胆囊结石并胆总管结石的微创手术方案研究进展

韦礼明

东兰县人民医院 广西 河池 547400

胆囊结石是肝胆外科常见疾病，发病率约为10%左右，而胆囊结石患者中约有10%～15%的患者合并胆总管结石[1]。据流行病学调查显示[2]，胆囊结石并胆总管结石的发病率可随年龄不断增长，在＞60岁群体中，胆囊结石发病率可高达20%～30%，而胆囊结石并胆总管结石发病率为10%～15%。通过对此类患者疾病进展观察发现，若未及时获得有效治疗措施，随着病情不断发展可引起胆绞痛、胆管炎、胰腺炎及梗阻性黄疸等疾病，对患者机体健康造成影响，因此胆囊结石并胆总管结石的治疗方式受到了临床重视[3]。以往临床常采用开放手术进行治疗，常见术式为经腹胆囊切除术、胆总管探查术联合T管引流术，但随着患者对手术效果及质量等方面的需求不断提高，手术创伤较大、术后并发症较多、术后恢复时间较长等问题越发突出[4]。随着微创技术在临床疾病治疗中的应用，目前多种微创手术已逐渐应用于胆囊结石并胆总管结石治疗中[5]。本文现进行胆囊结石并胆总管结石的微创手术方案研究进展分析，综述内容如下。

1．腹腔镜胆总管探查术联合腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术则是通过在患者腹腔做4个直径为0.5～1.5cm的切口，由切口处置入微创手术器械，在腹腔镜显示屏下解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉并切除胆囊，可通过一次手术麻醉操作，完全解决胆囊结石及胆总管结石，并避免术中切开Oddi括约肌6-7]。在单独处理胆囊结石手术中，腹腔镜胆囊切除术无疑是标准方案，具有创伤小、成功率高、并发症少、住院时间较传统手术短的优点[8]。当胆囊结石合并胆总管结石时，腹腔镜胆总管探查术的出现提供了一个腹腔镜可以同步处理胆总管结石的方案，可经由扩张器或球囊逐步扩张后的胆囊管在胆道镜下行胆总管探查以取出结石[9]。腹腔镜胆总管探查术根据探查入路的不同分为经胆囊管行胆总管探查术及直接经胆总管探查术[10]。临床学者针对其入路方式进行研究[11]，结果显示与直接经胆总管探查相比，经胆囊管行胆总管探查术具有并发症发生率较低、无需T管引流、术后康复时间较短的优点。但针对经胆囊管行胆总管探查术禁忌症者，如结石直径＞6mm、胆囊管管径＜4mm或走行迂曲，采用直接经胆总管探查术效果更佳[12]。针对行直接经胆总管探查术的患者，放置T管引流的优点主要体现在以下几个方面：①术后发生远端胆总管梗阻时可起到胆道减压作用；②便于术后经T管行胆道造影；③便于术后取出胆总管残余结石[13]。但在放置T管引流时需加强护理措施，预防菌血症、T管滑脱、堵塞及断裂等并发症发生。腹腔镜胆总管探查术联合腹腔镜胆囊切除术经胆总管切口直接探查，因此存在手术操作难度大、时间长，术后胆管狭窄发生率较高的缺点，同时若术后留置T管时间较长，带管期间具有一定几率可发生T管拔出，增加二次手术率[14]。

