输尿管软镜碎石术后输尿管石街46例治疗体会

黄 翻，白大应，刘 杰，严映敏，李柱仕，张忠军，赵 虎

(资阳市人民医院泌尿外科，四川资阳 641300)

对外科系统而言，手术逐渐微创化与器械的更新换代密不可分，而泌尿系结石的微创技术也已成熟，就输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)术而言，具备经自然腔道、视野广、完全微创、快速康复等优势。特别是对2 cm内肾结石，FURL常为首选手术方式，且已有不少通过FURL处理>2 cm输尿管上段或肾脏结石的案例报道[1-2]，但在大体积输尿管上段及肾结石的处理上，FURL也有其局限性，手术时间长，不能完全将其粉末化，且术中不能取尽碎石，术后大量残石排入输尿管可形成输尿管石街[3]，对于FURL术后石街的治疗目前尚无统一标准。本文收集了资阳市人民医院泌尿外科自2018年1月-2020年12月、经FURL处理的直径> 2 cm的输尿管上段及肾结石共423例患者资料，其中术后形成输尿管石街者46例，现将46例患者的资料分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者一般资料回顾性分析资阳市人民医院泌尿外科自2018年1月-2020年12月经FURL处理的直径>2 cm的输尿管上段及肾结石患者423例，其中直径>3.5 cm的不纳入研究。术后1 d～2周内行腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)发现有输尿管石街形成者46例，石街长1.0～7.5 cm，平均长径3.2 cm。所有石街按照Coptcoat法进行分型[4]，Ⅰ型(石街由直径小于2 mm的小碎片组成)，Ⅱ型(石街头部由4～5 mm结石碎片组成)，Ⅲ型(由直径>5 mm的结石碎片组成)。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型石街分别有16、10、20例。行药物排石至术后4周，若石街仍不能成功排出者(通过KUB检查提示输尿管仍存在结石梗阻者)，于4～8周内采取手术治疗。

1.2 治疗时机与方法经药物排石至术后4、6、8周，输尿管石街仍未完全排出者，在取得其同意后，再次行钬激光碎石术取石(ureteroscopic lithotripsy，URL)。术者均为我院高年资的手术医师。石街清除后需再次放置双J管1根。术后密切观察患者生命体征。

2 结 果

46例输尿管石街患者术后4周内仅16例排石成功(Ⅰ型14例、Ⅱ型2例、Ⅲ型0例)，其余30例(Ⅰ型2例、Ⅱ型8例、Ⅲ型20例)术后4～8周行URL，其中18例(Ⅰ型0例、Ⅱ型4例、Ⅲ型14例)术后4周行URL，8例(Ⅰ型1例、Ⅱ型3例、Ⅲ型4例)术后6周行URL，4例(Ⅰ型1例、Ⅱ型1例、Ⅲ型2例)术后8周行URL。30例石街患者一期行URL均顺利清石，手术耗时25～95 min，平均45 min。2例Ⅰ型石街因输尿管下段结石，手术时间短，术后未放置输尿管双J管，4例术后感染加重，予以积极治疗后完全恢复，所有患者术中均无严重并发症发生。术后治疗3～7 d出院，平均4.5 d。

3 讨 论

在工作中，经常会遇到输尿管石街的患者，其能否采取保守治疗，以及何时采取手术干预清除石街，一直未有统一的标准。PHUKAN等[5]分析得出，2 436例体外碎石的患者，有89例在碎石后出现输尿管石街，且47例(53%)的患者需要采取手术处理，提示输尿管石街多数需要经过手术干预。而近些年，随着泌尿外科医师对结石手术创伤微创程度的追求，以及FURL手术经验的不断累积，越来越多的学者通过行FURL向直径>2 cm的肾结石发起挑战。但FURL手术后会产生大量碎石多数需术后缓慢排出，这也导致了输尿管石街的形成。我院通过分析行FURL术后形成输尿管石街的46例患者，发现石街形成的概率极大(46/423，10.9%)，作者认为这与结石大小存在必然关系。

原发结石较大：泌尿外科指南指出，FURL最适宜治疗直径2 cm以内的肾及输尿管上段结石[6]，而随着对FURL技术研究的深入，不少学者已开始尝试将软镜运用于直径>2 cm的结石中。TAKAZAWA等[1]认为FURL对累积最大径线(cumulative maximum diameter，CSD)为20～40 mm的肾结石能够达到完全清石的效果，且对CSD>40 mm的肾结石清石成功率亦高达67%。另一项研究显示[7]，将CSD按照10 mm差距进行分组，并行FURL，术后发现CSD<10 mm、10～20 mm、20～30 mm、>30 mm的患者石街形成率分别为0%、4.9%、17.4%、20.0%。明确指出，CSD值与输尿管石街发生率呈正相关性。

