基于络病理论探讨行气活血法在糖尿病性勃起功能障碍中的应用*

刘潞，刘洪瑞，黄延芹，崔云竹

1 山东中医药大学 山东济南 250014

2 山东中医药大学附属医院 山东济南 250014

糖尿病性勃起功能障碍（diabetes induced erectile dysfunction，DIED）是糖尿病患者常见的并发症，有35%～75%的2型糖尿病患者伴有性勃起功能障碍（ED），并且随着患者年龄以及病程的进展发病率逐渐升高[1]。糖尿病患者ED的发生率是普通人的3倍，发生的时间相对普通人来说要提前10年[2]。其发病机制复杂，主要包括内皮功能障碍、神经病变、激素水平异常、血管病变、心理疾病等方面[3]。现代医学治疗DIED时最常见的口服药是PDE5抑制剂，主要包括西地那非、他达拉非和伐地那非等，可以明显改善ED症状。中医在整体观念以及辨证论治的指导下，通过对患者进行整体及局部分析，配伍用药，可缓解局部及全身症状，同样得到广泛认可。虽然DIED在中医学中并没有明确的描述，但是根据其发病原因和症状，可以将其归属于“消渴”合并“阳痿”的范畴。肝气郁结、瘀血阻络是其基本病机，瘀血阻滞阴茎脉络是其特殊的发病部位，符合络病理论的基本原则。本文基于络病理论，探讨行气活血法在DIED治疗中的应用。

从络病理论分析DIED

1 络病理论的基本概念

络病理论是中医学理论体系中重要的一部分，《黄帝内经》中第一次提出其基本概念：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，这为络病理论的后续发展奠定了基础。张仲景在《黄帝内经》的基础上，对络病理论从“理、法、方、药”方面进行了发展，首提“瘀血”之证，为络病理论的临床应用和治疗奠定了方药基础。清代叶天士则进一步丰富了络病理论，提出“久病入络”“大凡经主气，络主血，久病血瘀”等理论，认为络主血脉，络病的发生主要责之于瘀血，瘀血日久阻络，则发为络病。近代络病理论的发展主要体现在吴以岭院士，他总结络病理论并建立“三维立体网络系统”[4]，总结络病发病的八大基本病机变化，创立了络病辨证六要和“络以通为用”的治疗原则，促进了络病理论在现代中医临床方面的创新与应用。仝小林教授将现代糖尿病特点及发病规律与络病理论密切联系，提出“糖络病”学说[5]，糖尿病及其并发症主要病机为瘀阻脉络、络脉受损，重视控制血糖及脉络损伤的早期防治。近年来，很多中医专家喜欢从络病理论方面论治DIED，认为DIED病程缠绵难愈、易反复，具有“久、瘀”的特点，符合络病理论的基本原则，并且在临床上取得较好的疗效。

2 络病与DIED的相关性

2.1 病理特点的相关性 通过病理特点角度分析络病与DIED，两者具有相关性。叶天士在《临证指南》中提出“络主血，久病血瘀”的理论。认为络脉是血液运行的通道，当外邪客于络脉，导致血液运行不畅，日久血瘀于脉，进一步气滞于脉，气血运行受阻，所以络脉病变一般具有“滞、瘀”的病理属性。

DIED发病以消渴病之津亏燥热为基础。祝谌予教授首次提出以活血化瘀法治疗糖尿病[6]，此后众多医家进行研究并达成共识：血瘀贯穿于糖尿病之始终，是其并发症发生的重要病理因素[7]。仝小林教授提出糖尿病并发症中的大血管、微血管的病变即脉络损伤的表现[5]。阴虚燥热，虚火内生，灼炼血液，血行不畅，停为瘀血；病程日久，则导致气阴两虚，甚则阴阳俱损，气虚无力推动血行，亦可发生瘀血内停，结聚于前阴局部处的络脉，瘀血不去，新血难生，继而对前阴局部气血运行产生阻滞，恶性循环，最终导致气血不能荣养筋脉，故宗筋无力挺举，阳事不兴。因此，DIED也具有与络病相同的“滞、瘀”的病理属性。

2.2 病程进展的相关性 叶天士提出络病的进展为“初为气结在经，久则血伤入络”。说明络病的发展是一个长期漫长的过程，并不是一蹴而就的，通过由经入络、由气入血的一个演变过程，逐渐发展为病及血分、瘀阻络脉，这是一个复杂而漫长的病理进程。络病复杂的发展进程，则导致络病必然具有缠绵难愈以及易反复的特性，吴鞠通也指出络病是一种“久而不散”的疾病。