2．术前内镜逆行胰胆管造影联合腹腔镜胆囊切除术

术前内镜逆行胰胆管造影联合腹腔镜胆囊切除术是目前临床应用最为广泛的微创手术方案，内镜逆行胰胆管造影将内镜通过口腔插入十二指肠降部，经十二指肠乳头导入专用器械进入胆管或胰管内，在X线透视下注射造影剂造影、导入子内镜或超声探头观察，协助完成相关手术操作，具有取石成功率高，术后无需留置T管的优点，但在临床广泛应用中发现，存在内镜逆行胰胆管造影操作不成功的可能性，二次手术率较高[15]。适应症主要包括以下几点：①确诊或怀疑为胆总管结石者；②胆总管下端不明原因狭窄者；③胆总管直径小于10mm者；④结石直径小于20mm且数量较少者；⑤患者对取石失败具有心理准备且同意进行二次手术[11]。禁忌症主要包括以下几点：①碘剂过敏者；②严重心肺功能不全等疾病无法耐受内镜检查者；③急性胆道感染、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作者；④上消化道梗阻无法插镜者；⑤合并严重凝血机制障碍及出血性疾病者[16-17]。由于内镜逆行胰胆管造影术后发生胆囊炎的几率较高，可导致胆囊三角粘连加重，因此临床针对行内镜逆行胰胆管造影术后进行腹腔镜胆囊切除术的时机存在一定争议性，部分学者认为应在6～8周后行腹腔镜胆囊切除术[18]。对此临床学者进行研究[19]，结果显示，相较于6～8周后行腹腔镜胆囊切除术，于内镜逆行胰胆管造影术后72h内可有效降低胆道再次出现结石几率，但中转开腹率、手术时间及并发症等方面无明显差异。

3．腹腔镜胆囊切除术术后联合内镜逆行胰胆管造影

针对低风险的胆囊结石并胆总管结石或腹腔镜胆囊切除术后确诊为胆总管结石、术中诊断为胆总管结石无法术中清除的患者，腹腔镜胆囊切除术术后联合内镜逆行胰胆管造影可作为首选治疗方案，手术方式为先行腹腔镜胆囊切除术取出胆囊结石，之后行内镜逆行胰胆管造影，虽手术效果良好，但存在增加花费，延长住院时间等问题[20-21]。但临床在应用中发现，该微创手术方案存在无法避免的二次麻醉现象，同时当内镜逆行胰胆管造影清除胆管结石失败后，患者将进行二次手术治疗，可对机体造成较大创伤[22]。

4．腹腔镜内镜会合技术

腹腔镜内镜会合技术是一种结合了腹腔镜胆囊切除术和内镜入路至胆总管的微创手术方案，通过在腹腔镜胆囊切除术中向胆囊管内置入导丝直至胆总管及十二指肠，行十二指肠镜检查依照导丝指引完成内镜十二指肠乳头括约肌切开术及后续取石步骤，可有效避免插管误入胰管，使胰腺炎发生率降低[23]。腹腔镜内镜会合技术具有手术耗时段、手术技术难度较低的优点，能够同时解决胆囊结石和胆总管结石，同时还可杜绝内镜逆行胰胆管造影时插管不成功现象，但目前临床并未解决其操作时手术与内镜之间的协同问题，因此在临床治疗中受限制[24]。临床学者经过研究发现[25]，应用腹腔镜内镜会合技术治疗后，胆管结石清除率可高达92%，内镜十二指肠乳头括约肌切开术出血率仅为1.6%～6%，胰腺炎发生率低至1.7%～7%。

5．小结

胆囊结石合并胆总管结石是目前临床发病率较高的肝胆外科疾病之一，由于其随着疾病进展可对患者机体健康造成较为严重的影响，因此选择一个合适的治疗方式对患者来说具有重要意义。随着微创技术在临床的广泛应用，胆囊结石合并胆总管结石治疗中也逐渐应用微创手术，但不同手术方案的治疗效果之间存在差异，需结合患者实际情况进行选择。目前常见微创手术方案包括腹腔镜胆总管探查术联合腹腔镜胆囊切除术、术前内镜逆行胰胆管造影联合腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术术后联合内镜逆行胰胆管造影、腹腔镜内镜会合技术，其中腹腔镜内镜会合技术具有较为理想的治疗效果，有效降低出血、胰腺炎等并发症发生率，具有较高的可行性及安全性。同时随着微创技术不断发展，临床应用于胆囊结石并胆总管结石中的手术方案可不断完善及多样化，进一步改善疾病预后。