《伤寒论》腹证研究

冯筱筱，刘庚鑫，郭 栋，张沁园

（山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355）

有关腹证的记载首见于《黄帝内经》，次而《难经》，明确将腹证运用于诊治首见于东汉末年张仲景所著《伤寒论》。 《伤寒论》腹证是指医者通过问诊及用双手手掌触及患者胸腹部感知胸腹部变化的方法，以客观收集患者腹部满闷、疼痛等自觉症状并感知患者腹部痞、满、胀、痛，有无抵抗感，触之软硬程度等他觉征象。 从六经辨证的角度出发分析主要腹证，循察病变部位与内属经脉之间的联系，可准确推断疾病的病机根源。 根据腹证证型进行系统归类，由证及病分析其本质，再结合舌、脉等证候进行综合性判断，使腹证成为中医辨证不可分割的一部分。 自《伤寒论》后诸医家临床诊断中越来越重视腹证，俞根初提出腹证的诊察手法，如触摸、推按等，丰富了腹证的诊察手法；日本的汉方医学将腹证作为诊病关键，提出了诊病必察腹证的观点；当代学者在临床试验分析中证实了腹证用于辨证的诊断意义。

1 六经病典型腹证

1.1 太阳病腹证

多见于心下、少腹部，症见心下痞、胸满等。 太阳经脉病变若误用下法损及体内阳气，邪气下陷则“心下痞”。 心下，即是胃脘部，《伤寒溯源集》曰：“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心之下，故曰心下也。 痞者，天地不交之谓也，以邪气痞塞于中，上下不通而名之也”［1］。 因此痞证患者自觉胃脘部满闷不舒。 “心下痞，按之濡”，即按之柔软，满而应指，无压痛、按之疼痛等，可见于泻心汤类证。 如《伤寒论》第153 条曰：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，附加烧针，因胸烦，面色青黄，肤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈”。 太阳病本当用汗法解表，汗不如法，反误下之，则邪气不得外解，乘势而入，结于心下而见痞证，此处“心下痞”有助于审查病机。 太阳病累经误下，中焦气机逆乱，阻滞心下，已非单纯表证。 若面色青黄，则中土败，故曰难治；若面色微黄，中焦之气尚存，脾土能灌四傍，曰易愈。 又如第151 条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”，亦准确论述了以痞证审查病机。 另外，若太阳病失治，邪气内陷，阻遏胸中阳气则见胸满，如《伤寒论》第21 条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”太阳病未用汗法而反误下，邪气陷胸，胸中气机枢转不利，则患者自觉胸满。 此处患者多为素来胸阳不振之人，病机根源为胸阳不振、邪气内陷导致的胸满。

1.2 阳明病腹证

多见于胸、腹部，可见腹满、心下硬满及胁下硬满等症状。 燥热内结，腑气不通，则见腹满。 阳明经腹证的“满”即自觉满胀或现膨满之状，呈弥散状态［2］。腹满特指全腹的满胀感，或以指腹按揉腹部可以感触到膨隆胀满。 患者自觉腹部某处或多处膨满、窒闷。 腹满有虚实之别，虚证腹满喜按，按之软弱无力；实证腹满按之腹壁紧张，用力按压有弹力。 如《伤寒论》第208 条曰：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者……大承气汤主之。”因热结阳明，燥屎不下，腑气不通，结聚中土，大便不得下，故腹部按之坚实胀满且拒。 此处“腹满”有助于确立治法，提示腑实已成，证情较重，以大承气汤推陈致新，涤热荡实。 腑气得通，大便得下，病自除也。 另外，阳明病腹证可见“心下硬满”，如第205条：“阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死”。 心下硬满指以指腹按揉胃脘部感触到的膨胀拒按感。 本条为阳明病禁治之法，心下硬满者病位较高，且尚未成实，不宜攻下。亦是根据腹证立治法。