DIED是在消渴病的基础上发展而来的，患者早期症状不明显，多只有消渴病“口干多饮，易饥多食，乏力消瘦”等基本临床症状。随着病程的进展，气阴两伤，阴损及阳，久病必瘀，瘀血入络，开始逐步出现DIED的表现。虽然前期表现并不明显，但随着瘀血日久阻滞经络，最终将会导致并加重DIED的发生与进展。由此可见，在DIED的发展过程中，同样是一个由经入络、由气入血的复杂的病程，并且由于其病机的复杂性以及病程的缠绵性，临床上常表现为瘀血难消、沉疴难愈的特点，这与络病的缠绵、易反复的特点相似。

2.3 治则治法的相关性 叶天士提到：“邪与气血两凝，结聚络脉。”认为络脉之病，主要在于邪气入络，导致气血凝聚于络脉，络脉不通，从而引发各种疾病。故其在治疗络病时，要以“络以通为用”为基本原则。张仲景更是在《金匮要略》中创立了鳖甲煎丸、抵挡汤、下瘀血汤[8]等活血通络的传世名方，通过活血通络之法治疗络病。

糖尿病在中医学中属于消渴的范畴，其病机主要为津亏阴虚、燥热为标，病程日久，导致气阴俱虚，阴损及阳，气血运行不畅，瘀血内停，发为消渴变证。因此，DIED的核心病机为瘀血阻滞前阴的络脉[9]。仝小林院士认为，瘀血不仅是糖尿病的病理产物，也是DIED的病理因素[10]，通络法必须贯穿消渴始终。岳宗相等[11]提出糖尿病气阴亏虚、阳虚生寒等都会因虚致瘀，而血瘀作为一种病理产物，又能够诱发其他并发症的出现。李海松教授[12]完善“祛瘀生新”理论，强调“祛瘀”是关键，“生新”为终极目标，为ED诊治提供了新的诊疗观念。故在治疗DIED时，活血通络法是重要的治疗方法，这与络病的基本治法不谋而合。

行气活血法论治DIED

基于络病“久病入络”“久瘀入络”的病理特点，并结合DIED以瘀血阻络为核心病机、常兼肝郁的发病特点，临床上可采用行气活血法为基本治法，可取得良好的临床疗效。

DIED的根本病因在于消渴病，故在临床治疗过程中，要以控制血糖达标为首要准则，行气活血法为基本治法。消渴病的发生主要与肝、脾、肾三脏关系密切。肾藏精，为先天之本，开窍于二阴而主阴器。《素问·上古天真论》中提到：“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”强调了肾在生殖中的重要地位。患者消渴日久，阴阳俱损，肾气不充、肾阳虚衰、肾精亏耗，不能温煦、鼓动宗筋，因而性欲减退，不能挺举，房事不行。脾胃为后天之本，因现代人饮食结构和生活习惯的改变，恣食酒肉肥甘，损伤脾胃，酿生湿浊，中焦气机不畅，脾胃运化功能失常，不能濡养肝体。“足厥阴肝脉过阴器，抵小腹。”阴茎属肝之经络，依赖肝经精气的充盈和精血的滋养得以勃起。肝失健运，导致肝气受阻，气血运行不畅，肝血不能濡养筋脉，从而发生阳痿。而阳痿一旦发病，会极大程度影响患者的情绪，使患者产生失落、抑郁等情绪。肝主疏泄，肝气郁滞，疏泄失常，使得病情逐渐进展，如此恶性循环，“久病入络”，最终导致DIED缠绵难愈。从病因及病程发展来看，最终的结局均为气血传导受阻，瘀血阻于会阴部，从而发生阳痿。所以在临床治疗DIED时，应坚持以行气活血法为基本，尤以活血通络为要，行气解郁辅之。

1 活血通络主之

“血瘀”贯穿于DIED发病的始终，既是消渴病的病理产物，也是消渴变证的主要致病因素，瘀血不去，新血不生，始终阻滞络道，影响气血津液的正常运行。故结合叶天士的“络以通为用”的治疗原则，在治疗DIED时，要以活血通络法主之。在临床治疗应用活血化瘀药的同时，应注重应用藤类、虫类等入络药物的应用，可以更好的将活血化瘀药入络，从而达到事半功倍的效果。

