实体器官移植术后真菌感染的防治

邓斐文

美国波士顿Joseph Murray医师1954年完成首例同种异体肾移植（同卵双胞胎兄弟间的活体肾移植）[1]，“世界肝移植之父”美国Starzl教授1963年开展了人类首例肝移植，1967年成功完成首例临床肝移植[2]。经过近70年的发展，器官移植已经成为治疗终末期疾病的有效手段，我国每年器官捐献例数已经超过5 000例，位居世界第2位。然而，由于器官移植受者需终生服用免疫抑制剂，导致免疫功能低下，感染仍然是影响其长期生存的重要因素之一，细菌、真菌、病毒是器官移植受者术后感染的主要病原体[3-4]。器官移植受者术后真菌感染发生较隐蔽，早期诊断困难，一旦加重，往往难以控制，重视器官移植术后真菌感染的防治，是提高器官移植手术成功率和受者术后生存率的重要措施[5-6]。移植相关感染监控网络（Transplant-Associated Infection Surveillance Network，TRANSENT）数据提示，最常见的真菌感染为侵袭性假丝酵母感染（53%），其次为侵袭性曲霉感染（19%）、隐球菌感染（8%）、非曲霉的霉菌感染（8%）和地方性流行真菌感染（5%）[7]。本文从器官移植术后常见的真菌感染类型评述其防治重点。

1 实体器官移植术后假丝酵母感染

1.1 发病情况

据TRANSNET统计，美国15个移植中心17 000例实体器官移植中，假丝酵母感染是最常见的侵袭性真菌感染，639例受者确诊侵袭性假丝酵母感染，最常见的是白假丝酵母（46.3%），其次为光滑假丝酵母（24.4%）、近平滑假丝酵母（8.1%），68例受者存在1种以上感染，最常见的感染部位血流感染（44.0%），其次为腹腔感染（14.0%），肝移植受者最为常见（41.1%），其次为肾移植受者（35.3%），感染假丝酵母后90 d病死率为26.5%，致死率最高的是热带假丝酵母（44.0%），其次为近平滑假丝酵母（35.2%），尽管有预防用药，但仍有39.0%的受者发生了突破性感染，假丝酵母感染死亡的高危因素包括移植物功能不全、肺移植和使用多烯类抗真菌药物[8]。

随着我国器官捐献工作的逐步开展，部分受者病情较重，免疫功能低下，重症监护室（intensive care unit，ICU）入住时间长，机会性感染特别是真菌感染的发生率较高，其中假丝酵母感染最为常见，如不能及时发现和治疗，发生热带假丝酵母感染的受者病死率较高，需特别引起重视[9]。笔者所在单位曾有1例肝移植术后热带假丝酵母感染导致死亡的病例。高危感染的器官移植受者进行预防性抗真菌用药，对于降低假丝酵母感染相关死亡非常重要。

1.2 临床表现

假丝酵母感染可以发生在浅表皮肤黏膜，也可以发展成致命的侵袭性感染，临床表现可以从仅有白细胞升高的无症状感染到发热、寒颤、低血压和多器官功能障碍的感染性休克[10]。假丝酵母感染的症状与一般的感染相似，在实体器官移植中，如发生感染后，使用一般抗生素治疗效果欠佳，需考虑是否存在真菌感染，正如诊断疾病需首先考虑常见病、多发病，考虑真菌感染时也应该考虑是否存在最常见的假丝酵母感染。

1.3 诊 断

假丝酵母感染的早期诊断和治疗对于降低受者病死率非常重要，其诊断金标准是无菌培养液中培养出假丝酵母或病理组织中观察到病原体。然而，血培养对诊断各种假丝酵母感染的灵敏度较低（只有0.50）[11]，美国食品与药物监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准应用1，3-β-D葡聚糖试验（真菌G试验）（检测假丝酵母和其它真菌细胞壁的组成部分）和T2 Candida（检测假丝酵母）作为培养阴性结果或病理组织中无法提供证据时使用的方法，但真菌G试验在曲霉和肺孢子菌感染时也会出现阳性[12]，诊断假丝酵母感染的特异度不是很高。笔者单位也常常采用血浆真菌G试验来监测器官移植术后真菌感染，但实际达到多大数值才能考虑真菌感染，仍需进一步研究。一项对1 078例存在侵袭性真菌感染风险患者的Meta分析发现，血浆真菌G试验对诊断假丝酵母感染的灵敏度和特异度分别为0.75和0.87[13]。总的来说，血浆真菌G试验对诊断假丝酵母感染的灵敏度和特异度分别为0.70～0.93和0.65～0.87。聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）用于诊断假丝酵母感染的研究还在探索中[11]。

