腹腔镜与开腹胃癌根治术后深静脉血栓形成影响因素的研究进展

谢军

云南省第一人民医院 云南 昆明 650000

胃癌是来源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，是全球范围内常见的肿瘤。研究显示，随着中国经济快速发展，生活水平的提高，环境污染、饮食结构的改变、老龄化进程的加速、心理压力增大等问题，胃癌发病率和患病率均有不同程度上升，特别是近年来中青年胃癌发病率也呈上升趋势，在中国胃癌发病率居第二位，病死率居第三位，胃癌粗病死率为25.16/10万，发病率为39.78/10万，患病率为101.49/10万[1]。手术切除是胃癌的主要治疗手段。根治性手术是指对肿瘤组织及可疑转移部位完整切除，并且彻底清扫区域淋巴结，减少肿瘤细胞在腔内和切口处扩散或向远处转移，可以提高胃癌患者预后水平，延长患者生存期[2]。胃癌根治术后并发症发生率为20%，主要包括胰液漏出、腹腔内脓肿、吻合口漏、肺炎[3]，病死率为3.22%，常见的死亡原因是肺栓塞和深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），因此针对肺栓塞和DVT的风险评估应成为胃癌手术后不可或缺的部分[4]。开腹胃癌根治手术和腹腔镜胃癌根治手术是目前最主要的胃癌手术治疗方法，这两种术式都存在发生DVT风险，但目前对术后发生DVT的影响因素尚不清楚。因此本文就腹腔镜与开腹胃癌根治术对DVT的影响进行综述。

1 DVT流行病学研究

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）主要是血液在深静脉内不正常凝结而形成血凝块，引起缺血部位的组织坏死或器官功能障碍，包括肺栓塞和DVT[5]。DVT通常在下肢深静脉中形成，以患肢肿胀、疼痛或浅静脉曲张为主要临床表现，容易发生血栓脱落导致肺栓塞，严重影响患者的生活质量及生命安全[6]。腹部手术创伤、恶性肿瘤、长期肢体制动及卧床等患者是DVT的高发人群。Balachandran等[7]回顾性分析了2010—2016年丹麦大学医院所有接受重大急诊腹部手术的患者临床资料显示，术后VTE发生率为1.1%，肺栓塞发生率为0.67%，DVT发生率为0.42%。研究显示，胃癌术后患者在术后30 d内更容易发生VTE[8]。White等[9]调查显示晚期肿瘤患者的DVT发生率为34%。

2 DVT发生机制

DVT发生的具体机制主要与静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态有关。DVT的发生、发展是多种因素相互作用导致，恶性肿瘤术后患者DVT发生率高于非恶性肿瘤患者，由于肿瘤细胞释放促凝因子激活凝血系统和血小板，纤维蛋白溶解系统活性降低，导致局部或全身血流动力学改变，促进血栓形成；手术直接损伤血管及血管周围组织，破坏内皮细胞、损伤血管壁及引起机体释放血管活性因子、细胞因子及生长因子，从而诱发血液高凝；应激状态下激素水平和血浆渗透压的改变，术前禁食、失血引起血容量不足、手术后卧床致静脉回流障碍，均会导致血液浓缩或瘀滞。因此针对DVT发生机制采取有效预防，可以降低DVT发生的风险。

3 腹腔镜胃癌根治术

Kitano等[10]报道腹腔镜辅助远端胃癌根治术，显示腹腔镜技术在治疗早期胃癌方面具有良好的应用前景，开启微创治疗胃癌的时代。Goh等报道了腹腔镜胃癌根治术在进展期胃癌治疗中的应用，表明腹腔镜对存在适应证的进展期胃癌患者具有良好临床疗效。近年来，腹腔镜手术逐渐被普外科医师所接受，手术范围由早期胃癌扩展至进展期胃癌，甚至晚期胃癌。随着科学技术、腹腔镜配套技术进步，以及新颖腔镜手术器械的推出及高清显示器出现，同时外科医师经验积累和技术熟练，腹腔镜技术在胃癌根治术中的应用发展很快，已成为日后胃肠道外科发展的趋势。研究表明，腹腔镜胃癌根治术与传统开腹胃癌根治术相比，其清扫淋巴结数目相似，符合肿瘤手术的无瘤原则；在保证肿瘤根治度的前提下，具有安全有效、预后良好、对机体免疫功能影响小、胃肠道功能恢复快、住院时间缩短等优势，有效降低术后复发率和病死率[12]。

4 开腹胃癌根治术

传统开腹胃癌根治术在临床上应用较早，具有直接显露腹腔、手术术野清晰、有足够空间进行手术操作、利于缝合等特点，临床医师可快速且范围准确切除肿瘤。但该术式存在手术范围广、创伤大、术中探查时间长、术后出血量大、术后并发症多、恢复慢等缺点影响患者预后及生活质量下降，增加了患者和社会的医疗负担[13]。

