角膜屈光术后干眼症发生情况及影响因素的研究进展

杨丽芬，吴珂，刘娟

(贵州医科大学附属医院眼科，贵阳 550000)

干眼症又称结膜干燥综合征，是一种由多种因素共同影响引起的常见眼表疾病[1]。干眼症是因泪液质或量发生异常变化导致泪膜不稳定以及眼表遭受损伤的疾病总称。干眼症临床症状主要表现为异物感、干涩感、烧灼感、眼痒感等[2]。干眼症早期症状较轻，仅对视力产生轻度影响，如症状加重可引发角膜损伤，发生角膜溃疡、穿孔及形成瘢痕等，严重影响视力[3]。干眼症属于慢性疾病，用眼过度、睡眠不足、眼部手术等均可导致疾病发生[4]。干眼症是接受角膜屈光手术治疗患者术后常见并发症之一，对术后疗效及患者的视觉质量均产生严重影响，因此受到临床医师及患者的广泛关注[5]。目前，角膜屈光术后干眼症患者数量仍在不断增加，临床上其发生的具体相关因素尚未明确，针对性防治措施及方案均有待进一步完善优化。现就角膜屈光术后干眼症的发生情况及影响因素进行综述。

1 角膜屈光术后干眼症发生情况

干眼通常伴有眼表炎症反应、组织损伤、神经异常等，进而眼部出现各种不适感，病情严重时甚至可引发视功能障碍[6]。随着人们使用电子产品频率、佩戴隐形眼镜的不断增加，干眼症发病率有逐年递增趋势[7]。目前，国内尚无完整、权威的角膜屈光术后干眼症发生率统计数据，但临床护理中发现此类患者数量日益增加。激光角膜屈光手术是目前临床治疗屈光不正的主要方式之一，主要通过准分子激光将中央角膜基质切削，使角膜中央前表面的曲率发生改变，进而达到矫正的目的[8]。手术引起的这些变化均会影响泪膜的稳定性，导致术后干眼症。术后随着时间的延长，患者术眼表面也逐渐恢复，但部分患者术后仍长期存在视疲劳、眼涩、眼干等症状，生活质量受到一定影响。有文献指出，自2005年起，临床角膜屈光手术量呈爆发式增长趋势，年均手术量超过95万台[9]。术后97%的患者可获得预期屈光矫正效果和良好视觉，但部分患者会出现角膜并发症，术后视觉质量受到一定影响[10]。干眼症作为一种角膜屈光手术治疗患者术后常见的并发症，部分患者的眼部不适症状严重且持续时间久，眼部舒适度及视觉质量均受到严重影响[11]。Szczotka-Flynn等[12]指出，干眼症不仅对患者的生活质量产生影响，还明显降低视觉功能。准分子激光屈光角膜手术治疗后，患者眼球知觉明显降低，泪液分泌减少，泪液质量降低，角结膜上皮完整性以及杯状细胞密度均受到不同程度的影响，因此患者眼球表面健康也受到影响。国外文献指出，在美国成年人中，存在明显症状的干眼症患者比例高达14%[13]。干眼症病情严重时可导致患者视力丧失，引发严重并发症，且治疗难度大，尽管近年来该病治疗技术、方案得到不断完善，疗效已显著提高，但干眼症防治仍是一个备受关注的问题[14]。因此，加强对角膜屈光术后干眼症发生、进展及影响因素、防治方法的研究有重要临床意义和价值。

2 引发角膜屈光术后干眼症的主要影响因素

角膜屈光术后干眼症发生的影响因素较多，如患者自身原因、术式、手术操作、药物使用。明确引发角膜屈光术后干眼症的主要因素，及时采取针对性措施进行积极防治对降低干眼症的发生率具有重要意义。