目前，假丝酵母感染的早期诊断缺乏高灵敏度和特异度的方法，仍依赖于在无菌培养液中培养出假丝酵母或血培养中检测到假丝酵母。近几年发展的高通量测序也许能为早期诊断假丝酵母感染提供参考，但由于缺乏药敏试验，往往无法针对性获取体液如血液或痰液进行高通量测序，需大包围的检测方式，检测费用偏高，对临床指导治疗存在局限性。

1.4 治 疗

由于假丝酵母感染的隐蔽性，一旦确诊，早期启动抗假丝酵母感染治疗非常关键。美国移植协会感染疾病分会建议怀疑器官移植受者假丝酵母感染和证实假丝酵母感染时，应立即启动抗真菌治疗，而不是等到培养结果出来再治疗，棘白菌素类药物是推荐的启动治疗药物，如药敏结果提示假丝酵母对氟康唑敏感，氟康唑也可作为供选择的药物，如氟康唑耐药，而对伏立康唑敏感，可将棘白菌素类药物降阶为伏立康唑。治疗时间至少2周，血培养阴性和中心导管拔除后可停止。当怀疑有假丝酵母感染的症状如持续发热、假丝酵母定植和其它假丝酵母感染的危险因素时，血流动力学不稳定情况下可使用棘白菌素类药物作为起始治疗的经验性用药，如果血流动力学稳定，可使用2周的氟康唑经验用药治疗[10]。以上是美国移植协会的推荐，当然，并不是全世界每个地区的假丝酵母菌株的药敏结果都是一致的，现有的指南推荐都是在临床经验总结的基础或更高级别的循证医学证据做出的，我们自然不能完全照搬国外的指南推荐进行用药。

1.5 预 防

目前，并没有指南推荐在所有实体器官移植受者中进行假丝酵母感染的预防，临床实际中，可根据受者的个体情况选择性使用预防措施，针对假丝酵母感染的高危受者，可使用有效的措施预防假丝酵母感染，并重点考虑是选择广谱覆盖还是针对性的抗真菌药物。肝移植受者有以下危险因素时应用抗真菌药物：细菌感染、抗菌药物使用史、再次肝移植、术后血液透析治疗、活体肝移植、假丝酵母定植等[14-15]。目前无明确的预防用药期限，术后2～4周进行预防用药是目前比较推荐的方案。氟康唑（100～400 mg/d）、两性霉素B[1 mg/（kg·d）]和棘白菌素类药物也是可以考虑的预防方案，其中氟康唑可作为首选的预防方案[10]。小肠移植术后真菌感染的高危因素包括再次移植和移植术后血液透析治疗[16]，心脏和肾移植中没有常规推荐使用药物预防假丝酵母感染，肺移植中曲霉感染更为常见，没有推荐预防假丝酵母感染的建议[10]。因此，肝移植受者如有上述高危因素，可首选氟康唑进行预防用药，具体根据情况使用2～4周。我国重型肝炎肝移植患者比例较高，其免疫功能低下、病情重、发病时间长，这类患者是否应常规进行预防真菌感染特别是假丝酵母感染，仍需大样本的多中心经验总结。另外，由于抗真菌药物与钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）类药物存在相互作用，需严密监控CNI类药物的浓度，必要时调整CNI类药物的剂量，减少CNI类药物浓度过高导致的不良反应。

2 实体器官移植术后侵袭性曲霉感染

曲霉是周围环境中最为常见的病原体，曲霉感染也是实体器官移植术后较常见的侵袭性真菌感染，肺移植中曲霉感染最为常见[17-19]。多数感染发生在移植术后1年内，虽然侵袭性曲霉感染在实体器官移植受者中不多见（＜10%），但一旦发生感染，致死率非常高，曲霉感染的肝移植受者3个月内病死率可达80%～90%[20]，有中枢神经系统感染的受者预后更差[17]。一项纳入333例实体器官移植术后曲霉感染受者的多中心研究显示，肝移植术后发生曲霉感染的时间最早（中位时间109 d），且病死率较高（21/33，64%），肺移植术后发生曲霉感染的中位时间为486 d，受者病死率较低（31/184，17%）[21]。实体器官移植术后不同时间内曲霉感染的高危因素不同，3个月内感染的高危因素包括缩血管药物的使用、需要血液透析的肾衰竭、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染或曾经有细菌感染，3个月后感染的高危因素包括高龄、细菌感染、慢性排斥反应、肾衰竭、免疫抑制剂相关的新生肿瘤[21]。

