基于络病学说探讨腔隙性脑梗死中医病机及治疗

詹沛霖 周小莉,2△

1湖北中医药大学中医临床学院，武汉 4300652湖北省中医院脑病科，武汉 430061

腔隙性脑梗死是常见的脑小血管疾病，约占缺血性脑卒中的20%～30%，由于其症状轻微，短期预后较好，故不为临床重点关注。但近年研究表明，腔隙性脑梗死的发生潜在地增加了认知功能下降、痴呆、步态和行为改变等的风险，且在未来几年复发和死亡的概率达20%～25%[1]；腔梗后复发中风的风险与其他类型中风相似[2]。故重视腔梗的预防、诊断及治疗对提高患者生活质量，减少中风的发生及再发具有重要意义。然而，目前对于腔梗潜在的发病机制尚不明确。祖国医学对于中风的认识历史久远，理论丰富，并在长期的临床实践中总结出了完善的理论体系，笔者拟以中医络病理论为切入点，探讨腔隙性脑梗死的中医病机及治疗，现概述如下。

1 络病学概况

“络”的概念首见于内经，常与“经”“脉”相并而称“经络”或“络脉”。《素问·征四失论篇》言：“夫经脉十二，络脉三百六十五，此皆人之所明知，工之所循用也。”《灵枢·脉度》言：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，揭示了经与络的结构联系，即经为体内直纵而行的主干，络是横支别出的分支，并逐层分出细络、缠络及孙络等，共同行使沟通内外、运血载气、内养脏腑、外濡肢节的生理功能。东汉张仲景将络脉理论用于临床，虽未明言络病体系，但其总结创制的方药奠定了络病临床证治的基础。《金匮要略》内伤杂病相关证治中屡见络病辨治的雏形，其中旋覆花汤、大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸等成为后世“辛温通络法”“虫药通络法”之祖方。至明清以前，由于古人对解剖学的了解相对粗略，对细小支络的认识相对匮乏，故“络”常与“经”相并发展，而有重“经”轻“络”的现象，“络病”亦未形成系统的理论体系。清代喻嘉言谓：“十二经脉前贤论之详矣，而络脉未及也，亦缺典也”，直言络脉理论未随中医学的历史进程而发展。清代叶天士则发前人之所未发，道出“久病入络”“久痛入络”的络病病机，提出“络以通为用”并作为络脉瘀阻的治疗原则，标志着络病学说成为中医学重要的病机理论。当代吴以岭院士继承前贤学说并发挥新义，提出络病学说的“三维立体网状系统”，使络病学说成为中医学术体系的独特组成部分，并为诸多难治性疾病提供了新的辨治思路和方法[3]。

2 络脉的病理生理

《灵枢·本脏》言：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”，经络系统行使运行血气、濡养筋骨、传导感应、固护防卫、沟通内外等的生理功能。络脉作为经络系统的一部分，从经脉横行别出，逐层细分，呈网络状分布于脏腑及皮腠之间，将来自经脉直纵而行的血气弥散输布到全身，发挥濡润养护的作用。津在脉外濡养脏腑肢骸，血在脉内运行周流全身，津液入于脉内则为血，血液渗出脉外则为津。《灵枢·痈疽》言：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”，指出中焦腐熟水谷而受气取汁，摄精微而渗于络脉，在络脉的末端化赤奉血，完成津血互换的过程；且因络脉之间末端联通，联系广泛，在完成营养交换的同时也带走组织代谢的废物[3]，揭示了络脉为人体营养代谢、物质交换的直接场所。络脉按其职能的不同，可分为气络和血络。气络者，谓气主温煦、固护、调节、信息传导；血络者，言血主濡润、滋养、物质交换等；二者共同之处是结构细小，穿梭横行，为维持人体生理机能的最小功能单位，此与现代医学中神经分布与微血管、微循环概念基本吻合。络脉再按其空间部位的不同，亦可有“内”“外”之别。《类经》言：“以络脉为言……生而在内者，是为阴络……浅而在外者，是为阳络”，故阴络循行于里，深入脏腑，成为各所属脏腑功能结构的一部分，并与十二正经共同形成脏腑之间及脏腑与内外联系的有机整体，如心络、肾络、脾络、胃之大络等；阳络即循行于体表黏膜的可见、可视之络脉，《灵枢·经脉》言：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”，阳络承载十二经和阴络中的精气血液并敷布于体表，成为十二皮部逐层细化的部分，共同起到行使卫气、温煦体表、固护调摄等的作用。

