毫针刺法结合其他外治法治疗原发性冻结肩的研究现状

倪寿晨，叶秀兰2★

（1. 上海市杨浦区长白社区卫生服务中心中医全科，上海 200093 ；2. 上海中医药大学附属龙华医院康复医学科，上海 200032）

原发性冻结肩又被称为肩周炎、五十肩、漏肩风。此病是指由各种原发性因素（排除外伤、手术、肿瘤等继发因素）引起的肩关节囊及其周围韧带、肌腱等组织的慢性非特异性炎症。此病患者的主要临床表现为肩关节及周围组织疼痛、肩关节主被动活动受限等。有学者将此病分为疼痛期、冻结期、融冻期三个分期，这三个分期之间并无明显的界限，可彼此重叠[1-2]。目前，临床上尚不明确原发性冻结肩的发病机制，相关的学说观点有很多（包括炎症反应学说、纤维化学说等）。炎症反应学说认为，原发性冻结肩的发生与炎症因子的高表达有关[3]。这能够解释该病引发疼痛的机理。纤维化学说认为，原发性冻结肩患者最主要的病理改变是肩关节周围组织的纤维化[4]，挛缩的关节囊缩小了肱骨的活动空间。这能够解释该病引发肩关节活动障碍的机理。有学者指出，原发性冻结肩是一种自限性疾病，其自然病程大约是1 ～3 年，约有94% 的患者可在没有进行治疗的情况下自愈[5]。但也有少部分患者会长期存在疼痛及活动障碍等相关症状[6]，这会在一定程度上影响其生活质量。尽快缓解原发性冻结肩患者的临床症状对改善其生活质量具有重要的意义。目前, 已有众多的治疗方法被证明能够缩短原发性冻结肩患者的病程，减轻其痛苦。其中毫针刺法因具有操作简单、治疗费用低廉、副作用小等优势，在基层医院得到了广泛的应用。此疗法属于中医外治法，是指通过一定的手法使用毫针刺激机体的穴位，以疏经通络、调和脏腑，从而达到扶正祛邪、治疗疾病的目的。大量的临床实践表明，用毫针刺法治疗原发性冻结肩可取得较好的效果[7-8]。除了毫针刺法之外，目前临床上治疗原发性冻结肩的常用方法还包括推拿、艾灸、运动疗法等。一些研究者尝试将上述疗法与毫针刺法相结合，以期互补短长，进一步加强疗效，因此形成了近年来临床上研究针刺结合各种方法治疗原发性冻结肩的趋势。在本文中，笔者主要是综述近年来有关毫针刺法结合其他外治法治疗原发性冻结肩的研究进展。

1 局部取穴毫针刺法结合其他外治法

针刺腧穴的近治作用是指针刺腧穴具有治疗其所在部位局部及邻近组织、器官病证的作用。有研究表明，针刺刺激可促进阿片肽的释放[9]，从而可产生镇痛效应。但这种效应具有时效性，会在连续针刺20 min 后达到峰值，并在拔针后每隔16 min 减弱50%[10]。上述研究解释了用毫针刺法针刺肩区穴位治疗原发性冻结肩的作用机理。

1.1 局部取穴毫针刺法结合刺络拔罐

刺络拔罐又名刺血疗法，是根据患者病情用针刺破人特定部位的浅表血络，拔出瘀血，以疏通经络、调和气血，从而达到治疗疾病目的的一种疗法。中医认为，原发性冻结肩属于“肩痹”的范畴。“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流”，血瘀是引发疼痛的主要原因之一。正所谓，“瘀则生痛，痛则不通”。刺络拔罐先通过刺络来“取血脉以散恶血”，再通过拔罐产生的负压促使皮下小毛细血管破裂，以改善血液循环，抑制炎症的扩散。此法与针刺相结合，在获得针刺镇痛效应的同时，还能够改善肩部的炎症，松解挛缩的肩关节囊，从而可进一步改善肩关节的活动度。徐向伟[11]研究用肩三针结合刺络拔罐法治疗原发性冻结肩的效果发现，观察组患者（接受上述治疗）治疗的总有效率（93.33%）明显高于对照组患者（单用肩三针疗法进行治疗）治疗的总有效率（73.33%）。但有研究指出，刺络拔罐存在操作繁琐、治疗后需要清洗消毒火罐、会给患者带来创伤和痛苦等缺点。

1.2 局部取穴毫针刺法结合推拿手法

“推拿”为中医学术语，又名“摩挲”“按矫”“按摩”，是指医者运用双手或腕、肘等部位接触患者体表，运用形式多样的手法刺激机体，以达到疏经通络、调和气血的目的。现代医学中的关节松动术与中医推拿存在共通之处。推拿手法直接作用于患处，可理筋整复、松解粘连、滑利关节，促进肩关节活动功能的恢复。在针刺镇痛效应下，患者对于疼痛的耐受性提高，能够接受更大幅度的关节活动，推拿与针刺相结合可以互补短长。杨丹等[12]采用推拿结合温针灸疗法治疗早期原发性冻结肩，并与单独使用温针灸（取患侧肩髃穴、肩髎穴、肩前穴、肩贞穴等常规局部穴位）疗法及单独使用推拿疗法作对照。结果表明，温针灸的止痛效果优于推拿治疗，推拿对于关节活动度的改善作用优于温针灸，而推拿结合温针灸的止痛效果及对关节活动度的改善作用均优于单独推拿和单独温针灸。可见，将毫针针刺、推拿、艾灸三种疗法相结合，对疗效的提升是显著的，但这也延长了单次治疗的时间，消耗了更多的医疗资源。