5 腹腔镜和开腹胃癌根治术后发生DVT影响因素

5.1 凝血功能改变

沈裕厚等[14]应用血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）评估胃癌患者围手术期凝血状态，与健康人群比较，胃癌根治术后患者凝血反应时间、凝血形成时间值变小，Angle角、血栓最大振幅、总体凝血指数值均变大，表明胃癌术后凝血因子活性、血小板功能增强，患者存在凝血功能异常，处于高凝状态；术后常规凝血功能指标中凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间较术前明显缩短，纤维蛋白原、D-二聚体表达水平明显增高，表明术后患者凝血功能较术前增强。应对恶性肿瘤伴随高凝状态的患者术后应进行适度抗凝治疗，以降低术后发生DVT风险。郭栋等报道腹腔镜胃癌术后机体处于高凝状态，血小板功能处于异常活化状态，聚集功能增强，皮下注射低分子肝素联合阿司匹林栓经直肠给药，改善患者血液高凝状态和降低血小板功能，有效降低DVT发生率。邓国军等[15]通过分析术后凝血指标表达发现，术后48 h，腹腔镜组患者的纤维蛋白原明显高于开腹组，提示腹腔镜胃癌根治术使血液处于高凝状态且高于开腹手术组。而Nguyen等[16]研究显示，腹腔镜胃旁路术引起的术后高凝状态与开放性胃旁路术相似或降低。

5.2 血管内皮损伤

术中各种侵袭性都可影响胃癌根治术后机体内环境，人体内会产生一系列的病理生理改变，引起白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎性因子释放增多。炎性因子参与血管内皮损伤，在VTE的发病过程中起着重要作用。炎性因子可直接损伤血管内皮细胞，使内皮细胞功能降低，内皮局部渗出、增生，在凝血酶、肾上腺素等作用下诱导血小板活化因子产生，促进血小板活化、黏附及聚集，启动凝血及纤溶系统使血栓形成[16]。DVT患者血清炎性因子水平升高，其水平与血管内皮损伤程度呈正相关[17]。腹腔镜手术降低患者组织的暴露和损伤程度，减轻体内氧化应激和体内炎性反应过程，从而有效抑制术后炎性因子产生，减少凝血因子形成复合物概率。冯东升等认为腹腔镜手术能够降低内脏组织的机械性牵拉和损伤，减轻缺血性氧化应激性损伤，抑制血红素氧化酶-1（hemeoxygenase-1，HO-1）)、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）的合成和释放，降低机体炎性反应的程度。刘家麒等等研究显示，开腹胃癌根治术患者凝血功能指标、TNF-α、CD4+、CD4+/CD8+低于腹腔镜胃癌根治术患者，IL-6、CRP、CD8+高于腹腔镜胃癌根治术患者，表明腹腔镜胃癌根治术对患者机体影响小，减少炎性反应发生，可促进血液凝血功能达到正常状态，降低术后发生DVT风险。

5.3 气腹及体位

腹腔镜手术后二氧化碳（CO2）气腹发生率高于传统开腹手术，腹腔镜胃癌根治术后CO2气腹及头高脚低位的体位使凝血系统活性增高，增加术后DVT发病率。由于腹腔镜胃癌根治术中需压力需维持在12～15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），压迫髂静脉和下腔静脉导致血管阻力增加，下肢血流减慢，增加DVT发生率；CO2气腹还可使膈肌抬高，限制心室舒张影响心输出量，增加下腔静脉阻力，直接或间接引起下肢深静脉血流动力学及凝血功能变化，同时可引起患者血清中去甲肾上腺素的显著升高，增加血栓形成。CO2气腹造成的不良反应程度与压力和作用时间密切相关。气腹状态与股静脉直径呈正比，与血流速度与血流量成反比。Sharma等[19]分析麻醉后和术中腹腔镜高气腹压力（14 mmHg）和低气腹压力（8 mmHg）对股静脉血流动力学的影响，麻醉后高气腹压力和低气腹压力对股静脉直径、截面积和收缩期血流峰值比较，差异无统计学意义；与低气腹压力组比较，术中高气腹压力组患者股静脉直径和截面积明显增加，收缩期血流峰值明显降低，表明低气腹压力下患者的血流动力学和凝血参数变化小于高气腹压力。为获取充分的手术视野和操作空间，腹腔镜手术需根据需要采取不同体位，腹腔镜胃癌根治术常采取头高脚低位。在重力作用下，头高脚低位可增加大静脉内血液的瘀滞，下肢静脉内压力上升，血管内皮会发生轻微撕裂，胶原纤维暴露使血栓形成或血液凝固。王燕婷等根据手术部位的不同将患者分为头低脚高组和头高脚低组，采用超声探头检测股静脉血流动力学指标，分析腹腔镜体位对股静脉血流动力学影响结果显示，头低脚高体位可使下肢静脉变细血流速度加快，血流量增加并改善下肢静脉的血液回流，从而降低患者术后发生DVT风险；头高脚低体位可使下肢静脉变粗血流速度明显降低，血流量减少使血液回流受阻，增加了患者术后发生DVT危险。Lord等[20]研究结果显示，尽管理论上由于使用腹腔镜术后CO2气腹或体位不同可增加血栓栓塞性疾病的风险，但采取足够的血栓预防措施是可以降低腹腔镜术后DVT的发生率。

