论《备急千金要方》腰痛辨治特色

于子涵，孙 鼎，苏 励

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200030）

唐代名医孙思邈，出生于南北朝战乱时期，一生经历了隋朝和唐朝盛世，写成承前启后之医学巨著《备急千金要方》（《千金方》），被后人尊称为“药王”。历史上从汉代末年至隋朝是一段战乱动荡的时期，人民生活困苦，身心备受摧残，故疾病频发，此时的医学也处于广泛积累阶段。 随着时间推移至唐代初年，社会稳定、文化繁荣、政治开明，对外交流日渐增多，医学发展迎来了前所未有的机遇。 《千金方》正是在此历史背景下，系统总结了初唐以前的医学成就，从理论到方药，既有归纳与继承，也有梳理与创新。 《千金方·腰痛第七》总结腰痛病因：“凡腰痛有五：一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气皆衰，是以腰痛；二曰风痹，风寒着腰，是以腰痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以腰痛；四曰腰，坠堕伤腰，是以腰痛；五曰取寒，眠地地气所伤，是以腰痛，痛不止，引牵腰脊痛”［1］314。 孙思邈认为腰痛的病因主要有素体阳虚、外感寒邪、肾气亏虚、坠堕外伤、感受湿邪。 本文检索《千金方》中治疗腰痛的条目，探析《千金方》治疗腰痛的思路方法和用药特色，以求为现代中医药辨治腰痛提供理论依据。

腰痛是指以腰部一侧或两侧或腰脊当中疼痛为主要症状的一类病证，常兼有背、腿、胁、腹、膝等部位疼痛，可单独出现，也可出现在多种疾病的病变过程中［2］，是内科常见病证，一年四季均可发生。 常见于腰肌劳损、强直性脊柱炎、肌纤维炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰骶神经根炎等。 笔者以腰痛为检索词，检索出《千金方》中有38 首主治症状中明确含有“腰痛”的方剂。 现将孙思邈治疗腰痛的学术特色总结如下。

1 善用酒剂

《千金方》治疗腰痛的方剂中有17 首运用了酒剂，占比近一半。 笔者认为其功用主要有两种。 其一是借酒剂以助药力。 如《千金方·补肾第八》八味肾气丸的用法为“上末之，蜜丸如梧子。 酒服十五丸，日三，加至二十五丸”［1］322，《千金方·杂补第七》杜仲散的用法为“食前酒服方寸匕”［1］336。 由此可知，古方使用八味肾气丸及杜仲散是以酒服药，提高疗效。 再如《千金方·酒醴第四》中小黄芪酒方曰：“大治风虚痰癖，四肢偏枯，两脚弱，手不能上头，或小腹缩痛，胁下挛急，心下有伏水，胁下有积饮，夜喜梦，悲愁不乐，恍惚善忘，此由风虚，五脏受邪所致，或久坐腰痛，耳聋，猝起眼眩头重，或举体流肿疼痹，饮食恶冷，濇濇恶寒，胸中痰满，心下寒疝，药皆主之，及妇人产后余疾，风虚积冷不除者方。 黄芪、附子、蜀椒、防风、牛膝、细辛、桂心、独活、白术、芎、甘草（各三两），秦艽、乌头、大黄、葛根、干姜、山茱萸（各二两），当归（二两半）。 上十八味，咀，少壮人无所熬炼，虚老人微熬之，以绢袋中盛，清酒二斗渍之，春夏五日，秋冬七日可。”［1］130上述论述小黄芪酒方为以酒渍药，使药物有效成分更好渗出。 另有《千金翼方·诸酒第一》：“杜仲酒，主腕伤腰痛方。 杜仲（八两），干地黄（四两），当归、乌头、川芎（各二两）。 上五味切，酒一斗二升渍，服之如上法。”［3］193又如《千金方·腰痛第七》中“萆薢、杜仲、枸杞根（各一斤）。 上三味，咀，好酒三斗渍之，纳罂中，密封头，于铜器中煮一日，服之，无节度，取醉”“大豆三斗，熬一斗，煮一斗，蒸一斗，酒六斗，瓮一口，蒸令极热，豆亦热，纳瓮中，封闭，秋冬二七日，于瓮下作孔，出取，服五合，日夜二三服之。”［1］315上述条目均为近代使用药酒治疗腰痛提供了理论依据。 功效其二是酒剂本身有一定的通脉止痛之用。 腰痛的主要病机为寒湿痹阻经络而发疼痛，如《千金方·诸风》曰：“诸痹由风、寒、湿三气，并客于分肉之间，迫切而为沫，得寒则聚，聚则排分肉，肉裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是，此内不在脏，而外未发于皮肤，居分肉之间，真气不能周，故为痹也。”［1］135中医学认为，腰为肾之府，受肾精气之充养，又为任、督、冲、带之脉循行之处。 腰痛之因分内伤、外感与跌扑损伤，内伤多责之禀赋不足，肾精亏虚，腰府失养；外感责之风、寒、湿热诸邪痹阻经脉，气血运行不畅；或劳力损伤，气滞血瘀，经脉不通。基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。 腰痛辨证，首先应分表里虚实寒热，感受外邪所致者，其证多属表、属实；肾精亏虚所致者，其证多属里、属虚。 治疗上遵循通则不痛的原则，寒者温之使之通；虚者助之使之通；调气以活血，调血以行气，皆为通之法也。 而酒类味辛甘、性热，能散能行，发腠理，走五脏，可以驱散皮里膜外之邪气，从而发挥祛寒解肌、通脉止痛的功用。 以上方剂皆是以药为本，以酒为助，以增药效，相辅相成。 现代研究也表明，酒类能促进中药饮片中有效成分浸出，从而更充分发挥药效［4］。