肝移植受者中，再次肝移植、二次手术、术后血液透析是侵袭性曲霉感染的高危因素[15]。肺移植术后曲霉感染的高危因素有单肺移植、早期气道缺血、CMV感染、慢性排斥反应、术前曲霉定植、术后1年内曲霉定植、慢性肺病患者术中培养曲霉阳性和获得性低免疫球蛋白血症[17-19]。肾移植受者术后发生曲霉感染的高危因素有慢性肺病、糖尿病肾病、需要血液透析治疗、CMV感染、二次手术[22]。心脏移植受者曲霉感染的高危因素有曲霉定植、ICU内有气传曲霉、CMV感染、二次手术、术后血液透析等。器官移植术后CMV感染是侵袭性曲霉感染的重要因素[23]。因此，识别实体器官移植受者曲霉感染的高危因素，尽早使用预防药物，对降低曲霉感染的发生率和病死率具有临床指导意义。

2.1 临床表现

TRANSNET数据显示，1 063例器官移植受者中，227例发生曲霉感染，肝移植和心脏移植术后发生曲霉感染的时间较早，分别为术后109 d和89 d，肾、肺和小肠移植术后发生的时间较晚，分别为术后406 d、486 d和516 d，临床表现可从仅有曲霉定植到侵袭性感染，表现包括鼻窦炎、气管支气管炎和脓胸等，严重的可导致中枢神经系统感染。据报道，肝移植受者更容易发生中枢神经系统曲霉感染[17]。实体器官移植术后，曲霉感染的途径一般为通过呼吸道的吸入性感染，肺炎型曲霉病较为常见，严重者可通过血行播散到中枢神经系统。笔者单位曾有1例重型肝炎肝移植术后发生肋间肌肉间隙烟曲霉感染，导致反复肋间疼痛，具体感染途径尚未完全明确，曲霉感染的部位可能决定了具体的临床表现。

2.2 诊 断

侵袭性曲霉常见感染途径决定了肺炎型曲霉病是实体器官移植术后曲霉感染的最常见临床表现，但目前血浆真菌G试验和半乳甘露聚糖试验（GM试验）没有被推荐作为侵袭性曲霉感染的检测手段，支气管肺泡灌洗液GM试验是实体器官移植术后曲霉感染首选的检测手段。支气管肺泡灌洗液GM试验联合胸部CT和培养结果是诊断曲霉感染的推荐手段，标准化的支气管肺泡灌洗液中曲霉PCR联合胸部CT和培养结果也可以诊断侵袭性曲霉感染[17]。至于中枢神经系统曲霉感染的诊断，仍需联合脑脊液培养到曲霉结合典型的头颅CT或MR影像结果。

2.3 治 疗

实体器官移植受者一旦确诊曲霉感染，立即启动正确的治疗方案对改善预后非常重要，经典的抗真菌治疗药物有多烯类、三唑类和棘白菌素类药物[24]。美国感染病协会和欧洲临床微生物与感染病协会推荐伏立康唑作为治疗曲霉的首选用药，艾沙康唑、两性霉素B、米卡芬净和卡泊芬净为二线方案[25]。艾沙康唑抗真菌效果并不差于伏立康唑，安多芬净、卡泊芬净、米卡芬净、泊沙康唑、伊曲康唑等均可应用于治疗曲霉感染，但均需注意不良反应和肝肾功能的监测[17]。目前美国移植感染病协会并没有推荐联合用药治疗曲霉感染，有以下情况可以选择联合治疗：曲霉菌属尚未确定、药敏结果未确定、全身播散或侵犯中枢神经系统、单药物治疗无作用需补救性治疗、未给予负荷量的伏立康唑、治疗药物受临床因素影响而未达到血清浓度[14]。在肺移植受者中，推荐广谱抗曲霉预防治疗或根据药敏结果针对性的预防曲霉感染[17]。

伏立康唑是目前实体器官移植术后曲霉感染的一线用药，棘白菌素类药物和多烯类药物作为二线药物，当病情较重或单药治疗效果欠佳时，可联合用药。笔者单位1例肋间烟曲霉感染病例使用卡泊芬净抗感染治疗，未能控制，后行感染灶清创导致感染播散死亡，教训深刻。

2.4 预 防

一般性预防应避免直接接触有可能导致曲霉孢子污染的环境，以预防曲霉感染。器官移植受者应避免暴露于花园中的落叶、植物根部等曲霉孢子产生的地方。如果暴露于上述环境，需要做好个人防护，如需要接触泥土或粪肥等操作时，穿靴子或穿长裤，戴手套和面罩，可戴N95口罩以避免吸入灰尘[17]。