1.3 少阳病腹证

多在胸胁部，可见胸胁苦满、胁下痞硬、胁下硬满等症状。 少阳经脉正虚，邪气传经或本经经气不利均可见胸胁苦满，即患者胸胁部自觉胀满、闷滞，如《伤寒论》第96 条曰：“伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食……小柴胡汤主之。”以小柴胡汤宣达枢机、和解表里，则气机畅达、经气得行。 胁下硬满为胸胁苦满的进一步发展，指胁下按之有抵抗坚实感，如《伤寒论》第266 条曰：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”少阳病自太阳之表而来，因失治误治使疾病向内传变，见脉象沉紧，此条文中脉象“沉紧”是指脉位于浮脉之下而非实象，辨证虚实不能完全凭借脉象，要结合腹证参察以判断病性。 方选小柴胡汤以枢解少阳之经气不利，使得气机通畅而愈。

1.4 太阴病腹证

可见腹满、胸下结硬等症状。 病理状态下的太阴经，若脾胃素虚或三阳病误治等皆可见腹满，此处“腹满”与阳明病大承气汤证中“腹满”同属实证。因疼痛的程度不同可佐以确立病证，加减施药。 如《伤寒论》第279 条曰：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”太阳病误下，邪陷太阴导致脾络损伤，气道不通、血行不畅导致腹痛。

1.5 少阴病腹证

可见腹痛、心下痛等症状。 病及少阴经脉，心肾虚衰，故腹痛多表现为虚性腹痛，非阳明腑实热证的实证腹痛。 如《伤寒论》第 307 条曰：“少阴病，二三日到四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”此处“腹痛”为虚性腹痛。 随着时间的推移，寒邪不断入里，阴寒凝滞，虚寒更甚，故腹隐痛。

1.6 厥阴病腹证

可见心下满、心下濡、小腹濡等症状。 厥阴病易形成寒热错杂、上寒下热之证，如《诸病源候论》曰：“阳并于上则上热，阴并于下则下寒”［3］。 厥阴病外部的主要症状是手足厥冷，在腹中表现有寒、热、虚、实之分［4］，须辨别其病性，才能为诊断提供确切依据。本经腹证多见于虚证和寒证。 若寒凝下焦厥逆，可见小腹满，如《伤寒论》340 条曰：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结膀胱关元也。”此处的膀胱关元指脐下，即下焦。 “冷结膀胱关元”则厥阴阳气衰微，寒冷之邪凝聚下焦，故小腹按之实痛，胀满拒按。 因厥阴中寒，冷结少腹，下焦关元，正当小腹，故有“小腹满，按之痛者”。 此外，少阴病腹证亦可见心下濡，如《伤寒论》375 条曰：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”此处“心下濡”与“胸中窒”相对，为心下按之软。

2 后世医家对《伤寒论》腹证的研究

2.1 清代绍派俞根初腹证特色举隅

继张仲景开创腹证辨证论治的先河后，清代绍派医家俞根初在学习前人腹证理论的基础上，结合自己的临床实践，于《重订通俗伤寒论》首先提出了“腹诊”一名，俞根初善于循证施诊，对腹证认识鲜明，见解独到，补充了仲景腹证的内容，其中按胸腹一节曰：“胸腹为五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源，若欲知其脏腑何如，则莫如按胸腹，名曰腹诊。”［5］129

俞根初于《重订通俗伤寒论》记载了五脏六腑的具体位置，将胸腹分为三停，即三焦，用于腹证的诊察手法，包括触摸、推按、循按等［5］142。 俞根初善诊脐间动脉，根据脐间动脉的状态判别病证的深浅，提出病邪深入的层次，以胸腹部皮肤触手的冷热、是否灼手来推断病情的虚实寒热。

俞根初认为诊察腹证，进行腹部按诊的顺序应为先胸胁、后腹部，“按胸必先诊察虚里”。 虚里为脉之宗气所聚，按之可测健康状况的改变。 若按之应手，动而不紧，缓而不急，为常态；若按之微动而不应为宗气内虚；按之跃动而应衣者为宗气外泄；若有按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，皆心胃气绝，病不治。 虚里无动脉者必死；虚里搏动而高者，亦为恶候；若虚里脉动虽高，移时如平人则不作恶候论之。 另冲任属于生命活动的征兆，为脐间气之源。 其诊法为密排右三指，或左三指，以按脐之上下左右，动而和缓有力，一息三至，绕脐充实者，肾气充也。亦可用冲任脉动之高测知寒热轻重，“动而低热者热尚轻，动而高热者热甚重”。 若要辨有形实积，可由对积块的直接触摸得到，如俞根初在书中提及水结于胸，按之疼痛，推之漉漉；食结于胸，按之满痛，摩之患者可见嗳腐；血结于胸，痛不可按，若按之可能会出现昏厥之象。 病因不同，然其结痛皆拒按［6］。 饮癖、虫积、燥屎等亦属于实积腹证，皆可触按察之。