络脉具有横支别出、逐层细分、弥散分布的独特生理结构，决定了其血流缓慢、末端相连、渗灌调节的血流运行特性，故当多种内外致病因素伤及络脉可导致络脉不同程度的结构和功能的损伤。如外邪侵袭阳络、七情内伤滞络、痰湿瘀血阻络[4]，再如叶天士所言“久病入络”“久痛如络”“久瘀入络”等，均可形成络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞等病理状态，使络脉失于调节而形成“病络”，津气血液运行失常则进一步形成痰湿、瘀血等聚积而阻于络脉，故络病有易滞易瘀、易入难出、易积成形的病理特点。

3 从络病理论看腔隙性脑梗死的发病机理

3.1 病位在脑络

脑络应属于阴络的范畴，中医学对于脑络的认识首见于《史记·扁鹊仓公列传》，言：“上有绝阳之络，下有破阴之纽。”脑中的络脉是运行血液、环流经气、发挥调节及营养作用的场所，脑髓的充养有赖于血脉的充实和经气的上达，故脑为奇恒之腑，发挥藏精气、主神明等的生理功能。而头为诸阳之会，五脏六腑之精气皆上注于脑，使脑亦具有主司身体感觉及运动的功能，络脉循行于脑直接或间接地调节全身的气络，以调节生命活动，说明脑是气络之总聚[5]。腔隙性脑梗死是发生于脑实质内的微小(直径<15 mm)梗死，常因穿通动脉的变性闭塞而发生。研究表明血管内皮功能障碍和血脑屏障破坏是脑小血管病相关腔隙性脑梗死的早期特征[1]，长期高血压等因素引起的动脉粥样硬化、管壁脂肪玻璃样变、栓子阻塞等是腔隙性脑梗死发生的相关病理基础。颅内动脉具有调节脑血流量、促进物质交换、维持脑的营养和机能活动的重要作用，此与络脉网状分布、渗灌调节、津血互换等功能具有高度一致性。吴以岭院士[6]提出“脉络-血管系统病”的概念，证实络气郁滞等的络病病机与血管内皮功能障碍具有内在一致性，故可认为脑络的内涵包括了颅内小动脉，二者异源而同流，故腔隙性脑梗死的病位即在脑络。

3.2 络气郁滞为始动因素

临床上腔隙性脑梗死的表现因发病的部位不同而有所差别，轻症可无自觉症状，部分患者可以出现面部、舌、肢体等的活动障碍，或是偏侧手足轻度无力，精细动作困难，认知功能减退等等。中医学认为此由素体亏虚，劳逸失度，加之内伤、情志、饮食等因素触发，致机体阴阳失调，脏腑功能失衡，气血逆乱，风、火、痰、瘀、虚交作，与心、肝、脾、肾等脏腑密切相关[7]。络脉系统网罗全身，运血载气，将来自经脉的经气及血液渗灌到形体百骸，其中阴络深入脏腑，分为气络与血络，共同组成脏腑功能结构的一部分。如叶天士云：“阴络乃脏腑隶下之络”，血络中的血液和气络中来自经脉的经气，同为脏腑发挥生理机能的物质基础。血液的流转运行亦有赖于络气的推动，故络道通畅、络气能行是络脉发挥正常功能的基础，也是保持人体脏腑微环境稳态的重要条件。若六淫内传、痰瘀阻滞、虚损劳伤等，均可使络脉气机的升降出入失常而形成络气郁滞，则络气温煦、推动、调节等的功能障碍，脏腑机能失常，而成中风“本虚”之证候。如肝脾肾之络气郁滞，则气血生化无源，津液代谢失调，清阳失升，浊阴不降，则出现疲乏无力、头晕耳鸣、肢体倦怠等症；脑络之气郁滞则清空不灵，神机失用，血络运行滞涩，脑髓失充，出现反应减慢、动作迟缓、健忘等临床表现；这与目前认为血管内皮功能障碍与脉络学中络气郁滞/虚滞同为“脉络-血管系统病”的始动病机的认识是一致的[8]。故络气郁滞为腔隙性脑梗死发生前脏腑亏虚、阴阳失调的微观病机，贯穿腔梗发病的全程，是络病从功能性病变向器质性病变发展的早期阶段。

