢教授益肾生髓，充养髓海的学术思想，用于儿童神志病范畴之自闭症，同样具有显著的疗效。方解：方中以熟地、当归合为君药，温补肾阳，益精填髓；以桑葚、龙眼肉、枸杞子、制何首乌、黑芝麻、补骨脂六药补肝益肾、益精养血为臣共辅君药；以香附、肉桂引药入肝肾；佐以甘草中和药性调和药味。诸药合用，重在益精填髓，辅以疏肝解郁，益气养血，健脾开胃，共收补益肝肾、益精填髓之功。

3.2 验案二

患儿，女，6 岁。2019 年2 月5 日于鹤年堂中医诊所就诊。患儿神情淡漠、不喜言语、肢体虚弱颤抖。5岁前发育正常，喜言语，情绪活跃，5 岁零2 个月时因玩乐中头部碰撞呕吐，后不喜言语，神情淡漠，喜独处，肢体乏力偶有颤抖。患儿发音能力正常，但言语运用能力受损，不喜与人沟通情、感淡漠，反应迟钝，患儿梦中胆怯易惊，大便干硬难解，纳欠佳，独处时较少情绪躁动易怒现象，当与他人发生语言或行为交流时极易出现狂躁、撕扯手指等现象。表现出明显的社会交往障碍、语言和非语言交流障碍，缺乏和拒绝与他人情感接触。痰多且浓，气味腥臭，面色晦暗。舌质暗紫舌苔厚腻，脉沉涩。中医诊断血瘀气闭，痰热阻窍，气机失调，情志不舒所致自闭症。病机为外伤头脑、邪毒内窜、气血败浊、血行瘀滞，清阳被阻。辨证为患儿先天及后天发育正常，发病与头部受到碰撞有直接关系，因头部创伤瘀血阻滞至脑部病变，随之勾连脏腑风痰上扰，痰瘀互结，气虚血瘀阳气无力，久病入络。当治以活血化瘀辅以涤痰醒脑之法。

处方选通窍活血汤佐以涤痰汤加减。赤芍7 g、红花7 g、桃仁5 g、川芍5 g、生姜5 g、大枣5 枚、麝香1 g、半夏4 g、南星4 g、橘红5 g、枳实4 g、茯苓4 g、人参1 g、菖蒲5 g、竹茹2 g、甘草3 g、老葱盐汤下，加全蝎1 g 熄风解痉，水煎服，14 剂，1 剂1 d，分3 次服用。

二诊：2019 年2 月20 日，患儿服药后痰渐少，纳转佳，舌暗苔厚脉沉，睡眠有所改善，大便先干后稀，面色有所改善，神情反应有所好转，言语稍多，无肢体抽搐现象。考虑患儿气虚血瘀痰瘀之证减弱，效果明显，抽搐现象消失，不宜用药过强，减少涤痰祛瘀、通络活血之药用量，减熄风解痉之药，去除全蝎、菖蒲；由于患儿久病，髓海受损，气血有所亏虚，髓海失养，增加黄芷、当归补气养血，增加熟地、首乌补肾荣脑。调整处方如下：

赤芍4 g、红花2 g、桃仁4 g、川芍2 g、贝母5 g、大枣5 枚、麝香1 g、半夏5 g、南星5 g、橘红5 g、枳实5 g、茯苓4 g、人参0.5 g、竹茹2 g、甘草5 g，加黄芷5 g、当归2 g 补气养血，加熟地2 g、首乌5 g，补肾荣脑，水煎服，14 剂，1 剂/d，分3 次服用。

三诊：2019 年3 月7 日，患儿愿主动开口与人交流，渐喜与人娱乐游玩，情绪稳定，面色稍晦暗，四肢有力行动灵活，大便正常，舌苔淡红薄白，食正常，睡梦中略有惊悸现象。施以人参、黄芪、白术、茯苓、甘草、当归、酸枣仁、木香、大枣制人参归脾丸，每日3 次每次1 丸，服用1 个月以调养脾胃，随访半年再无复发。

按语：儿童身体娇嫩，气血未充，外力至脑部髓海受损后，血液极容易阻而生瘀，瘀血内停日久，则易牵连津液循行障碍，继则生痰，同时儿童自闭症患者易出现狂躁、暴力、晕厥、抽搐、呼吸窘迫等应激反应，秉承谢教授急则治标的思想用药宁神熄风缓解急发症状，同时荡涤痰瘀，继而考虑儿童脾胃虚弱之特点，故护脾胃以收功，达到标本兼治的目的。方解：本方以南星、麝香合为君药，开窍醒神、通经散结、消肿散结、祛风化痰；以桃仁、红花、赤芍、半夏、橘红、枳实、茯苓为臣，活血化瘀、止痛、燥湿化痰、破气散痞；以川芎、老葱、竹茹引药达病；以大枣、人参、黄芷、当归补益气血调和营卫；以甘草、生姜为佐缓和药性中和毒性。诸药并用，先侧重治标双管齐下通窍活血、化痰涤瘀、熄风解痉，再侧重治本调养脾胃、补气养血、补肾荣脑，标本兼治。

4 小结

在中医上，还没有与儿童自闭症相对应的疾病名称，但根据儿童自闭症的病因病机、临床表现，可归属于脑病、神志病的范畴[21]，其病位在于脑，病因又与心、肝、脾、肾有密切关系[22-24]。谢教授认为治疗神志病不能单纯从心论治，治脑是治疗神志病的关键之一，应当将人体视为一个整体采用系统化的辨证施治措施，提出了以治心调神为总则的治心安神、补肾荣脑、通髓健脑等法，对治疗儿童自闭症有重要指导意义。儿童自闭症的病因病机极为复杂，但其本质是一种神经系统发育障碍疾病[25]，与脑髓功能不能正常发挥直接相关，或由先天或后天因素导致肾精不足无以化髓充脑髓海空虚所致，或由津微运化失常气血不足神失所养所致，或由肝失调达气机不畅痰瘀雍阻所致，根据谢教授治疗“神志病”的学术思想，以恢复脑髓机能为关键，根据具体病因施以补肾荣脑、益气养血、化痰涤瘀之法，并对症辅以清心醒脑、养心宁志、温阳健脾、解郁除躁等特异性治疗措施。同时，由于自闭症患儿思维功能异常，情绪自控能力差，易受刺激出现自残、狂躁、歇斯底里、情急抽搐、昏厥等突发症状，可根据谢教授“急则治标”思想，优先对证施药缓解急发症状，使患儿能迅速神志安宁情绪稳定，减少在治疗过程因频繁出现情绪波动剧烈失控现象以标本兼治，在临床上治疗儿童自闭症有极佳效果。