前言
——关注老年透析病人，为生命保驾护航

王彬

终末期肾病(end stage renal disease， ESRD)已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。1980～2009年，美国ESRD患病率增加了近600%，从290/百万增至1738/百万；发病率自1980年的80/百万逐步增至2001年的350/百万，我国ESRD患病率约为237.3/百万[1]。维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是ESRD病人肾脏替代治疗的主要选择之一[2]。有文献报道，2010年全球接受MHD的病人人数在261万左右，截至2019年底，我国血液透析登记系统的在透病人数已达63万余，有预测模型分析，到2030年，这一数字将至少增加1倍以上[3]。

随着人口老龄化进程的推进，据美国肾脏数据系统(United States renal data system，USRDS)2007年1月1日至2014年12月31日数据统计结果显示，60岁以上MHD人群的比例接近70%[4]，我国部分地区新接受MHD治疗者近半数为老年人。然而，由于老年共患疾病的复杂性，目前的临床研究多将老年人群排除在外，对老年血液透析人群的诊疗也缺少具体的临床实践指南；且随着年龄的增长，老年MHD人群本身可能面临更大的心肌梗死、卒中等风险。有研究显示，老年MHD病人Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index，CCI)对其生存率影响巨大，70岁以上CCI<8的MHD人群，2年生存率为80%左右，4年生存率为60%～65%；而CCI>8的人群，2年生存率<60%，4年生存率约为30%[5]。同时，老年MHD病人由于对疾病认识的限制、身体机能的衰退，以及透析过程中出现的躯体症状带来不同程度的不适、透析治疗所需的高额费用等，会导致老年MHD病人身心压力过大，从而影响病人的生活质量及存活率。因此，关注老年MHD病人的身心健康无疑是减少合并症、改善生活质量、提高生存率的重要举措。

首先，要关注老年MHD病人的生活方式，它在病人预后中扮演着十分重要对角色，尤其是生活方式中不良的饮食结构。众所周知，MHD病人肾性贫血发生率高[6]，Ryusuke等[7]的研究结果显示，低血红蛋白浓度与出血性脑卒中的发生呈正相关，同时与较高的死亡率相关，提高血红蛋白水平可降低病人的全因死亡率[8]。老年MHD病人随着年龄的增加，食欲和食物摄入量随之减少[9]，这可能意味着营养不良的发生。有研究结果显示，白蛋白是老年MHD病人贫血的独立危险因素[10]。营养不良不仅与贫血有关，同时也可降低机体免疫力，增加心脑血管疾病及各种感染的发生率，严重影响病人生存质量。日本的一项前瞻性队列研究，观察血清白蛋白和透析期间体质量增长对死亡的影响，结果显示当血清白蛋白<3.8 g/dL且2次透析期间体质量增长<2%时，病人的死亡率更高[11]。国内长达10年的随访研究也显示,血清白蛋白低于4 g/dL与死亡率独立相关[12]。

其次，要关注老年MHD病人的认知功能。MHD病人的认知功能障碍(congitive impairment，CI)患病率显著高于一般人群，普通人群中CI的患病率为6%～25%，老年MHD病人患病率可能>30%[13]，其中较重和严重CI的发生率分别为23%和9%(每1000人年)。老年MHD病人CI以执行功能和记忆功能损伤为主[14]，患有CI的MHD病人较认知功能正常的MHD病人住院次数以及全因死亡率显著增加[15]。随着认知域联合损伤比例的增加，MHD病人全因死亡趋势也随之增加，联合损伤大于2个认知域对全因死亡具有预测作用[16]。有研究显示，年龄增长、透析龄增加、糖尿病病史、脑卒中病史、血清甲状旁腺激素水平升高、透析有效性指数(Kt/V)下降以及受教育程度低是MHD病人发生CI的独立影响因素[17]。由此可见，老年MHD病人必然成为CI的高危人群，因此，对于老年MHD病人新近出现的注意力下降以及记忆力减退等症状应加以重视，力争做到CI的早期识别与诊断，减缓CI的进展。

最后，关注老年MHD病人的心理健康也同样重要。抑郁症也是MHD病人最常见的精神疾病，约四分之一MHD病人受抑郁困扰。一项在30个月招募期内完成2569例病人筛查的研究结果显示，636例病人为重度抑郁[18]，这可能是由于透析时间长、医疗费用高、社会价值感降低、家属照顾负担重等因素[19]，给病人和家庭都带来了沉重的经济负担和心理负担。老年MHD病人随着年龄的增长以及透析龄的延长，抑郁发生风险显著增加，一旦发生抑郁，还可能进一步导致其治疗依从性差、住院率和死亡率增加。显而易见的是，MHD病人治疗效果的好坏很大程度上取决于病人的治疗依从性，包括用药、饮食和液体摄入等。社会支持是MHD病人依从性的重要影响因素[20]，包括家人对病人的陪伴、倾听、沟通、尊重或直接与病人探讨生存的价值，以及为病人提供安宁舒适的环境等。除了家庭支持的需求，医务人员的支持也是行之有效的方法，有相当比例的病人有参与访谈的意愿，医务人员和他们交谈、沟通疾病相关信息，以及倾听他们的心声可以给他们带来希望[21]。

综上所述，老年MHD病人数量与日俱增，其合并症发生率高、预期寿命有限，但随着血液净化技术与诊疗水平的不断发展，老年透析病人对生活质量的需求和要求也日益增长。因此，详细评估生理状况及心理状况，加强病人、家庭和医护人员三方的关注，跟进医院的多学科合作，可以更好地改善老年血液透析病人的预后，对提高老年血液透析病人生命质量，降低死亡率，延长生存时间有很大帮助。