2.2 汉方医家对腹证的探究

腹证在日本汉方医学中有着重要地位。 吉益东洞提倡：“万病之源在于腹”。 不同于本土腹证，日本腹证是对望、闻、问、切在胸腹部运用所感知的综合性变化所呈现症状的概括。 在日本，凡为医者，必通会腹证，“每诊病家，必查腹证”。 汉方腹证在五云子、曲直玄濑朔、稻叶、丹波原坚等坚持思考下逐渐融会贯通，形成自己独特的诊断理论体系。 日本腹诊分为“难经派”“伤寒派”等，其“伤寒派”著作《腹证奇览》得到日本汉方医家矢数道明的序赞。 “难经派”在《诊病奇侅》中将诊察腹证的切诊方法分为轻、中、重三法，后世称之为抚循法及覆手按压法。 “伤寒派”于《腹证奇览》曰：“以右手食、中、无名指之侧，上自缺盆起，逐渐移于右季肋之间细探之……按少腹左中右，亦同前”，此法称为“三指探按法”［7］，“安抚之间，另有妙旨”。

不同于中医腹证的诊察顺序，汉方腹诊依据患者主诉的不同，将切按重点放在相关位置上，即当某一部位有疼痛不适时，要先按其他部位，避免因先按病变部位而引起腹肌紧张，影响诊断。 稻叶克在《黄帝内经》的指导下，参以汉方腹证的触诊手法，创造性地提出“尺肤腹诊”，“尺肤”为鸠尾至脐的腹部皮肤，分为循、按、扪、推四种方法，以探知腹证变化规律。 中医腹证参考历代医家的研究，根据病变部位不同，提出了腹证分区法，而日本汉方医家则依据腹肌力量的差异将腹力进行由高而低的等级分配，以指导辨证之虚实［8］。

2.3 当代学者研究

当前，许多学者正在对腹证进行大规模的病例观察及研究，探讨腹证在各种疾病治疗中的临床意义。如李夏平［9］分析了33 例恶性肿瘤患者的腹证应用情况，研究不同疾病及症状的腹证特点，并与四诊相比较。 程孝雨等［10］从老年肠梗阻误诊案分析了腹证的应用价值，提示我们应该要四诊合参，不能忽视腹证诊断在临床治疗中的作用，否则将会贻误病机。 赵业勤［11］在肠痈腹证探讨中丰富了腹证的诊察手法，并对肠痈不同时期的腹证表现进行诊断。 李艳东［12］分析了急性胰腺炎、慢性胆囊炎急性发作期、急性阑尾炎共84 例患者的腹证表现和治疗依据，发现胸腹部对疾病的反应最为直接真实。

3 《伤寒论》腹证的临证应用

3.1 拘挛类

拘挛类有拘挛、拘急、挛急三类。 拘挛者按之则痛，不拘则不痛，按之无形似加巾于琴弦，方选桂枝加芍药汤、桂枝加芍药大黄汤。 如《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”本证仅见腹满时痛，呈拘挛状，余症不显。 腹满时痛用芍药是取其和脾络、缓拘急、止痛之效。 方选桂枝加芍药汤以益脾止痛、调和气血。 若见痛甚曰“拘急”，拘急者痛稍重于拘挛，其痛犹里急结于心下，无论是否以手按之均见急痛，方选小建中汤、芍药甘草汤辈，如第100 条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。 不差（瘥）者，小柴胡汤主之。”本证腹中急痛显著，腹中急痛是为脾阳下陷，中土虚衰。 非甘不补，非酸不安，当以小建中汤甘缓止痛、调养气血。 方中芍药味酸，敛阴而止腹中拘急疼痛；饴糖、甘草、大枣甘温补脾、调养中州，共奏止腹痛、扶中土之效。 此外有“挛急”一证，若气血挛急者痛势更剧，见起居牵掣急痛，方用苓桂甘枣汤。 其中甘草、大枣培土制水，甘缓以止痛。 可见凡腹痛、腹满见此证，皆由拘挛所致。

