基于“络病”理论的慢性肾脏病中医病机、治法探究*

韩雁鹏，宋志超，张丽芬

1 陕西省西安市中医医院 陕西西安 710016

2 北京中医药大学 北京 100029

3 北京中医药大学第三附属医院 北京 100029

根据流行病学调查显示：全球约10%的人口会出现肾功能下降，在疾病发展期间，大多数病变会发展为终末期肾脏疾病[1]。作为全球公共卫生问题之一，慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）起病隐匿，流行率高，死亡率高，严重威胁着人类的生命和健康[2]。我国2012年流行病学调查提示：18岁以上的成年人CKD总患病率为10.8%，约为1.195亿人[3]，而截止2017年成年人群CKD患病率已高达至13.2%[4]。现代医学治疗以积极治疗原发病，控制并发症，佐以免疫抑制剂、肾脏替代疗法等为主，不仅花费昂贵而且效果有时并不理想。中医药在治疗CKD上疗效明确，经验丰富，做到未病先防、既病防变、瘥后防复。尤其络病理论在慢性肾脏病中应用日臻成熟，并已受到临床医生的广泛认可。本文基于络病理论对慢性肾脏病的病因病机及辨证论治进行探讨，希望为临床证治提供不同的思路和方法。

慢性肾脏病的发病机制

CKD的发生发展是多种因素共同作用的结果，其病因较多，发病机制复杂，至今尚未明确。随着光学显微镜和电镜的发展，通过肾脏病理改变的微观辨证进一步认识肾脏疾病，有利于更好地发挥现代科技在慢性肾脏病中的治疗作用。现代医学认为，慢性肾脏病在发展过程中可能会出现细胞增生、基底膜增厚、各种炎细胞浸润、细胞性新月体、间质细胞水肿等可以逆转的病理变化，但随着疾病发展，细胞开始凋亡坏死，细胞外基质积聚，球囊黏连，瘢痕形成，肾小球出现硬化，肾小管萎缩，纤维性新月体形成，肾小管及肾间质纤维化等不可逆的慢性病变，难以恢复[5]。肾小球硬化是CKD进展至终末期肾脏病 （End stage renal disease，ESRD）的主要病理基础。此外，除肾脏本病外，许多继发性肾脏病，如乙型肝炎病毒性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病等疾病中的感染性、免疫性、代谢性因素及毒性物质也会对肾脏产生损害[6-7]。虽然这些疾病在发展过程中，有其独特之处，但后期会导致肾单位逐渐减少，血液粘滞，炎症介质、免疫复合物、代谢产物等各种致病因素沉积于肾脏，肾小球滤过膜屏障功能被破坏，肾小管内皮细胞损伤，进而肾功能下降，肾脏纤维化产生，并出现肾小球硬化、肾小管萎缩，最终演变为肾功能衰竭[8]。

从络病理论分析慢性肾脏病

1 络脉与肾脏关系

《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，清代喻嘉言说道：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络分支为一百八十缠络，缠络分支连系三万四千孙络，孙络之间有缠绊。”这说明络脉是经脉的细小分支，其纵横交错，形同网络，密布于腠理脏腑之间。又如《灵枢·经脉》中所讲：经脉者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”从隐喻角度来看，经脉如同一棵树的主干，络脉如同树的树枝，从其逐层分支为孙络、浮络等，形成布散于全身的络脉系统。人体肾脏中肾小球中有数以万计支横别出的毛细血管网组成，其中肾小球毛细血管来自于肾动脉的分支，各分支形成的毛细血管袢，与肾络的结构特点相似[9-10]。张景岳在《类经》中言：“以络脉为言，则又有大络、孙络，在内、在外之别，深而在内者，是为阴络……浅而在外者，是为阳络。”叶天士《临证指南医案》谓“阴络即脏腑隶下之络”，由此来看，肾络属于阴络，布散于肾脏周身，为肾脏结构和功能的有机组成部分。