2.1术前自体眼表状况 在眼部，泪膜是营养和滋润角膜、有效维持眼表平衡健康的一个重要结构。当泪膜结构遭受破坏时，眼表稳定性降低，进而导致眼表干燥，眼表正常动态平衡无法得到有效维持，进而影响眼表角膜表面损伤上皮的修复。接受角膜屈光术治疗前，如患者已患有干眼症，其手术治疗后干眼症症状加重的风险较高，术前未患有干眼症者术后干眼症发生风险明显降低。因此，术前应对患者眼部情况进行详细评估，了解患者是否存在干眼症状、眼部异物感、眼部充血等以及是否能够耐受角膜接触镜等。Li等[15]研究显示，在1 849例角膜屈光术后干眼症患者中，830例患者术前伴有干眼症。Cohen和Spierer[16]研究指出，多数患者选择接受角膜屈光手术治疗的原因是干眼症不能耐受角膜接触镜或长时间佩戴角膜接触镜导致干眼症。因此，术前干眼是导致患者角膜屈光术后干眼发生的一个重要危险因素。干眼症患者眼表形态表现为不规则性，可对角膜地形图、角膜曲率、波阵面像差等术前检查结果产生一定影响，影响检查结果的准确性，进而对手术方案的制订产生直接影响。术后干眼可使患者出现视力波动、视物模糊等症状，直接影响视觉质量及术后感受。因此，术前干预诊疗对提高患者角膜屈光术后并发症防治效果具有重要意义。

2.2术式及参数设置 放射状角膜切开术属于一种经过改进的屈光手术，目前在矫正近视治疗中广泛应用。但该种术式对度数的要求存在明显局限，即近视度数要在1 200度以内，散光、远视度数均要在600度以内，且手术可预测性的精准程度相对欠佳，术者术中实施切开角膜长度及深度均存在一定差异，术后患者易出现视力波动回退以及眩光等。同时瘢痕导致患者角膜不规则，使结膜上皮细胞受到刺激后黏液蛋白分泌量减少，进而降低眼表泪膜黏附能力，最终导致患者术后出现干眼症状。角膜屈光手术治疗过程中，不同术式对患者角膜神经纤维造成的干扰程度也存在明显差异。因此，术式的选择对患者术后干眼发生率的影响存在明显差异。有研究指出，飞秒激光小切口角膜基质透镜切除术(smallincision lenticule extraction,SMILE)、准分子激光原位角膜磨镶术(laser assisted in situ keratomileusis,LASIK)的应用均可引起术后干眼症状，降低中央角膜知觉，但SMILE的影响更小，患者术后角膜知觉得到良好保留，干眼症状较轻[17]。刘春生等[18]研究显示，LASIK术后患者角膜的厚度、刚度均明显减小，表明术后角膜的抵抗外力能力受到一定影响。LASIK将角膜部分神经纤维切断，导致角膜知觉下降，瞬目减少，进而睑板腺排出脂质减少，因此可导致脂质层厚度明显降低[19]。徐婷等[20]研究中选用智能脉冲技术辅助经角膜上皮准分子激光角膜切削术、飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术给予超高度近视合并散光患者治疗后，术后患者眼内散射指数均明显升高，客观视觉质量均有明显降低，但客观散射指数、斯特列尔比、调制传递函数截止频率数值均正常，术后满意度良好。研究发现，SMILE治疗对患者术后干眼产生的影响相对较小，术前检查也可导致患者出现轻微干眼症状[21]。此外，相关手术参数的设计也会对患者术后干眼的发生及病情严重程度产生一定影响，如激光切削角膜组织的光区大小、切削深度、角膜帽或角膜瓣厚度、角膜瓣蒂位置等。王佼佼等[22]深入研究了SMILE中不同激光能量参数设置对视觉质量、Ⅰ期不透明气泡层产生的影响，采用4.5 μm点间距时，能量参数范围内，能量越低，对术中Ⅰ期不透明气泡层产生率造成的影响越不明显，但术后患者视觉质量更好。

由此可知，手术方式的选择及术中相关参数术的设置均会对角膜屈光术后干眼症的发生产生一定影响。结合患者实际病情，选择最佳的术式并根据手术要求及患者实际情况设置最理想的参数能在保证治疗效果的同时最大限度地降低干眼症等术后并发症的发生风险，保证患者术后获得更好康复。