3.2 胸满类

胸满为邪滞在胸而满也。 以手入胸胁里，双手指头探之觉结实而满状，方选桂枝加厚朴杏子汤、枳实薤白桂枝汤等，如《伤寒论》第 43 条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”若见喘者，为邪壅上焦，气息不足以上，胸满短气而喘。 气机逆满，用厚朴辛温下气；邪见于上焦，以苦杏仁之辛苦利上焦肺气。 厚朴、苦杏仁合用可下胸中之逆气。 气机上下得通，胸满得解。 凡喘见此证，则由胸满所致。

3.3 胸胁苦满类

苦满类可见胸胁苦满、心下急。 苦满即为心下至短肋，又回旋两胁至大椎，轻按如衣帛丝缕散开之柔，重下则坚实而满。 胸协苦满者为邪结胸胁经络间，小柴胡汤主之，如《伤寒论》第 96 条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”胸胁苦满可视为本证病位的具体反映，方中柴胡味苦平微寒，气质轻清，升达疏透，可清解半表半里之邪，开郁降逆除满。 又如见心下急者，为邪气于心下结实，故见心下急痛，郁郁微烦，方选大柴胡汤，如第103 条：“太阳病，过经十余日，反二三下之……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”阳明经气郁滞，“胸胁苦满”转“心下急”，热结于里而柴胡证仍在，以大柴胡汤和解枢机。 凡有此证者，见往来寒热，或腹痛或呕吐，或小便不利，皆为苦满导致。苦满致病，多见柴胡证。

3.4 痞硬类

痞硬类可见心下痞硬、心下痞、心下支结等。“痞”者看似肿状，按之则沉，退手则浮，似囊中有实风而按之。 痞硬者见痞下如贴着薄板，按之不动，其痞状圆似半轮月，方选小柴胡汤、半夏泻心汤、人参汤辈，如《伤寒论》第157 条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”心下痞硬乃邪气阻结较重，按之心下紧张稍硬。 方中人参甘温和中、和胃消痞，使中焦水气宣通、升降复常，痞利则诸症皆除。 若见心下痞，按之不见坚硬却柔和，只见痞状，方选附子泻心汤、大黄黄连泻心汤，如第155 条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泄心汤主之。”无形邪热结于心下，气机痞塞，乃气痞之证。 方中以黄芩、黄连、大黄苦寒以泻心下热结而消痞，再以附子扶阳固表，寒温并用，补泻兼施，共奏消痞固表之效。 另有支结者，按之似硬非硬，处于将要“结实”的阶段，方选柴胡桂枝汤，第146 条：“伤寒六七日，发热恶寒者，支节烦疼，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”其结于心下之偏旁，而不结于两胁之间，故少阳证尚浅。方中以人参、白芍、甘草安营气、益胃和中以舒达气机，为开结轻剂。 见此证者，或呕吐或心痛，或腹痛或下利，皆为痞硬导致。

3.5 腹坚满类

腹坚满类可见坚满、腹满等。 坚满者，心下至少腹结实而满，方选大柴胡汤，方证研究同上。 腹满者，按之不硬，腹淡然而满，小承气汤主之，如《伤寒论》第208 条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者……若腹大满不通者，可与小承气汤，微合胃气，勿令至大泻下。”此时外邪已解而腹部胀满严重，阳明腑实较轻，而气滞较重，故用小承气汤轻下以和之。 凡见此证者，或腹痛，或发诸痛证，皆由腹满所致。

4 结语

《伤寒论》腹证将腹部不同部位疼痛不适感的差异作为主要辨证依据，佐以其他证候表现判断疾病在相同经脉的不同发展或不同经脉疾病的相同转归。 以六经辨证为前提，结合腹证探知疾病在体内的发展变化，再将腹证作为辨证用药的重要参考，结合其他四诊资料施治，提高了临床辨证的精确性。以《伤寒论》腹证为基础，结合现代医学研究，由腹证触及时患者或医者的感知变化，发展到结合不同手法对关键部位以及邻近病变部位进行诊察以确诊，腹证的临床诊断价值渐至清晰、明确，检查手段也日趋规范，由此可见《伤寒论》腹证对辨证审病及后世临床运用具有重要意义。