2 络脉与肾脏的生理病理相关性

2.1 络脉与肾脏的生理相关性 络脉从经脉支横别出，外联腠理，内络脏腑，遍及全身，其相互交织，纵横交错，是人体重要的组成部分，经脉逐层细化，形成遍布全身的网络结构。其与经脉一脉相承，不仅结构上密切联系，功能上也具有一致性。络脉以通为用，更好地实现了经脉“行血气而营阴阳”的作用。特殊之处在于，作为渗灌气血津液、贯通营卫的通道，其能沟通内外、调节阴阳、靳固形体、屏蔽约束气血浊气、抵御外邪、护卫机体[11]。肾络作为经络系统的一部分，分为肾之气络和肾之血络。其中，肾之气络有弥散输布经气、调节血压、体液等作用，相当于现代医学神经内分泌免疫调节功能；研究表明[12]，肾之血络与肾脏的小血管、微循环及肾小球及其周围毛细血管团相似，主要指运送血液到肾脏的循环系统，包括肾脏微循环，以充分发挥津血互换、营养代谢的作用。气和血密切相关，可分不可离，“气中有血，血中有气”，共同推动血液在肾络中运行，濡养肾脏乃至全身。

2.2 络脉与肾脏的病理相关性 《灵枢·经别》曰：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起。”作为运行气血、连接内外、沟通上下的通道，络脉最易受病邪侵入，由某一经络延及相应的内脏病变。络脉细窄迂曲，气血行缓，呈面性弥散，决定了其“病久入深、易入难出、易滞易瘀”的病机特点。叶天士也在《临证指南医案》中提出：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，“初为气结在经，久则血伤入络”，“经年宿病，病必在络”，指出疾病随着病程的演变，邪气由经入络，由气入血，由功能性疾病转化为器质性疾病后发展成为慢性疾病的过程。病邪侵袭络脉日久，气虚血行不畅，或寒凝血瘀，或湿阻络脉，或痰瘀络道，络中气血津液输布受阻而致络脉瘀阻，表现为疼痛、积聚、痈疽等病证[13]。从肾络病证来讲[14]，肾脏遭受各种病理因素的侵扰，病邪滞留久积聚肾络，肾脏体用均受损，出现肾藏精、纳气、通调水液等功能失调，湿浊、毒素贮留体内，肾络失去滋养，致使肾小球滤过率下降，肾功能减退。表现为蛋白尿、血尿、肌酐升高等。

从络病学说论述慢性肾脏病病机

关于慢性肾脏病，中医文献中并无其病名的记载，目前大多数医学研究者根据临床表现的观察，将其归属于中医学之“水肿”“虚劳”“腰痛”等范筹[15]。中医学认为CKD的病机繁杂，属本虚标实之证，以肾虚为发病根本，瘀、湿、浊、毒等各类实邪停留肾脏为标。本病在发展过程的不同阶段病机特点不同，具体论述如下。

1 脾肾亏虚，肾络不荣为慢性肾脏病发病根本

慢性肾脏病早期患者以尿中红细胞，尿蛋白多等尿常规异常多见，肾功能多正常。孙伟[16]认为该阶段病机特点为脾肾亏虚，湿浊内蕴为主，浊毒之象不显，若发现蛋白尿及血尿多的患者，提示疾病正在活动期。此时应截断病势，延缓疾病进展，保护肾功能。从中医辨证角度分析，肾为先天之本，藏精，充骨生髓，肾络受其滋养。若先天禀赋不足，肾气不充，或老年肾气亏虚，或久病伤肾、劳倦过度，或诸邪阻络日久，肾络不得荣养，导致肾气失盈，开阖失司，气化无力，水液内停，泛滥肌肤为水肿。肾络失荣，水谷精微运化受阻，封藏失职，水谷精微外泄，生成蛋白尿、血尿。夏平[17]等通过分析近60年中医药治疗慢性肾脏病文献中，得出肾虚为慢性肾脏病的基本病机。现代中医学家也认为[18]，在慢性肾脏病的治疗中，健脾补肾法应该贯穿始终，尤其在发病早期。

2 肾络瘀阻是慢性肾脏病的发病关键

慢性肾脏病中期，患者表现为肌酐、尿素氮等生物标志物升高，肾功能出现异常，或大量蛋白尿的出现。此外患者还可能会有尿频、夜尿多、腰酸痛、乏力等临床症状。从微观上来看，此阶段肾小球逐步硬化，细胞外基质沉积，毛细血管内血栓形成，纤维组织增生，整个肾小球间质纤维化、玻璃样变形成。此阶段应用活血化瘀大法改善肾脏血流改变，修复基底细胞损伤，延缓患者进入肾脏替代治疗。从中医辨证分析，慢性肾脏病发病日久，缠绵不愈，由于脾肾亏虚，肾络不荣，水液代谢输布失常，变为水湿浊毒蕴结体内，痹阻肾络，气血失畅；又因受内外因素影响，肾体阴血亏虚，肾中血络失养，逢体内阳气亏虚，气血津液推动无力，致水湿痰饮瘀血等病理产物滞留，日久阻滞肾络，气血无以运行，循环反复，终生浊毒。

