高血压患者脑出血后，预防脑梗死最重要

■张 石

孙先生患上高血压已将近20 年，一直以来他都遵从医嘱，按时规律服用降压药，老伴儿还叮嘱他戒烟戒酒，每天早上陪着他散步、打乒乓球，所以血压控制得很稳定，从没出现过什么严重的症状。半年前，孙先生的老伴儿过世了。从这以后，孙先生的心情一直不好，时不时地发脾气，药也总忘记吃，还重新捡起了烟卷。有一天，孙先生在家中突发脑出血昏迷在地，幸好家人送医及时，没有造成生命危险，积极治疗后身体也逐渐恢复。入院期间医生为孙先生做彩超检查时发现，他双侧颈动脉都有动脉粥样硬化斑块，发生脑梗死的风险极高，所以医生建议他出院后服用预防脑梗死的药物。孙先生本来答应得很好，但出院后他听朋友说脑梗死和脑出血的治疗是相反的，预防脑梗死的活血化瘀药物会引起脑出血复发，孙先生心里害怕，就没有按医嘱服药。没想到1 个月后，孙先生左侧肢体突然无力，甚至不能正常行走，到医院检查后发现了多处脑梗死的病灶。

脑出血后为什么会发生脑梗死

许多人都知道脑出血和脑梗死不是一回事。脑出血是由于脑血管破裂导致血液流到血管外，造成颅内水肿压迫脑组织，而脑梗死是由于脑血管发生了狭窄、闭塞，引起脑组织出现缺血、缺氧性坏死。

脑出血和脑梗死虽然是两种不同的疾病，但长期高血压导致的颅内动脉粥样硬化却是二者共同的病理基础。一方面，由于动脉硬化、粥样斑块的形成，动脉内膜粗糙，血小板聚集、粘附，血管管腔狭窄，很容易形成血栓而导致闭塞。另一方面，由于动脉弹性纤维硬化、消失，血管壁会在血压的冲击下出现局部变薄，也容易导致血管破裂出血。所以，现实生活中有不少血压控制不佳的高血压患者既得过脑出血，也得过脑梗死，甚至出现过脑出血和脑梗死并发的情况。

在临床上，还有一些因素会导致脑出血后继发脑梗死：

脑出血以后有明显的血肿占位效应，加上血肿周围水肿，会使周围正常的脑组织和血管受到压迫，从而容易诱发脑梗塞。

脑出血以后，血压骤然降低，导致低灌流，易使分水岭区循环不良，而且低灌流时红细胞易发生聚集，出现血液高凝状态。而出血后用的止血药物也会增加血液的黏稠度，容易引起血管堵塞。

另外，血肿也会刺激导致脑血管痉挛，引起血管的收缩狭窄。

不过大多数脑出血患者，在入院治疗后都会给予脱水、降低颅内压力、减轻脑水肿的治疗，并会及时补充血液入量，有效减少脑梗死的发生。

脑出血后如何预防脑梗死

脑出血患者即便接受治疗后脱离了生命危险，但并没有改变动脉粥样硬化的现状，所以仍然有脑梗死的风险。有研究显示，在101 个再发卒中患者中，发生脑梗死的有63 人。

因此，对于脑出血患者应注意复查CT，不仅要了解血肿吸收和水肿情况，也要了解是否有继发脑梗死的危险。

预防高血压脑出血后继发性脑梗死，首先仍是要继续坚持服用降血压药物，将血压稳定控制在安全范围内，不可随意停药。如需换药或改变用药量，一定要在专业医生的指导下进行，不得擅自做主。

其次，如果发现有脑梗死的风险，在患者病情相对稳定后可及早使用活血化瘀药物，提前做好一级预防。活血化瘀药物可轻微扩张脑血管，增加脑血流量，减少微循环内红细胞聚集，抑制血小板聚集，改善梗死区供血，而且有利于出血后血肿的吸收。

有不少患者对于是否使用预防脑梗死的活血化瘀药物（如阿司匹林）心存疑虑，担心会增加脑出血的风险。事实上已有不少研究显示，对于脑出血2～3 个月以后的患者，服用阿司匹林并不会明显增加脑出血二次复发的风险。国际脑卒中的权威机构美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）也在脑出血指南中推荐，脑出血几天后就可以恢复使用阿司匹林单药治疗。

当然，脑出血后是否要启用抗血小板等药物确实是一个专业性非常强的问题，具体情况要因人而异。医生需要对患者进行头部核磁共振、颅内血管造影、颈部彩超和抽血化验等检查作为依据，判断患者的出血风险和缺血风险后才能制定出合适的预防方案。但患者也不必过于担忧，更不能听信传言擅自停用药物，要相信医生，遵循医嘱。