5.4 手术时间

手术操作会造成局部区域组织及静脉壁的损害，随着手术时间延长，患者创伤面暴露时间增长，影响患者循环系统、消化系统、心肺等功能，炎性反应增加，机体的应激反应会更易导致患者凝血系统激活，增加DVT发生风险。延长手术时间会增加VTE风险，手术时间每增加30 min或60 min，VTE风险增加1.6倍或2.8倍。应用腹腔镜胃癌根治术治疗可降低手术难度，减少手术时间和住院时间，可较好预防DVT的发生。

5.5 术中失血

手术创伤导致失血、血容量减少和手术应激均可引起血黏度改变或凝血机制启动。腹腔镜具有放大功能，手术视野清晰可提高手术操纵者对空腔组织和实质性组织的分辨能力，尤其对空间狭小、位置深在的操作具有优势，便于清扫淋巴结，减少术中撕裂出血；同时切口长度短，减少不必要的周围组织创伤，减少术中失血量。余进松等分析160 例胃癌根治术患者的临床资料结果显示，腹腔镜手术组患者的手术切口和术中失血量等指标明显优于开腹组，提示腹腔镜进行血管、周围组织及解剖组织分离，微小出血点的分辨和止血能力方面具有显著优势。

5.6 术后下床活动时间

术后患者长期卧床休息，四肢处于制动状态，降低肢体静脉肌肉泵作用，导致血液黏稠度升高，血流动力学改变，增加DVT发生的风险。术后下床活动时间≥30 h 是腹腔镜术后发生DVT的危险因素，腹腔镜手术后应尽早进行适度活动，以降低发生DVT风险。李前等研究显示，腹腔镜胃癌根治术可减轻术后疼痛，平均术后下床活动时间低于开腹胃癌根治术，两组比较差异性显著。

5.7 年龄

随着年龄增长，人体机能逐渐退化，血管内膜粗糙且损伤增多，促进血液凝固的物质及其含量增加，合并高血压、糖尿病及冠心病等慢性疾病，增加人体血液黏稠度从而出现血液流动速度缓慢，肌张力下降、血管退行性改变，因此下肢DVT发生风险增加。袁晓燕等发现，年龄是腹部手术后DVT发生的危险因素，＜50岁与≥50岁患者腹部手术后DVT的构成比分别为36.23%和63.77%，随着患者年龄的增加，血液学参数下降，可能对DVT的发生产生显著的影响。

5.8 肥胖

肥胖患者体内脂肪细胞可产生多种促血管生成、促炎及激素样物质，使内源性凝血途径的激活增强，机体凝血酶及溶纤维蛋白活性下降，血小板功能异常，炎性介质及血液黏稠度的增加，同时超重患者腹内压较高，压迫胸腔和上下腔静脉，血流动力学状态变差，进而诱发DVT形成。发生DVT的患者体重指数（body mass index，BMI）平均值高于无DVT患者，BMI＞ 25 kg/m2的患者发生DVT的风险是BMI≤25 kg/m2患者的2.24倍，超重、生理性肥胖及病理性肥胖的患者发生DVT的风险分别是非肥胖患者的7.04、4.80及9.60倍。

5.9 新辅助化疗

术前接受新辅助化疗的胃癌患者术后发生DVT的风险更高。胃切除术后新辅助化疗较辅助化疗发生VTE风险增加6倍，未接受化疗的胃癌根治术后6个月VTE的累积发生率为1.90%，但同时接受新辅助化疗和辅助化疗的患者中，胃切除术后的累积发生率为10.47%。

5.10 止血药物

胃癌根治术患者围手术期使用各种止血药物加快了血液凝血系统的激活，可增加DVT 的发生率，止血药物使人体血液处于高凝状态，当止血药物的种类及用量过多时可使血液循环变慢，从而增加DVT 发生风险。

综上所述，胃癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤，腹腔镜和开腹胃癌根治手术是目前最主要的手术治疗方法，术后均存在发生DVT风险。胃癌术后DVT形成有着复杂的发病机制和较多高危因素，不同的手术类型和方式导致下肢DVT发生率也存在差异。开腹胃癌根治术的术中出血量多、机体应激反应大、术后恢复慢，增加术后DVT风险。腹腔镜胃癌根治术特殊的气腹建立、头高脚低体位及手术时间延长可能影响患者的凝血和纤溶功能，引起下肢深静脉血流动力学及凝血功能的改变，增加术后DVT发病的风险。但目前关于开腹和腹腔镜手术对DVT的影响仍存在分歧，需要在今后的工作中有大量的实验和临床数据来验证。