《本草便读》中提出：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。根据中医取象比类法，藤类中药蜿蜒盘旋、纵横交错的生长方式与络脉的分布特点相似，认为藤类药善走经络以活血化瘀而通络[13]。华川等[14]认为，藤类药不仅可以驱除络脉病邪，还能够引药直达病灶，常用青风藤、海风藤、鸡血藤、威灵仙等防治DPN，以达祛风通络之功。另外，在诊治瘀血阻滞前阴络脉日久的DIED来说，可以加入虫类中药辅助以搜剔络道、通达络脉，达到通络化瘀的功效。虫类药物为血肉有情之品，起效快，药效强，其性善走窜，具有搜风通络之功。因其具有搜刮之性，可以入络逐邪，将日久结聚于络脉中的瘀血剔除，从而恢复络脉的通畅。因DIED病程日久，瘀血结聚于络脉之内，单纯使用平常的活血化瘀药难以达到想要的效果，故配伍入络功强的虫类药，多可以取得更好的疗效。陈玉梅教授自创亢痿灵（蜈蚣、白芍、当归、甘草），首次将蜈蚣运用于治疗男科疾病，王象礼教授在其经验的基础上提出重用蜈蚣以理气通瘀的治法[15]。仝小林院士认为通络法应贯穿糖尿病治疗的始终，在临床治疗DIED时，运用川芎、白芍、蜈蚣粉三味小方为基础方进行加减[16]。张军教授[17]创立芪地红蚁蜈龙汤治疗DIED，临床效果颇佳。李曰庆教授[18]认为血瘀为ED必有的病理因素，故灵活运用蜈蚣、水蛭、地龙、全蝎等动物类中药，常以蜈蚣、水蛭相须使用。所以，在治疗DIED时，要始终坚持活血化瘀通络的基本原则，在应用常见的活血化瘀药的同时，根据需要选用藤类、虫类等入络的药物，以加强逐瘀通络之功，达到“去菀陈莝”之效。

2 行气解郁兼之

仝小林院士认为，肝气郁滞与DIED的发生密不可分[16]，在临床上，DIED的患者多有肝气不舒的表现，其既是诱因又是结果，最终导致DIED的反复难愈。糖尿病是一种长期慢性疾病，临床极难治愈，故长期罹患糖尿病的患者因生活不便多产生抑郁、焦虑的心理状态，日久导致肝失疏泄，肝气郁结，气滞则血瘀于内；且肝主血，其功能失调，使肝血不能濡养筋脉，宗筋失养，最终导致DIED的发生。故在治疗DIED时，要注意运用行气解郁之法。李曰庆教授[18]善用逍遥散类方合九香虫增强疏肝解郁之效，以牡蛎、鳖甲濡养肝经。李海松教授[19]在临床诊治时，多运用逍遥散加味，并加入虫类药以增加入络逐瘀的功效，以疏肝解郁、活血化瘀之法治疗阳痿。郭英等[20]在临床上通过运用四逆散治疗DIED，通过对56例DIED患者进行临床观察，结果显示有效率可以达到85.7%。

典型病例

张某，男，47岁，个体经营，2020年9月8日就诊。主诉：发现血糖升高10余年，伴性功能减退2年。患者曾通过运动、饮食控制及药物降糖治疗，因工作原因用药不规律，间断性使用“二甲双胍缓释片、格列齐特缓释片、达格列净片”等药物控制血糖，血糖控制一般，FPG控制在“8～9 mmol/L”，2hPG控制在“13～15 mmol/L”。患者于2年前开始出现性欲减退的表现，逐渐加重。患者现无晨勃现象，勃起不坚，需要依靠口服西地那非进行性生活，畏寒，手足及少腹发凉，神疲乏力，情绪压抑，心烦易怒，纳可，眠一般，小便清长，大便调，舌质黯，苔薄白，脉弦细。专科查体：血压130/72mmHg，心率74次/min，身高：1.76m，体重72kg，BMI：23.24kg/m2，心肺查体（-），腹部平坦、柔软，双侧足背动脉搏动减弱，双足皮温降低，湿度正常。实验室检查：空腹血糖9.1mmol/L，高密度脂蛋白0.87mmol/L，低密度脂蛋白3.08mmol/L，甘油三酯2.41mmol/L，总胆固醇4.81mmol/L；空腹胰岛素8.4uU/ml；糖化血红蛋白8.7%；尿常规加沉渣：尿糖++，腹部彩超示：轻度脂肪肝。中医诊断：消渴合并阳痿，西医诊断：2型糖尿病，糖尿病性勃起功能障碍，中医证型：肝气郁滞，阳气虚衰，血瘀入络。治法：行气活血，温阳补肾。处方：①糖尿病饮食运动教育；②因患者病程较长，胰岛功能受损，加用基础胰岛素：重组甘精胰岛素注射液（长秀霖）12u，睡前，皮下注射；盐酸二甲双胍片（格华止）0.5g，三餐前口服，改善胰岛素抵抗、降低餐后血糖；③瑞舒伐他汀钙片（可定）10mg，QD，调节血脂；④中药：吴茱萸3g，桂枝15g，炒白芍15g，当归12g，川芎12g，清半夏9g，党参15g，乌药12g，炙甘草9g，柴胡12g，枳壳12g，仙茅15g，仙灵脾9g，盐杜仲12g，鸡血藤15g，蜈蚣2条。14剂，水煎服，1剂/d。⑤监测血糖谱，及时调整胰岛素用量，并嘱患者调节压力，放松心情，适当加强体育锻炼。