2 配伍风药

《千金方·偏风第四》谓：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也。”［1］146风药皆具有风之特性，善行走窜，善动不居，有辛散、升发、透达的功效，如柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、桂枝、防风、麻黄、细辛、白芷、川芎、秦艽、桂心等药味。 《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。 其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”可见感受风邪是腰痛的重要病因之一。 风药在《千金方》中治疗腰痛的功用远不止是祛风解表，还有解肌通络。 《千金方》38 首治疗腰痛的方剂中，运用风药的有20 首，其中有些方剂直接以“风”命名。 如《千金方·汤液第二》小风引汤用于“腰脚疼痛弱者”［1］126，用“独活、茯苓、人参（各三两），防风、当归、甘草、干姜、石斛（各二两），附子（一枚），大豆（二升）。 上十味，咀，以水九升、酒三升，煮取三升”，此处风药之功用一方面祛风邪、通经络，另一方面配伍人参、茯苓等补益剂，使补而不滞，引补药以达病所。 《千金方·诸风第二》排风汤，方选“白鲜皮、白术、芍药、桂心、芎、当归、杏仁、防风、甘草（各二两），独活、麻黄、茯苓（各三两），生姜（四两）。 上十三味，咀，以水一斗，煮取三升。 每服一升，覆取微汗，可服三剂”［1］137，病机在于“其肾风发，则面黑，手足不遂，腰痛难以俯仰”。 风药的作用在《千金方·偏风第四》独活寄生汤中亦有展现：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓弱疼重，或腰痛挛脚重痹，宜急服此方。 独活（三两），寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、芎、干地黄、人参、甘草、当归、芍药（各二两）。 上十五味，咀，以水一斗，煮取三升。 分三服。 温身勿冷也。”［1］146此方中包含独活、细辛、秦艽、桂心、防风、川芎各二两，配伍杜仲、牛膝、桑寄生等补益肝肾之品，既能祛风除湿，又能助辛温发散、宣通气机，防止补益剂太过滋腻。 再如《千金方·发汗汤第五》中麻黄汤用麻黄三两、桂枝一两，用于“治伤寒头及腰痛”［1］159。 在其他古代论著及现代研究中，风药的作用也很显著，如《神农本草经·上品》中防风“味甘，温。主大风头眩痛，恶风；风邪目盲无所见；风行周身骨节疼痹，烦满”［5］112。 药理研究发现防风主要化学成分具有解热、镇痛、抗炎、抗凝、抗过敏、调节机体免疫功能等作用［6］。 同为风药的桂枝与肉桂主要化学成分桂皮醛则具有解热、镇痛、通血脉的作用［7］。 《神农本草经·上品》论牡桂（肉桂）“味辛，温。 主上气咳逆；结气；喉痹吐吸；利关节；补中益气”［5］143。 《千金方》重视用风药治疗腰痛，风药辛散走窜之特性可增加通络止痛之功用。

