苓桂术甘汤加味的临床应用体会及验案举隅

叶 青，吴品奎，余 岚

（宜兴市中医医院，江苏 宜兴 214299）

苓桂术甘汤出自医圣张仲景所著的《伤寒杂病论》一书中，方由茯苓、桂枝、白术、甘草四味中药组成，具有温阳化饮、健脾利湿之功效。现代药理学研究证实，茯苓具有利尿、镇静、镇吐、防治大鼠实验性胃溃疡、抑制胃液分泌等作用[1-2]。桂枝常用来治疗心悸、水肿等病症。现代医学研究表明，桂枝的主要成分桂皮醛具有降压、利尿、健胃等作用[3]。白术可健脾益气、燥湿利水，常用于治疗脾虚食少、腹胀泄泻诸症。研究发现，从白术中分离出的挥发油、多糖等成分对胃肠有双向调节作用，可促进胃肠的蠕动[4]。以上研究从现代药理学角度解释了苓桂术甘汤之所以能够治疗冠心病、高血压、胃肠疾病的机制及原因。吴品奎为湖南省名中医，从医60 余年，擅长运用中医药治疗脾胃病、肝胆病、失眠、眩晕症等内科常见病及疑难杂症，尤其对于消化系统疾病的治疗颇有建树。吴老认为，脾胃居于中焦，互为表里，为气血生化之源、后天之本，脾胃运化失健，水湿代谢异常，会引起诸多消化系统相关症状，如腹胀、腹痛、纳少、便溏、浮肿、困重、内脏下垂、出血、食少、胃脘胀或痛、呕恶、呃逆、嗳气等。吴老认为抓住后天之本，健运脾胃，就能治疗临床上很多的消化系统疾病。笔者在吴老的指导下根据辨证施治的原则抓住脾虚阳虚水饮这一病机，临证时常用苓桂术甘汤加味治疗各科疾病，临床效果显著，既扩大了经方的应用范围，又促进了经方的传承发展。现兹举验案3 则，报告如下。

1 验案

1.1 多寐治验一则

患者董某，男，17 岁，体型偏胖，于2020年9 月23 日初诊。其自诉于9 年前开始出现多寐，程度尚轻，近几个月来在学校上课时时常入睡（曾被老师劝来医院就诊），呼之能醒，被人唤醒数秒后继而入睡，甚则站立时亦能入睡，无头晕头痛，无心慌胸闷，四肢活动可，平素易打喷嚏，流清鼻涕，冬天易鼻塞，口干喜冷饮，纳可，二便调，舌红，苔白腻，脉滑。其既往有过敏性鼻炎病史。中医诊断：多寐，证属胃热脾虚、清阳不升，病机为痰饮蔽阻清窍。治宜健脾化湿祛痰、清热开窍醒神，方选苓桂术甘汤加味：茯苓20 g、桂枝12 g、白术10 g、炙甘草5 g、薏米仁20g、白扁豆10 g、砂仁5 g（后下）、蜜远志10g、石菖蒲10g、石斛10g、知母10g、辛夷花9g（包煎）、苍术10g。水煎服，共服7 剂。服药后，该患者自诉上述症状基本消失，上课时未再打瞌睡，自感头脑较前明显清醒，故再服原方7 剂以巩固治疗。

按：脾胃同居中焦，共主饮食的消化、吸收、输布。若脾胃失运，则水湿不化，积聚而生痰，蕴之而化热，痰、湿、热三者为患，而产生多寐、嗜睡症。正如《脾胃论》中所述“脾胃之虚，怠惰嗜卧”，《丹溪心法·中湿》中所谓“脾胃受湿，沉困无力，怠惰好卧” 。故治以健脾化湿祛痰、清热开窍醒神，方用苓桂术甘汤加味。方中的茯苓、白术、薏米仁、白扁豆可健脾、化痰、祛湿，桂枝、甘草可温阳、化气、行水，砂仁可醒脾化湿，蜜远志、石菖蒲可化痰、开窍、醒神，石斛、知母可清胃养阴，辛夷花、苍术可祛湿通窍。上述诸药合用，可共奏健脾化湿祛痰、清热开窍醒神之功。

1.2 眩晕治验一则

患者唐某，男，57 岁，于2013 年6 月5 日初诊。其自诉反复头晕7 年余，曾在某市级医院就诊，被诊断为后循环缺血、眩晕症等。1 个月前其在工作疲劳后出现头晕目眩症状，如坐舟车，伴恶心、呕吐、痰涎，其身体困重，不思饮食，舌淡有齿痕，苔白滑，脉滑。中医诊断：眩晕，证属脾阳不振，病机为痰饮蔽阻清阳。治宜温阳化饮、健脾和胃、化痰祛湿，方选苓桂术甘汤加味：茯苓20 g、桂枝12 g、白术10 g、炙甘草5 g、姜半夏6 g、天麻20 g、蜜远志10g、石菖蒲10g、鸡内金10g、炒麦芽20g。水煎服，共服7 剂。服药后，该患者自诉头晕症状较前明显减轻，已无恶心呕吐症状，生活能自理，继续服用7 剂后诸症悉除。