1.3 局部取穴毫针刺法结合艾灸

中医传统针灸疗法包括针刺与艾灸。所谓艾灸，简称灸疗或灸法，是用艾叶制成的艾条、艾柱产生的艾热刺激人体穴位或特定部位，通过激发经气的活动来调整人体紊乱的生理生化功能，从而达到防病治病目的的一种治疗方法。艾灸的方式包括悬灸、隔物灸、温针灸等。其中温针灸是将艾条套在针柄上点燃，使艾热通过针传导至病区的一种灸法。其可与针刺同时进行，相对于悬灸与隔物灸来说消耗的医疗资源更少，是临床常用的针刺与艾灸结合的方式。李燕[13]在研究中应用温针灸结合关节松动术治疗原发性冻结肩发现，用此法治疗原发性冻结肩的效果优于单用关节松动术。但是，艾灸在应用时会产生大量的艾烟，增加了安装排风设备的需求，这影响了其在基层医院的推广。

1.4 局部取穴毫针刺法结合电刺激

针刺结合电刺激又名电针疗法。此疗法是将针刺入腧穴后，在针具上通以接近人体生物电的微量电流，利用针和电两种刺激相结合来防治疾病的一种方法。其刺激作用比手法运针稳定持久，且具有能代替人力持续运针、节省人力的优点。李岩[14]在研究中应用推拿结合电针疗法治疗原发性冻结肩发现，用此法治疗原发性冻结肩的效果优于单用推拿疗法。但是，电针会增加晕针的风险，不适用于年迈体虚的患者，且其实际应用还会受限于电针仪的配备及相应的摆放空间。

2 远道取穴毫针刺法结合其他外治法

除了近治作用外，针刺腧穴还具有治疗其远隔部位脏腑、组织器官病证的作用。尤其是在针刺十二经脉中位于四肢肘膝关节以下的经穴时，其远治作用更为突出。这正是“经脉所过，主治所及”规律的体现。远道取穴是历史悠久的取穴法，早在《黄帝内经》中便有记载。例如《素问·阴阳应象大论》有言：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”。《素问·五常政大论》中说：“病在上，取之下，病在下，取之上”。《灵枢·始终》中说：“病在下者高取之，病在头者取之足，病在腰者取之腘”。随着现代医学的不断发展，关于针刺远道取穴作用机理的研究也在不断推进。有研究表明，针刺可调节中枢神经功能，起到缓解疼痛的作用[15]。高强度的针刺刺激可通过不同神经纤维传入神经中枢，启动神经中枢疼痛抑制机制，诱发高位神经中枢的下行调控作用。其镇痛作用主要通过促进相关体液的分泌来实现，镇痛的效果与刺激强度和时间有直接关系[16]。使用此方法镇痛还能同时影响肾上腺，增加皮质类固醇的生成，产生抗炎作用[17]。近现代研究者逐渐打破了远道取穴局限于传统经穴的思维定式，一些研究者不断尝试寻找刺激性更强的奇穴（例如董景昌提出的董氏奇穴）[18]。相对于传统的局部取穴，远道取穴可免去患者脱衣暴露患处的麻烦，节约治疗时间，提高诊疗效率，且便捷安全。其与其他治疗方法的结合也更加丰富多样。

2.1 远道取穴毫针刺法结合推拿手法

王国书等[19]在研究中对比了应用舒经通络推拿法结合腕踝针疗法与单纯使用腕踝针疗法治疗原发性冻结肩的效果（将应用舒经通络推拿法结合腕踝针疗法进行治疗的患者作为观察组，将单纯使用腕踝针疗法进行治疗的患者作为对照组）。结果显示，治疗后，两组患者的临床症状均有明显的改善，观察组患者的肩关节功能和肩关节活动度均优于对照组患者。腕踝针疗法是在腕部和踝部取相应的穴位进行皮下针刺来治疗疾病的一种针刺疗法。该疗法多于患肢取穴，用针少于传统局部取穴，且要求施术者针下觉松软不可有阻力，于受术者而言痛苦较少。但此疗法刻意强调避免针感，如出现针感需要退针调整，这一要求使得实际操作变得繁琐，且其实际临床效果还有待进一步的研究予以证实。