3.3 络脉瘀阻为重要病理变化

络脉瘀阻是由络脉郁滞日久发展而来。脑络具有络体细窄、血流缓慢的特性；当络气虚涩，无力推动血液，或气滞不行，均会导致津气、血液在络中停留，络脉功能失常，局部的营养交换受阻，津停为痰，血滞为瘀，络脉内外津血交结不通而形成痰饮、瘀血等病理产物，导致络脉瘀阻。如王清任《医林改错》谓：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，而痰湿、瘀血产生后，又可作为继发性的致病因素阻滞络脉，导致痰湿阻络、血瘀阻络等病理变化，形成“络气郁滞—酿生痰瘀—络脉瘀阻—痰湿瘀结”的恶性循环。络脉不通，机能失常，脑髓失于充养，局部髓质流失而形成微小空腔，即为腔隙性脑梗死。现代医学认为，各种因素造成的血液黏度增高、血流缓慢、输氧量下降、毛细血管瘀滞，均可引起组织缺氧以致坏死，同时也会促使血小板黏附于血管壁，致血管狭窄、血栓形成，这是心脑血管疾病发生的重要病理过程，与前述中医络病学说对于腔隙性脑梗死的病机认识高度一致。故可认为在腔隙性脑梗死形成的过程中，络脉瘀阻是脑络由络气郁滞等功能性病变发展为器质性损伤的重要病理阶段，导致了脑中腔隙缺血性病变的最终结果。

4 从络病理论辨治腔隙性脑梗死

清代名医叶天士在《临证指南医案·癥瘕》言：“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣”，提示认识、识别络病，并从络论治有其独特的临床意义。腔隙性脑梗死的发生伴随脑络郁滞和瘀塞等重要病理阶段，其本质为“不通“；络病证治的目的在于恢复和保持络脉的通畅，故叶天士提出在络病治疗中应紧扣”络以通为用“，并由此总结出活用多种辛味药、虫类药、藤类药及补虚药以通络的方法。在腔隙性脑梗死发病全过程的治疗中，对于早期络气郁滞的患者，多用辛味药通络，取辛能行能散、行气通络的作用，如辛香通络之降香、乳香等，寒凝气滞者可用桂枝、细辛等；络气郁滞有成瘀倾向者可酌加当归、桃仁等品；对于络气虚损致郁者当加用补虚通络之味，即叶天士所言“大凡络虚，通补最宜”，如人参、鹿角胶、紫河车等。对于已成络脉瘀塞之证者，则应注重虫药和藤类药物的应用，水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、地龙等均是中风辨治中常用的通络之品，取其性善走窜，除邪搜络之性；现代药理亦证实水蛭[9]、土鳖虫[10]、蜈蚣[11]等虫类药均具有抗凝、抗动脉粥样硬化、调节脂质代谢等的作用，广泛应用于诸多心脑血管疾病。藤类药中如鸡血藤具有抗血小板聚集、保护脑缺血再灌注损伤等作用；疏风通络药如清风藤、大血藤等，则有广泛的抗炎、调节免疫等功效[12]。临床应根据辨证及病理阶段的不同，灵活选用各类通络药物。

5 小结

络病学说是近现代中医学理论体系发展历程中的重要成果，是中医经络学说应用于临床的进一步延伸。络病学说极大地丰富了腔隙性脑梗死的中医辨证理论，通过将“络气郁滞”“络脉瘀阻”等病机与脑小血管狭窄或闭塞联系起来，建立了中医学理论体系与现代医学病理生理学连接的桥梁。“络以通为用”的原则为治疗腔隙性脑梗死提供了新的临床思路，使得络病学说在多种心脑血管疾病的辨治中显示出独特的指导意义。随着络病理论的深入挖掘及现代药理学研究的进步，中医学有望在腔隙性脑梗死的预防、治疗及病后恢复等方面发挥更加重要的作用。