3 毒损肾络是慢性肾脏病发病的重要因素

慢性肾脏病晚期，患者各项生理机能下降，肌酐、尿素氮显著升高，电解质紊乱代谢性酸中毒、高钾血症等并发症加重，肾功能严重损坏。从微观上看，此阶段肾脏肾小球纤维化严重，肾脏进一步萎缩，体内多系统受损，尤其以胃肠道、心血管和中枢神经系统症状更加明显。对此，应积极治疗患者各种并发症，透析期患者可利用中药改善患者营养状态，延缓患者生存质量。从中医络病理论来论治，慢性肾功能衰竭反复发作，迁延难愈，脏腑经络、气血阴阳严重损害，气血运行失常，瘀血、水湿、痰浊、瘀毒等病理产物胶着肾络，使其无法通过肾脏气化作用，组织转运代谢废物，转为浊液排出体外，故出现少尿甚至无尿症状，同时肌酐、尿素氮等显著上升。

基于络病理论治疗慢性肾脏病

1 补虚通络

作为气血汇聚之处，络脉具有贯通营卫、渗灌脏腑组织的作用[19]。《素问·阴阳应象大论》云：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”。叶天士在《临证指南医案》中说：“大凡络虚，通补最宜”，慢性肾脏病初期，脾肾气虚，肾络不荣，治疗以益气养血通络为主。临床用药常以补药之体作通药之用，补气养血填精，比如黄芪、太子参等益气补血，熟地、当归等滋阴养血。

2 祛瘀通络

肾脏疾病大多迁延难愈，“久病必瘀，久病入络”。有研究表明[20]，肾脏中后期，肾小球间质纤维化、肾脏微循环障碍等状态与中医肾络瘀阻密切相关。故活血化瘀通络是治疗慢性肾脏病的大法。临床上治疗慢性肾脏病常用的活血通络药有四类；①草木类药物，比如当归、赤芍、桃仁、红花、丹参等药物来辛润祛瘀通络；②虫类药，比如：水蛭、蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎等。仲景首倡虫药通络，并将其运用于疾病治疗；吴鞠通对虫类药运用颇有心得，指出“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血气，可谓无微不入，无坚不破。”清代叶天士认为虫类药“灵动迅速，以搜剔络中混处之邪”“病久则邪风混处其间，草木不能见其效，当以虫蚁疏络逐邪”，可见各位医家对虫类药评价极高，目前它已经广泛应用于肺系、消化系统等病证治疗。③藤类药：比如鸡血藤、青风藤、络石藤、忍冬藤、海风藤等。《本草汇言》曰：“藤蔓之属，皆可通经入络”。藤类药能深入络道经隧，搜剔逐出滞留肾络中的外邪，使外邪祛，络道通，气血畅，病趋缓。虫藤配伍使用，有双剑合璧、相得益彰之功。④消癥散结药：比如：海藻、昆布、牡蛎等。《血证论·瘀血》说：“瘀血在经络脏腑间，则结为瘕。慢性肾脏病后期，肾小球毛细血管硬化，球囊黏连，瘢痕形成，运用消癥散结药能让肾络微型癥瘕缓除而气血宣通，上下无碍[21]。赵进喜教授[22]运用软坚散结、活血利水的牡蛎泽泻散治疗慢性肾病顽固性水肿便是很好的体现。

3 解毒通络

从中医学来看，“毒邪”指的是对脏腑经络、气血阴阳造成损害的致病因素，或是多种原因导致脏腑功能失调、气血运行不畅具有缠绵难治特征的病理产物[23]。随着慢性肾脏病逐步进展，肾络损伤日益加重，脏腑功能渐渐衰退，湿、浊、痰、瘀等病理产物蕴结肾络日久化热成毒，病势缠绵，胶着难解，损伤肾络。临床上常用大黄、虎杖通腑泻浊解毒；土茯苓、泽泻等健脾化浊，解毒除湿；槐花、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒。