2.2 远道取穴毫针刺法结合运动疗法

运动疗法是指通过某些运动方式( 主动或被动运动等) 来恢复全身或局部运动功能、感觉功能的一种疗法。此疗法能够直接作用于肩关节，松解局部粘连，改善肩关节活动度。彭继萍[20]的研究表明，应用腹针针刺中脘穴及健侧商曲穴、患侧滑肉门三角辅以被动运动法治疗急性期原发性冻结肩的疗效（包括缓解疼痛、提高肩关节活动度及日常生活活动能力等）优于单独应用运动疗法。赵黎婷等[21]在研究中比较了应用远道取穴平衡针配合主动运动疗法（采用平衡针法针刺健侧小腿肩痛穴及患侧三间穴、液门穴、后溪穴、听宫穴，并在20 min 留针期间配合主动运动）与传统局部取穴针刺配合主动运动疗法治疗急性期原发性冻结肩的效果。结果显示，治疗后，试验组患者（采用远道取穴平衡针配合主动运动疗法进行治疗）肩前、肩中、肩后的体表温度、McGill疼痛问卷的评分均低于对照组患者（采用传统局部取穴针刺配合主动运动疗法进行治疗），其肩关节功能的评分高于对照组患者。远道取穴与运动疗法在治疗时间上并不冲突，两者可以同时进行，彼此结合不会增加总治疗时长，且这种结合方式既能增强临床疗效，也有助于提高诊疗效率。

2.3 远道取穴毫针刺法结合艾灸

尤艳利等[22]在研究中比较了应用常规局部取穴温针灸配合TDP 照射、拔罐疗法与腕踝针固定后主动运动+常规局部取穴温针灸配合TDP 照射、拔罐疗法治疗原发性冻结肩的效果。结果显示，治疗后，治疗组患者（采用腕踝针固定后主动运动+ 常规局部取穴温针灸配合TDP 照射、拔罐疗法进行治疗）肩关节疼痛程度下降的幅度、肩关节前屈、外展和外旋活动度改善的幅度均优于对照组患者（采用常规局部取穴温针灸配合TDP 照射、拔罐疗法进行治疗）。但治疗组患者单次在院接受治疗的时间较长（约为1 h）。韩菲等[23]的研究表明，与单用平衡针疗法相比，采用平衡针结合赵氏雷火灸疗法治疗原发性冻结肩的效果较好。

2.4 远道取穴毫针刺法结合电刺激

杨征塔等[24]在研究中应用腕踝针针刺患侧上1、上2、上3、上4、上5、上6 进针点，同时远取患侧曲池穴、合谷穴、条口穴、近取肩髃穴、肩髎穴、肩贞穴通电，治疗完毕后再行主动运动20 ～30 min 的方法治疗原发性冻结肩发现，治疗后，研究组患者（接受上述治疗）的VAS 评分、肩部刺痛、抬举受限、局部肿胀的中医症状积分均低于对照组患者（接受封闭治疗），其肩关节的前屈、外旋、内旋、外展活动度均大于对照组患者。但与对照组患者的治疗方法相比，研究组患者的治疗方法存在单次治疗时间长、给患者带来更多痛苦、消耗更多人力和物力等缺点。

2.5 远道取穴毫针刺法结合药物

张汉平等[25]在研究中应用腕踝针结合中药离子导入疗法治疗原发性冻结肩发现，联合治疗组患者（接受上述治疗）治疗的总有效率（100%）高于对照1 组患者（单用腕踝针疗法进行治疗）治疗的总有效率（93%）和对照2 组患者（单用中药离子导入疗法进行治疗）治疗的总有效率（95%），差异有统计学意义（P ＜0.05）。对照1组患者与对照2 组患者治疗的总有效率相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后半年内，联合治疗组患者病情的复发率为10%，对照1 组患者与对照2 组患者病情的复发率分别为18% 和14%。汪新华等[26]在研究中应用针刺健侧董氏奇穴肾关穴后留针30 min，同时进行主动或被动运动，起针后再用火针刺压痛点，不留针，随后再用自制透骨膏敷贴患处的方法治疗原发性冻结肩急性期发现，研究组患者（接受上述治疗）治疗的总有效率（100.00%）与对照组患者（单用董氏奇穴针刺法进行治疗）治疗的总有效率（95.83%）相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。研究组患者的治愈率（39.13%）明显高于对照组患者的治愈率（16.67%），治疗后2 个月内其病情的复发率（14.29%）低于对照组患者病情的复发率（35.00%）。

3 小结

近年来，随着对针刺治疗原发性冻结肩研究的不断深入，关于将针刺搭配其他疗法形成综合治疗的研究已逐渐成为一种趋势。两种或两种以上治疗方法组合后疗效优于单种治疗的报道屡见不鲜。但这些报道普遍存在样本量不足、观察评价指标不够客观严谨等问题，其科学性有待于进一步研究论证。笔者认为，在进行此类探索时不能只考虑将治疗方法简单地堆砌，还应慎重权衡治疗的时间与人力物力成本，尽可能将科学、高效、互补的疗法结合，以便能够在提高疗效的同时尽可能地节约各类成本，减轻患者治疗时遭受的创伤。