2.3手术操作 除术式的选择外，术中负压环的使用也会对角膜屈光术后干眼的发生产生明显影响。LASIK术中负压环的使用可导致患者结膜杯状细胞以及角膜缘旁结膜杯状神经发生机械性损伤，减少致黏液蛋白的分泌量，减弱泪膜的黏附力，进而导致术后干眼症状。同时，负压吸引环会对患者术后结膜杯状细胞产生较长时间的影响。SMILE治疗过程中使用负压吸引环位于角膜缘，不与结膜表面直接碰触，可明显减少结膜杯状细胞损伤，且吸引力较LASIK显著减小。因此，SMILE治疗期间应用负压吸引环也可明显减轻杯状细胞损伤，显著降低患者泪膜与眼表亲附力。手术实施过程中，各个环节的操作均直接影响手术疗效、患者术后并发症的发生。聂新钢等[23]的回顾性分析结果显示，飞秒激光LASIK术后患者的角膜厚度、各项角膜生物力学指标均显著降低，3个月后能够基本恢复稳定。无论选用何种术式，在术中均必须保证各个环节轻柔、娴熟操作，最大限度地减少对患者眼表组织的干扰。同时，尽量缩短负压吸引的时间，减轻患者结膜杯状细胞、角膜缘的损伤程度。术中还必须避免表面麻醉药物过量，降低患者角膜上皮剥脱、水肿发生风险，提高手术治疗的安全性，降低患者术后相关并发症的发生率，尤其是干眼的发生风险。干眼为LASIK术后一种多发并发症，术中加强各个环节操作控制，可有效减少该并发症的发生[24]。

2.4术后角膜及神经损伤 角膜最内层的角膜内皮细胞是不可再生单层细胞，在维持角膜正常功能以及透明性中均发挥重要作用[25]。角膜屈光手术会对患者的角膜神经纤维造成一定损伤，进而导致患者术后出现干眼症状。有文献指出，角膜神经损伤是目前公认的屈光手术后发生干眼的一个重要原因[26]。与LASIK相比，SMILE治疗对患者角膜神经纤维造成的损伤相对更小。但有文献指出，SMILE需要飞秒制作侧切口，并经该切口分离和取出基质透镜，因此会导致切口周围角膜组织受到严重损伤[27]。当角膜基质神经纤维遭受不同程度破坏后，角膜的敏感性会明显降低，反射性泪液的分泌也随之明显减少，泪膜缺乏良好稳定性，进而引起眼表干燥，出现干眼症状。眼表泪膜缺乏良好稳定性可导致营养滋润减少，进而使神经生长因子减少，影响患者术后角膜上皮及神经修复，延长上皮切口的愈合时间，使患者术后的干眼症状长时间无法获得有效缓解。角膜屈光术后患者有明显眼胀痛、眼酸等眼部不适症状，均考虑为神经痛、视疲劳等与干眼同时存在。角膜屈光术后视疲劳发生主要与正负相对性、幅度、灵敏度调节及滞后量调节等相关参数的改变有关[28]。角膜屈光术后，随着神经纤维形态、角膜敏感度逐渐恢复正常，患者的干眼症状也随之逐渐减轻。

2.5药物使用 角膜屈光手术表面麻醉中所使用的药物含有防腐剂，长时间使用会对角膜上皮产生一定损伤，进而降低术后眼表的泪膜稳定性，引发术后干眼。陈开建等[29]研究指出，角膜屈光手术治疗前检查中，散瞳药物、麻醉药物的使用以及接触式眼压计检查、角膜厚度测量等均有可能对患者泪膜的稳定性造成一定破坏。刘畅[30]研究显示，在角膜屈光手术前使用左氧氟沙星滴眼液1 d和3 d对患者泪膜稳定性产生的影响均相对较小，但仍需深入研究角膜屈光手术前药物使用可能产生的不良作用机制，以提高手术安全性。角膜屈光术后，为了防止患者出现屈光回退、角膜上皮下雾状混浊，通常会给患者使用激素类滴眼液。此类药物可对患者角膜表面切口愈合产生一定抑制，但使用时间较长时可破坏泪膜的稳定性，减少泪液分泌，增加术后干眼的发生风险。梁俊荣[31]的研究显示，聚维酮碘稀释液应用于眼科术前消毒，患者术后早期干眼症发生率无明显增加。角膜屈光术后减少激素类滴眼液的使用，同时使用针对性药物进行术后干眼症预防治疗，可有效降低干眼症的发生率。

3 小 结

随着角膜屈光手术总体技术和水平的不断提高，手术并发症或不良反应的控制效果也不断提高，干眼症发生率明显降低，但目前干眼症仍是该手术方式后的一种常见并发症。角膜屈光手术后干眼的发生与诸多因素相关，为了进一步降低角膜屈光术后干眼发生率，提高患者手术治疗后视觉质量以及治疗满意度，必须加强术后干眼的防治。在角膜屈光手术治疗中，加强患者围手术期诊疗，采取针对性措施可最大限度地降低术后干眼的发生风险，进一步提高手术规范化质量控制效果。