按：眩晕是以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证[5-6]。《伤寒论》第67 条中说：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”朱丹溪谓“无痰则不作眩”。本案中患者反复头晕7 年余，伴恶心、呕吐、痰涎、身体困重、纳食不香，其舌淡有齿痕、脉沉，属脾阳不振、痰饮内生之证。治法方面应遵循 “病痰饮者，当以温药和之”的原则，故选用苓桂术甘汤加味。本方重用甘淡之茯苓（为君药），可健脾利水、渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆。桂枝为臣药，可温阳化气、平冲降逆。苓、桂相合，为温阳化气、利水平冲之常用组合。白术为佐药，可健脾燥湿。苓、术相须，为健脾祛湿的常用组合，体现了治生痰之源以治本之意。桂、术同用，也是温阳健脾的常用组合。炙甘草用于本方，其用有三：一者可合桂枝以辛甘化阳，助温补中阳之力；二者可合白术以益气健脾，崇土以利制水；三者可调和诸药，功兼佐使之用。四药合用，可温阳健脾以助化饮，淡渗利湿以平冲逆。全方温而不燥，利而不峻，标本兼顾，配伍严谨，为治疗痰饮病之和剂[7]。方中加用姜半夏、天麻，取姜半夏白术天麻汤之意，起到燥湿、化痰、止眩之功效，且姜半夏有和胃降逆之功[8]。蜜远志、石菖蒲可化痰、开窍、醒神，鸡内金、炒麦芽可健脾、和胃、消食。上述诸药合用，可共奏温阳化饮、健脾和胃、化痰祛湿之功。

1.3 头痛治验一则

患者李某，女，16 岁，于2021 年5 月2 日初诊。其自诉1 周前出现头痛症状，当时伴低热、咳嗽，咳痰不明显。其曾在当地社区门诊予以消炎退热治疗，来我科就诊时已无畏寒发热症状，偶尔咳嗽，流黄鼻涕，恶心欲吐，头痛仍存，且行走时头昏明显，纳眠尚可，二便调，舌红，苔白腻，脉滑。该患者平素喜冷饮。中医诊断：头痛，证属痰湿中阻，病机为头窍失养，清窍被扰。治宜温阳健脾化湿、祛痰通窍醒脑兼以清热，方选苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤加减：茯苓20 g、桂枝12 g、白术10 g、炙甘草5 g、半夏10g、天麻20 g、蜜远志10g、石菖蒲10g、桔梗10g、杏仁10g、辛夷花9g（包煎）、苍术10g、生姜3 片。水煎服，共服7 剂。并配合蒲地蓝消炎口服液治疗。5 月9日该患者复诊时已无咳嗽、流黄鼻涕症状，自诉头痛、头昏稍减轻，恶心仍存，伴纳差，夜寐欠佳，舌淡红，苔白，脉滑。考虑其热邪已消，故嘱其停服蒲地蓝消炎口服液，其痰湿仍存，故继续以苓桂术甘汤为基础方进行治疗。在原方的基础上去杏仁、辛夷花、苍术，加鸡内金10g、炒麦芽20g、陈皮6g、合欢皮15g，共服7 剂。服药后其上述症状基本消失。

按：痰湿头痛为头痛证型之一，乃因痰湿上蒙清窍所致。《黄帝内经·素问·生气通天论》中说：“因于湿，首如裹。”痰湿头痛的特点为头痛有沉重感，或如有物包裹之感，兼见胸脘满闷、呕恶痰多、发作无时、苔白腻、脉滑或濡滑。宜以化痰祛湿之法治之，方用半夏白术天麻汤、芎辛汤、导痰汤等。本案患者平素喜冷饮，久则脾阳受损，脾失建运，痰湿内生，湿久蕴热，阻遏清阳，上蒙清窍，致头痛头昏等症状出现。苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤加减方中的茯苓、白术、桂枝、甘草可温阳、健脾、化湿，蜜远志、石菖蒲可化痰开窍，半夏、生姜可降逆止呕，辛夷花、苍术可祛湿通窍，桔梗、杏仁可宣肺、化痰、止咳，天麻可熄风通络，鸡内金、炒麦芽可健胃消食，合欢皮可安神助眠。上述诸药合用，可共奏温阳健脾化湿、祛痰通窍醒脑之功。另外，加服中成药蒲地蓝消炎口服液可清热解毒。

2 结语

近年来随着社会的快速发展，人们的生活节奏不断加快，饮食习惯和生活习惯出现明显改变。饮食不节，嗜酒肥甘，冷饮过用，久则损伤脾胃，湿聚成痰，痰阻中焦，以致清阳不升，清窍受扰，使多寐、眩晕、头痛等痰湿相关性头部疾患的发病率越来越高。多寐、眩晕、头痛等病症的发病机制及病因目前尚未完全知晓，西药治疗的效果有限，而采用中医辨证疗法往往能取得较好的疗效[9-10]。笔者在吴老的指导下，并结合临床经验，认为头部作为“清阳之府”“诸阳之会”，需得到轻清阳气的充养方能发挥其正常功能，而脾胃为中焦之官，是脏腑精气升降运动的枢纽，脾胃主运化、司升降的功能正常方能使水谷清气充沛，以致“清阳出上窍”，痰浊不生[11]。在吴老的指导下，笔者临证治疗多寐、眩晕、头痛等痰湿相关性头部疾患时，遵循《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之”的原则，以温阳化饮、健脾利湿为治则，灵活运用中医经典方苓桂术甘汤加味，取得了显著的成效。