残留结石较大无法取出：不同于经皮肾镜处理肾结石，FURL术后结石的取出仍是一个难题，部分学者认为如果能取尽残石就不会形成输尿管石街，但常因结石角度及位置问题不能完全粉碎结石，特别是部分肾下盏结石。也有人认为只要结石足够粉末化，术中可以不用取石[8-9]。因此，避免石街形成应尽可能在术中取尽碎石，但如果不取石，为避免术后形成输尿管石街，术中对结石进行粉末化，是十分必要的。

输尿管狭窄或损伤：输尿管狭窄及损伤后水肿均会导致管径变小，而输尿管管径大小直接影响排石效果。临床上对于FURL术前是否预留双J管仍存在分歧，部分学者认为术前预留双J管意义不大，其认为绝大多数的患者术中直接用输尿管硬镜扩张后均能顺利置入输尿管鞘，虽然术中对输尿管壁有短暂的压迫，但目前仍无研究得出输尿管壁有缺血性损害的结论。但作者认为输尿管双J管的提前预留，能直接扩张输尿管管径，利于术后残留碎石的排出，故针对大体积肾及输尿管上段结石者，预留双J管扩张输尿管管径，可减小术中输尿管损伤及水肿，避免管腔狭窄。

术后双J管留置时间：对于FURL术后常规留置双J管，多数为4周后取出，但对于形成输尿管石街的患者，取出双J管的最佳时间尚未明确。研究显示，两组输尿管石街患者，术后2周拔管组较长期带管组石街清除率高[10-11]。而作者认为，针对Ⅱ型、Ⅲ型石街，拔出双J管自行排石的风险较大，可能出现再次梗阻。稳妥起见，本组分析得出，术后4周若输尿管石街未排的患者，后期留置双J管排石的几率极低，建议需尽快拔出双J管，并及时通过手术处理石街。

保守药物排石、体外冲击破碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、URL、FURL、经皮肾镜等均是输尿管石街的处理方式，其治疗方式的多样性取决于石街的性质。本研究中，30例石街患者通过URL处理，全部顺利取石。作者认为，就Ⅰ型石街而言，因其短小，可选择保守药物排石或体外冲击波碎石，而对于Ⅱ、Ⅲ型石街因其碎石体积较大、石街较长，往往选择URL处理，也有学者尝试将输尿管软镜鞘运用于石街的处理上，可明显缩短手术时间，减少输尿管损伤。至于肾盂输尿管连接处石街，也可选择经皮肾镜，但对患者的创伤较大。

既往研究显示，URL对ESWL后输尿管石街的清石效果明确，不过就处理石街时间的选择，目前仍未统一[5,12]。李尧等[13]纳入388例>2 cm的肾及输尿管上段结石患者，经FURL治疗后有56例在术后1 d～2周内形成石街，经药物排石治疗4～8周后只有18例患者(32%)Ⅰ～Ⅱ型石街清石成功，有38例(95%)保守药物排石无效，最后通过URL清除石街。而本研究数据显示，423例结石行FURL，有46例(10.9%)形成输尿管石街，而经药物排石4周后，仅16例(34.8%)Ⅰ、Ⅱ型石街成功排石，无1例Ⅲ型石街排石成功，其余30例(65.2%)分别在4～8周后行URL清除石街。故作者认为对于Ⅰ型石街，尽可能选择药物排石处理，而针对Ⅱ、Ⅲ型石街，药物排石4周后仍未排石者，应该积极予以手术干预。

随着对微创术式要求越来越高，针对较大肾及输尿管上段结石，患者宁愿多次行微创手术也不接受开放及腹腔镜术式，这极大的促使了FURL技术快速发展，而大量的临床研究也证实了直径>2 cm的肾及输尿管上段结石采用FURL是完全可行的，但输尿管石街是其常见并发症，只有在术中尽量粉碎取尽残石，避免产生肾内血块渗出物及防止输尿管狭窄才能降低石街的发生率。而已经形成的石街，特别是Ⅱ型、Ⅲ型石街若4周内未排出者，需积极釆取手术清除石街。