3 附子通络

孙思邈在《千金方》中善用附子祛寒通络治疗腰痛。 附子大辛大热，祛表里之沉寒，通络脉之瘀滞，并能止痛。 附子是毛莨科多年生草本植物乌头子根加工品，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功，主要用于亡阳证、阳虚证、风湿痹痛。 临床常用附子治疗腰痛，如《名医别录》中言：“主治脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛”［8］，《神农本草经》曰：“附子，味辛，温。主风寒咳逆邪气；温中；金疮；破癥坚、积聚血瘕；寒湿踒躄；拘挛膝痛不能行步”［5］399，《千金翼方·虚损第七》曰：“羊肉杜仲汤，治产后腰痛咳嗽方。 羊肉（四斤），杜仲、紫菀、桂心、当归、白术（各三两），细辛、五味子、款冬花、厚朴、附子、萆薢、人参、川芎、黄芪、甘草（炙，各二两），生姜（八两，切）、大枣（三十枚，擘）。 上一十八味咀，以水二斗煮肉，取一斗，去肉内药，煎取三升，分温三服。”［3］88《千金方》中治疗腰痛含有附子的方剂有6 首，如小风引汤中用干姜二两配伍附子一枚，治中风、腰脚疼痛弱者［1］126；小黄芪酒方用附子三两配伍干姜二两，用于“久坐腰痛，耳聋，猝起眼眩头重”［1］130。 现代药理学研究表明，附子主要成分之一香豆素具有增加外周血流量的作用［9］。 还有研究发现，四逆汤（附子、干姜、甘草）可以使动物血浆降钙素基因相关肽（CGRP）水平和肾组织CGRP 水平均显著升高，而CGRP 是目前已知的作用较强的舒张血管物质［10］。 另有多个研究表明，附子及附子配伍干姜、附子配伍肉桂，均具有扩张血管、增加血液流动速度、改善微循环的作用［11-12］。

4 善用小方

《千金方》治疗腰痛的方剂中有10 首仅二至四味药的小方。 从东汉后期到两晋南北朝政权更迭，直至隋文帝创立统一局面，频繁战争带来生活的贫困和疾病的传播，这种情况之下，多味药的方剂未必容易获得，也不易坚持服用，故医家摸索总结出一些简便易得同时又有疗效的小方。 如《千金方·妊娠诸病第四》用“新生鸡子二枚，破著杯中，以糯米粉和如粥，顿服。 亦治妊娠猝胎动不安，或但腰痛，或胎转抢心，或下血不止”“治妊娠腰痛方。 大豆二升，以酒三升，煮取二升，顿服之。 亦治常人猝腰痛”［1］25。 《千金方·腰痛第七》中“牡丹皮、桂心（各一两），附子（二分）。 上三味，治下筛，酒服一刀圭，日再，甚验”“萆薢、杜仲、枸杞根（各一斤），上三味，咀，好酒三斗渍之”［1］314-315，治疗肾虚腰痛。 孙思邈治疗腰痛方小而力宏，药少而力专。

5 方证对应

方证对应是探讨方药与病证之间对应关系的学说，方与证之间存在高度契合的关系［13］。 长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》，是我国现存最古老的方书，说明方剂在临床应用已初具规模。 方证关系真正确立于东汉张仲景的《伤寒杂病论》，其编写体例都是病下系证，证下系方，方随证出，有是证必有是方，构成了其证治的主要内容［14］。 唐代《千金方》沿袭了《伤寒杂病论》的体例特色，用药精当，组方严谨，配比考究，用之得当常能“愈大病，起沉疴”，亦是方证对应的发展高峰［15］。 如《千金方·肺虚实第二》：“治肺与大肠俱不足，虚寒乏气，小腹拘急，腰痛羸脊，百病，小建中汤方。 大枣（十二枚），生姜、桂心（各三两），甘草（二两），芍药（六两）。 上五味，咀，以水八升，煮取三升，去滓，纳糖八两，煮三沸，分三服。”［1］277小建中汤主治中焦虚寒所致的腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气，孙思邈用其治疗虚寒腰痛，可见在方证对应中，如病性相同，而病位不同时，可以依据证候表现及病证机制切合对应。 《千金方·发汗汤第五》：“治伤寒头及腰痛，身体骨节疼，发热恶寒，不汗而喘，麻黄汤方。 麻黄（三两），桂枝、甘草（各一两），杏仁（七十枚，喘不甚，用五十枚）。上四味，咀，以水九升煮麻黄，减二升，去沫，纳诸药，煮取二升半，绞去滓。 服八合，覆令汗。”［1］159麻黄汤主治外感风寒表实证，证见恶寒发热、头身疼痛、无汗而喘，孙思邈用其治疗外感风寒所致的腰痛。 此处体现出孙思邈运用方剂是针对中医辨证而施，而非辨病而用。 孙思邈在《千金翼方·卷九》序文中提出“今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓卒易知”［3］107，因此方证相对是《千金方》遣方用药的特征之一，也是取得临床疗效的关键［16］。 现代临床多重视辨证论治，以病机为核心，从整体把握疾病的全过程。 方证对应更侧重从细节上把握当前证候特点，通过对应关系，更加具体准确地把握用方“指征”，完成方药的优选过程。

6 结语

孙思邈在《千金方》中治疗腰痛有以下特色：善用酒剂，助药效、发腠理、通经络、止疼痛；喜用风药，祛风散寒、引经通络、以助止痛；活用小方，方小力宏、药少效专；巧用附子，助阳散寒、通络止痛；方证对应，方随证出、随证而变。 孙思邈在《千金方》中治疗腰痛的学术特色为临床提供了更多的思路和方法。