肝移植受者目前不推荐常规进行曲霉感染预防用药，可根据有否曲霉感染的高危因素，如重型肝炎肝移植、再次肝移植等进行预防用药，可使用标准剂量的安多芬净、米卡芬净、卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B，用药期限为2～3周[17]。肺移植中，存在肺移植术后曲霉感染高危因素的受者，需使用药物预防曲霉感染，推荐预防用药的时间为4～6个月，肺移植术后早期预防推荐用药3～4个月。系统性预防曲霉感染的药物有伏立康唑、伊曲康唑或泊沙康唑，吸入性两性霉素B也可用于预防曲霉感染[17,26]，应用三唑类药物预防真菌感染时应监测肝酶学变化。心脏移植受者存在曲霉感染的高危因素时，可使用伊曲康唑或伏立康唑预防治疗[17]。

肺移植受者发生曲霉感染更为常见，需根据是否有曲霉感染的高危因素进行预防用药，伏立康唑可能是目前较为常见的预防曲霉感染推荐用药。

3 实体器官移植术后新生隐球菌感染

新生隐球菌感染是实体器官移植术后第3位常见的真菌感染，在美国42 634例实体器官移植受者中，158例发生隐球菌感染（发生率为0.37%），常发生于移植术后1年后，也有发生在移植术后3个月内[27]。当实体器官移植术后30 d发生隐球菌感染，需高度重视是否为供者来源性感染[28]。隐球菌有两种常见的亚型：新生隐球菌和少见的格特隐球菌[29]。隐球菌感染临床表现比较隐蔽，可表现为头痛、发热和精神症状，出现上述症状时，需进一步检测明确。隐球菌抗原层析诊断试纸化验方法是目前应用于血清和脑脊液中隐球菌感染的快速、准确和费用低的检测方法[30]。当怀疑有隐球菌感染时，推荐腰椎穿刺抽取脑脊液进行检测和检测脑脊液压力[28]。

两性霉素B脂质体联合5-氟胞嘧啶可用于脑膜炎、全身性感染和中重度肺部感染的治疗，而伏立康唑作为后续的治疗药物可巩固治疗效果，是中重度肺部隐球菌感染的有效治疗药物[28]。实体器官移植受者没有明显的隐球菌感染高危因素，因此术后没有常规的隐球菌检测。美国移植感染病协会没有推荐移植术后常规预防，我国实体器官移植术后隐球菌感染的例数也比较有限，可能与其发生率及缺乏高特异度和灵敏度的诊断技术有关。近年来，高通量测序技术的成熟开展，可能为隐球菌感染提供更好的诊断手段。

4 实体器官移植术后肺孢子菌感染

肺孢子菌是一种机会性感染的真菌病原体，尤其是在免疫缺陷的实体器官移植或干细胞移植受者中。肺孢子菌于1909年由Chagas首先发现，1952年首先在人类中发现肺孢子菌感染，1980年以来，肺孢子菌肺炎常常见于免疫功能低下的患者，其中获得性免疫缺陷综合征（acquired immunode ficiency syndrome，AIDS）患者最为常见，占肺孢子菌感染的25%[31]。肺孢子菌感染的高危因素包括急性排斥反应、CMV感染、低淋巴细胞总数、BK病毒感染、人类白细胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）错配、移植物抗宿主反应、低CD4+T细胞、中性粒细胞减少症、使用免疫抑制剂（糖皮质激素、吗替麦考酚酯、CNI类药物、西罗莫司）[32]。因此，由于实体器官移植术后免疫抑制剂的长期使用，受者免疫功能较低，肺孢子菌感染的发生率较正常人群增加。

5 其它真菌感染

实体器官移植术后其它真菌感染主要是地方性流行真菌感染，包括荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、厌酷球孢子菌（主要发生在美国）、皮肤暗丝孢霉菌，由于地方性流行真菌病具有地理位置属性[34]，缺乏在我国借鉴推广的意义，具体防治方法就不在本文赘述。

6 小 结

总之，实体器官移植术后真菌感染发生率不高，但发病较隐蔽，临床表现不典型，部分缺乏高灵敏度和特异度的检测方法，如果诊断和治疗不及时，将导致严重的后果，甚至受者死亡。真菌G试验是诊断真菌感染的重要手段，根据培养结果或怀疑真菌感染时，早期启动抗真菌治疗，可根据指南或结合经验用药，但部分仍然会发生突破性感染。应根据不同结果，选择敏感性较好的抗真菌药物，氟康唑、棘白菌素类药物或两性霉素B均可作为治疗和预防用药，但需注意使用期限和不良反应，使用三唑类药物时，需注意调整免疫抑制剂剂量，给予早期及时有效的治疗，才能达到良好效果。