2020年9月25日二诊：患述晨勃现象较前好转，晨起时晨勃次数较前明显增多，因工作压力较大，时有烦闷，畏寒缓解，纳眠可，二便调。舌质微黯，苔薄白，脉弦细数。血糖：FPG：7.6 mmol/L，2hPG：11.5 mmol/L。治法：行气解郁，活血通络。中药处方：9月8日方加陈皮12g，香附15g，全蝎6g。14剂，水煎服，1剂/d。

2020年10月12日三诊。患者自述服药后晨勃现象进一步改善，勃起后硬度较好，精神状态好转，纳眠可，二便调，体力可。血糖：FPG：7.01mmol/L，2hPG：10.3mmol/L。效不更方，嘱继服14服后再来复诊。

2020年11月2日四诊。症见：阴茎疲软状态已得到极大的改善，可以完成性生活，纳眠可，二便调，体 力 可。血 糖：FPG：6.5 mmol/L，2hPG：9.2 mmol/L。根据患者的临床症状，去清半夏、乌药、杜仲，加菟丝子、女贞子各12g，继续服用中药1月以巩固效果。患者后多次来诊，性生活逐渐恢复正常，精神状态也保持良好。

按：患者因“2型糖尿病伴性功能减退”前来就诊，患者临床主要表现为性功能减退，勃起不坚，并伴有畏寒、手足及少腹凉、情绪压抑等症状。笔者认为，肝气郁结、阳气虚衰、瘀血阻络是其基本病机。患者消渴日久，脾胃运化功能失常，从而影响肝气疏泄的作用，气机不通，血液运行不畅，结聚于前阴络脉，瘀血日久，使气血不能濡养肢体筋脉，同时病程日久，有阳虚表现，虚寒亦加重瘀血，最终导致阴茎勃起不坚，加之患者情志不疏，与之互为因果，加重了阳痿的表现。故在治疗上，以行气解郁、活血通络、温阳补肾为基本治法，选用温经汤合柴胡疏肝散加减。温经汤出自《金匮要略·妇人杂病》篇，主治冲任虚寒，瘀血阻滞，多用来治疗各种月经不调及妇人不孕等妇科疾病。现代医者也有用温经汤治疗男科疾病，金明玉[21]以温经汤治疗男子阳痿不孕，药后效佳。曾庆琪用温经汤治疗慢性前列腺炎、阳痿、精索静脉曲张之男科疾病[22]。如陈修园在《女科要旨》中所说：“温经汤一方，无论阴阳、虚实、闭塞、老少，善用之，无不应手取效。”笔者在中医临床诊疗中，发现现代人因夏日空调冷风、饮食贪凉等原因，多损伤阳气，不仅妇人多阳虚体寒，男性患者尤其是糖尿病患者，日久阴损及阳，阳虚寒凝血瘀患者亦多见。温经汤中吴茱萸、桂枝入肝经，温肝经之阳气，通肝经之瘀滞；当归、炒白芍合用，既能补血养血，又可活血祛瘀，川芎为血中之气药，行气兼活血；党参、甘草补中益气，气机条达通顺，则肝气升发通畅，使气血荣养筋脉；半夏降胃气，与吴茱萸、桂枝合用，有助于化瘀散结；乌药入肾经，温中散寒、理气开郁。同时，根据络病的久瘀结聚于络脉、久聚不散的特性，加以蜈蚣、全蝎、鸡血藤等通达络脉的中药以加强祛瘀通络之功。患者人到中年，故加以仙茅、仙灵脾、杜仲、菟丝子、女贞子温补肾阳、填补肾精，阳气充盛，阳事得行。作为医者，要同时关注患者的身、心健康，故合用柴胡、枳壳、香附、陈皮以疏肝行气解郁，使气机通畅，利于气血循行。针对患者的病症，在治疗上首先要保证血糖控制达标，并嘱患者在日常生活中注意饮食，并加强体育锻炼，调节情绪，可以达到事半功倍的效果。

结 语

DIED是糖尿病患者常见的并发症，笔者结合叶天士“久病入络”理论，并根据临床经验提出肝气郁结、瘀血阻络的基本病机，血瘀日久结聚于前阴络脉，使气血不能濡养筋脉，阴茎痿软不用，而发病使患者情绪低落，导致肝气郁结，气机不畅，最终互为因果，加重病情。故在临床诊治DIED时，将DIED与络病理论相结合，提出以行气解郁、活血通络为基本治法，并辅以虫类、藤类等入络逐瘀的药物，以期为临床治疗本病提供新思路。