DRGs在医疗费用控制中的应用进展

兰艳

广西科技大学第一附属医院病案管理科 广西 柳州 545002

随着国民生活水平不断提高以及人口老龄化加剧等多重因素，我国医疗费用正处于高速增长，国家卫健委的数据显示，2019年全国卫生总费用预计达到6.5万亿元，占GDP比重6.6%；在医改启动的2009年，这一比例仅为4.55%，故近些年医疗资源规划、医疗费用控制问题是社会关注的重点问题，该问题的解决关乎整体医疗服务质量及民生，故该领域的变革引起了诸多关注[1]。DRGs（Diagnosis Related Groups）翻译成中文为疾病的相关分类，该医疗费用支付方式是全世界公认较为先进的一种支付方式，核心理念是运用患者的年龄、性别、住院天数、诊断、病情恶化程度、合并症等情况，将其分化到多个疾病的相关分组中，再综合的评估患者所需要支付的医疗费用，该医疗费用支付管理方式能做到将有限的医疗资源利用规范化、促进各级医院加强医疗质量管理、减轻国民看病的费负担重的问题[2]。DRG医疗费用支付方式改革是国内医保支付方式的重大变革，目前该支付方式已在西方发达国家得到广泛应用，但在我国目前仍处于不断探索与试点的阶段，该支付方式的改革促进医院管理模式的转变，在保障医疗质量、提升工作效率的同时，降低患者的负担等方面具有重要意义[3]。本文就目前我国DRGs在各级医院医疗费用控制情况作以下综述，现报道如下：

1、DRGs支付与单病种支付区别

单病种支付是一种不涵盖患者合并症、并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法[4]。DRGs支付首先考虑患者龄、性别、住院天数、诊断、病情恶化程度、合并症等情况，将临床操作、病例处理 类似的病例归于同一个分组，通过组别内的分析进行收费标准制定；两种支付方式的主要区别在于分组原理不同、覆盖疾病范围不同、支付结算方式的不同、对医生诊疗行为影响不同。有研究选取了DRGs支付试点前试点后的医疗费用支付情况，结果得出DRGs支付对医疗费用控制良好，有效提升了医疗服务效率[5]。

2、DRGs发展历程及在我国的应用现状

DRGs的概念的首次提出是在美国，20世纪70年代美国耶鲁大学卫生研究中心为评估压力质量，提出了将患者病历组合的方案并定义的DRGs，后续经过联邦卫生财政管理的介入，将该支付方式进行了优化，随后该治疗支付方式的世界各国得到广泛认可[6]。其中英国对于该支付方式的研究始于1986年，到1997年该支付方式已陆续推出了3个版本，近些年随着疾病分型的增多，该支付方式仍在不断优化，为住院、门诊、急诊的病人提供更优质的医疗费用支付管理，同时在该机制的刺激下，医疗服质量也显著上升。另外该支付理念在澳大利亚、德国等其他国家均得到不同程度的发展[7]。

自20实际80年代起，我国相关部门开始探索DRGs在我国实行的可行性，但仍处于缓慢发展状态，到2004-2010年国家医保局开始明确要求进行DRGs试点工作，选择了天津、河南、山东、黑龙江等省份作为试点的主要战场，在实际试点工作中也同样证明DRGs医疗费用支付的优势，但工作中仍存在较大缺陷及不足，在改革中发现DRGs的算法及编码版本统一性较差，计算模型种类多样[8]。2018年在国家医保局的支持下，浙江省再次推行了DRGs支付改革，选择金华、衢州、台州作为三个主要试点城市，逐步实现以DRGs支付为主的多元复合化医疗费用支付。从2011-2020年的北大人民医院、北医三院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院6家医院试点，逐步推广至300个试点[9]。

2019年经国家医保局会议决定将江苏省常州市作为DRGs付费国家级试点城市，试点医院主要包括了市内16家二级以上的公立医院，到2021年起这16家医院正式开始实行DRGs付费，值得一提的是在试点期间这16家试点医院的病案上传率、病案质量率及病例入组率均在98%左右，同时数据显示试点医院的次均医疗费用较上一年下跌了2.7%，且进一步说明了DRGs支付改革已初具成效[10]。随后在我国内其他城市也相继开展了各项研究及试点工作，在我国主要医疗费用分为26个主要诊断分类（MDC），包括内分泌、血液等，再将26个诊断分类细化为376个DRGs分组，包括各种手术操作、内科诊断等，由国家医保局统一管理，在2021年进行全国范围内的试点运行[11]。我国进行DRGs的改革的主要目的在于，促进因病施治、合理检查、合理用药的医疗机制形成，同时要做到对国内医疗市场的监督及管理，规范各级医疗机构的医疗行为，减轻患者医药费用负担，尤其强调对相对贫困地区的支持与管理。严肃处理近些年来出现的“以药养医”、“以检查养医”的恶劣医疗行为，DRGs支付方式改革有效解决了看病难、看病贵的现实问题[12]。

针对我国特殊的医疗环境的医疗资源分布情况，DRGs医疗费用支付改革必定处于蹒跚状态，到2020年6月，国家医保局印发了《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细化分组方案1.0版》，该方案的颁布是对公立医院医疗费用的控制的一次颠覆性尝试，力图加速国内公立医院的营业机制，抑制医疗费用不合理增长[13]。