病案举隅

王某，女，71岁，退休职工。2021年2月19日初诊。主诉：发现血肌酐升高3月余。患者于3月前体检发现血肌酐升高，约97umol/L，未系统诊治。2月15日我院复查生化，示血肌酐107ummol/L，尿常规基本正常，B超提示肾脏缩小，皮质髓质结构正常。为求中医诊治，就诊于我科门诊。既往高血压病史10余年，口服氯沙坦钾片治疗，血压控制尚可；血尿病史3年余，现已得到控制。否认糖尿病、冠心病、脑梗塞等慢性病史。刻下症见：双下肢轻度水肿，劳累后加重。偶有腰腿疼痛，小腹下坠感，无胸闷、喘憋、头晕、心悸等症状，纳食可，大便正常。舌质暗红苔薄白，脉沉细。辅助检查：肾损伤：尿β2微球蛋白 0.3599mg/L，尿α1微球蛋白36.8381mg/L，两者高于正常值，其余指标均正常。肾小球滤过率（eGFR）：53mL/min。中医诊断：慢性肾衰，辨证属肾虚血瘀，治以益肾活血通络为主。方药以真武汤合桃核承气汤加减。西医诊断：慢性肾脏病3a期。处方：茯苓15g，干姜10g，赤芍15g，生白术10g，桃仁10g，肉桂6g，酒大黄6g，炙甘草10g，桑叶10g，川牛膝15g，贡菊10g，车前子15g。7剂，水煎取汁200ml，1剂/d，早晚口服。

2021年2月26日二诊。患者诉水肿减轻，腰腿疼好转。复查生化血肌酐 82ummol/L，舌质暗红苔薄黄，脉细滑。效不更方，结合患者舌脉，考虑近期体内热盛，再加入萹蓄15g，生薏苡仁15g清热祛湿；续断10g，狗脊10g补肾强腰。共14 剂，水煎取汁 200 mL，1剂/d，分早晚2次服用。

2021年3月20日三诊。服药14剂后，患者诉双下肢水肿基本消失，腿腿疼痛明显减轻，近日有尿频、尿涩痛症状，复查生化示血肌酐78umol/L，尿常规示WBC（UF）：170.7/ul，WBC-M：6.9/HPF（0～5.4/HPF），BACT 2377/ul，舌质淡红苔薄白，脉沉细滑。考虑患者肌酐进一步下降，故维持原方。结合症状及辅助检查结果，考虑患者存在泌尿系感染，故二诊原方加入马齿苋15g，败酱草15g清利下焦湿热，并嘱患者多饮水。共14 剂，水煎取汁 200 mL，1剂/d，分早晚2次服用。

2021年4月7日四诊。继服上方14剂之后，患者诸症好转。血肌酐在正常范围之内。

按：血肌酐升高是肾功能受损的标志性指示，其病理改变为肾小球毛细血管塌陷、闭塞不通，肾小球硬化，属于中医“络病”范畴，治疗上以通络泄浊，重建毛细血管网为目标。中医以益气通络，活血通络，解痉通络等中药酌情选用。本患者老年女性，有高血压病史，结合舌质暗红苔白，脉沉细之望诊、切诊，考虑辨证为肾虚血瘀证，方以真武汤益肾泄浊，桃核承气汤活血通络，用药2个月血肌酐从107umol//L降至78umol/L。

小 结

综上所述，无论生理还是病理上，络脉与肾脏密切相关。作为各种致病因素引起的病理状态，络病存在于慢性肾脏病发生发展的不同病理阶段，从而临床表现出不同的证候类型。辨证时应牢牢抓住脾肾不足，肾络不荣是慢性肾脏病发病之根本，充分发挥肾络瘀阻在慢性肾脏病中的关键作用，把握毒损肾络是发病的重要因素。治疗上，“络以通为用”这一治疗原则适用于慢性肾脏病的整个过程中。结合慢性肾脏病本虚标实的病性，以补虚通络为主，活血化瘀通络贯穿其中，审证求因，深化肾络理论的认识，可有效发挥祖国医学的治疗优势，对中医临床治疗慢性肾病也会有一定借鉴意义。