3、DRGs改革医院管理的影响

根据目前我国医保支付改革试点经验来看，DRG改革施行后，医院制定收费标准将发生巨大转变，标准制定时需综合的考虑所在地区的经济水平、医院等级、医疗管理成本等方面因素，故DRG支付方式改革对医院的财务部门的工作带来了巨大挑战；同时DRG改革的实施后医院需更加强调本院的医疗资源管理，需要将有效资源发挥出最大的效果，在保证医疗服务开展的同时，需强调对医疗费用的管控，保证每个患者均能享受到DRG改革的医疗福利。同时DRG改革还会对医院促进各级医院间的交流，逐渐建形成上级及下级医院的联动机制，将区域内的医疗资源进行有效利用。综合上述影响情况来看，DRGs改革医院的管理形成了一种“倒逼机制”，能有效解决长期以来管理医院只谈使命、不谈成本的公益性工作误区，该机制下能形成一种费用“杠杆”，将各级医院与患者置于这个杠杆上面，引导医院向“价值型医疗”的转变。另外通过，DRG改革能反向促进各级医院由“粗放式规模扩张增收模式”向“精细化内涵质量增效模式转变”，在一定程度上提升了医院的精细化管理水平[14]。

4、DRGs改革在我国面临的挑战

4.1 信息化建设不全面

综合欧美发达国家DRGs支付的发展经验来看，DRGs必须建立在较为完善的信息化系统上，虽然近年来我国开始注意对医疗信息化体系的建设，但全国各地、偏远地区信息化建设体系缺乏统一的标准，各级医院的治疗水平、基础设施建设、信息化水平存在巨大差异，目前国内部分医院的信息化建设水平并不能满足DRGs支付的实行，故该因素是限制DRGs改革的一个重要因素[15]。

4.2 诊疗标准缺乏统一性

DRGs支付的核心问题即是诊疗统一问题，诊疗存在差异则在前期分组时及无法制定合理的收费标准，目前国内未对各地的诊疗标准进行统一，仅存在部分DRGs支付试点医院及较为发达的城市对少数病种进行了规范化区分，故DRGs支付受诊断标准不统一情况的限制，无法一次性在全国范围内推广。

4.3 医疗成本核算工作不够成熟

DRGs支付的开展及医院的良性发展离不开科学的医疗成本核算工作，如何保持公立医院公益性的同时促进医院的可持续发展是DRGs的主要难点，成本核算也在各级医院中也存在较大差异，目前尚缺乏完整的成本数据，合理、科学测算实施难度相对较大，需要政府财政、医保、医院个体三方统一才可完成，同时该数据量巨大且存在丢失情况，故该问题也是影响DRGs支付的重要因素。

4.4 医保政策因素

随着人口老龄化的不断加剧，提升了国民的卫生服务需求；其次人民卫生健康服务需求急速增长（住院人群不断扩大），与此同时，医疗服务供给量也同比增长，但增长速度明显慢于卫生健康服务需求的增长速度，医保政策在一定情况也与医院实际情况存在一定程度的不匹配，以上情况会导致患者、医院、医保对费用控制看法不一致，从而影响DRGs支付的进展。

4.5 其他影响因素

在试点工作进行阶段，相关研究也对试点中存在的问题进行了总结，首先工作发现编码人员对临床知识掌握不够全面的情况，编码人员的培训工作仍需不断加强，由于大多数编码人员并非临床医生，会存在编码错填的情况，会直接影响到DRGs的收费，最终导致收费标准出现差异的情况；其次部分特殊的医疗费用控制难度相对较大，例如医疗植入手术费用，其中国产植入物与进口植入物价格存在较大差异，这样的情况会导致收费出现差异，造成医院内手术不均的情况，故对于特殊医疗产品的使用也是DRGs改革需要解决的主要问题；最后患者的因素也是影响DRGs开展的重要因素，例如患者自身的需求不同，例如由于一些特殊情况，患者中途不愿意接受治疗，提前出院的情况[16]。

5、对于DRGs在医疗费用控制中的建议

医院方面需加强对病案的管理工作，充分发挥预算管理的价值，按照医院的实际情况将运营的相关费用及人员预算进行明确，将相关指标落到实处，确定支出项目的合理性，真正发挥预算管理的的价值；确定DRGs收费标准，通过加权处理和方法指标的系统来进行核算，对于已有的最高成本进行反复的审核，确认临床数据的准确率，以此来制定有效统一的DRGs付费标准；另外还需建立全员、全过程的成本管理制度；完善DRGs信息系统；加大耗材管理；强化考核制度。国家方面需加强临床路径管理，针对特殊情况可设置个性化临床路径，规范治疗行为及流程；严格落实相关政策，加大政府财政投入，全面完善医保政策，探索个性化的DRGs的创新机制。

6、小结

综上所述，DRGs方式能有效控制医疗费用增长，提高工作效率，在控制医疗成本与支出、优化医疗资源方面发挥着重要作用。随着医疗卫生行业不断进步及国家政策的大力支持，DRGs支付方式改革推进越发迅速，后续会逐步从试点工作过渡到全面推行，各级医院应积极配合DRGs改革进程，尽快实现DRGs支付方式改革下的可持续性发展。