负压封闭引流联合臀上动脉穿支皮瓣修复骶尾部压疮

丁云林，王少根，姜金珠

（合肥市滨湖医院烧伤整形科 安徽 合肥 230000）

骶尾部压疮是长期卧床患者最为常见的并发症，主要是因长时间卧床，局部组织长期受压，血液循环不畅，引起局部的组织皮肤缺血缺氧，加之患者机体免疫功能降低，进而形成软组织变性坏死[1-2]。骶尾部压疮一般病程较长，经久不愈的压疮若没有正确的治疗和预防措施会引发感染、败血症、癌性溃疡等，给患者带来极大痛苦[3]。目前，临床对于骶尾部压疮患者主张手术治疗，并且在围术期内需采取针对性的护理措施，有助于提高手术成功率[4]。既往临床常采用臀肌皮瓣修复、双侧筋膜皮瓣修复、股外侧皮瓣游离移植修复等，治疗效果并不理想，随着学者对臀部解剖及穿支皮瓣的深入研究，发现臀上动脉穿支皮瓣修复血运丰富，选用范围较大，已逐渐被临床应用于治疗骶尾部压疮[5-6]。VSD是目前处理各类创面的有效手段，它能有效清除创面坏死组织及分泌物，而且VSD能影响创面组织再生修复效果[7-8]。本研究旨在探讨VSD联合臀上动脉穿支皮瓣修复骶尾部压疮的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：回顾性分析2017年1月-2019年8月笔者医院收治的80例骶尾部压疮患者的临床资料，按治疗方法不同分为对照组39例，观察组41例。对照组中男20例，女19例；年龄38～74岁，平均（58.45±3.34）岁；病程3个月～3年，平均病程（1.45±0.35）年；压疮面积12 cm×8 cm～18 cm×10 cm；颅脑损伤者16例，脊髓损伤截瘫者15例，骨折长期卧床者8例；压疮深度Ⅲ度20例，Ⅳ度19例。观察组中男23例，女18例；年龄39～75岁，平均（58.73±3.47）岁；病程3个月～3年，平均病程（1.50±0.39）年；压疮面积13 cm×8 cm～20 cm×10 cm；颅脑损伤者18例，脊髓损伤截瘫者16例，骨折长期卧床者7例；压疮深度Ⅲ度21例，Ⅳ度20例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①均符合骶尾部压疮者；②压疮深度均为Ⅲ度、Ⅳ度；③凝血功能正常者。

1.2.2 排除标准：①其他部位出现压疮者；②合并影响创面愈合的内科疾病，如糖尿病；③存在手术和麻醉禁忌证者；④合并重要脏器功能衰竭者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：两组均完善相关检查。术前加强营养，积极纠正低蛋白血症、低钾血症及贫血症状，创面分泌物行细菌培养和药敏试验，选用敏感抗生素进行抗感染治疗，清除创面坏死组织后每日更换伤口敷料直至创面相对清洁，术前1 d用过氧化氢、0.9%氯化钠溶液清洗创面后用碘伏纱布湿敷。

1.3.2 手术方法：对照组实施臀上动脉穿支皮瓣修复术，观察组实施创面VSD联合臀上动脉穿支皮瓣修复术。（1）VSD技术。根据创面大小剪取VSD敷料，将带有引流管的VSD敷料充分填塞局部腔隙，完全覆盖创面，边缘连接处用丝线缝合固定。引流管自创面直接引出，用生物半透性贴膜封闭整个创面，确保密封完好，连接负压吸引器，调节负压40～60 kPa，可见敷料明显塌陷，术后仔细观察VSD装置，确认无漏气及堵塞情况。7～10 d后拆除VSD敷料。待创面长出新鲜肉芽组织，分泌物消失及细菌培养为阴性后可行皮瓣修复术。若术后出现引流管堵塞，用含庆大霉素80 000 U的生理盐水持续冲洗；（2）臀上动脉穿支皮瓣修复术。①皮瓣设计：术前用超声多普勒探测仪明确臀上动脉穿支点并测量。选取声音最响亮的穿支点作体表标记，根据骶尾部压疮的面积设计皮瓣，以髂后上棘与股骨大转子连线为长轴，中上1/3交点为旋转点；随后以旋转点为中心并结合术前穿支点体表标记，设计以臀上动脉浅支穿支血管为蒂的穿支皮瓣；②皮瓣切取：沿皮瓣设计线切开皮肤至深筋膜，沿深筋膜肌膜掀起皮瓣，于臀大肌筋膜和臀大肌的间隙呈钝性分离出血管穿支部位，避免损伤臀上动脉穿支和运动神经，在处理血管蒂部时可保留少量深筋膜与臀大肌肌纤维的营养血管蒂，术中应注意观察皮瓣的血运情况，及时发现皮瓣受压，防止皮瓣血运障碍的发生。将皮瓣向内旋转至创面处，保证皮瓣与创面在无张力的情况下进行缝合，供区创面直接缝合，并放置引流条。

1.3.3 术后处理：术后患者均采用侧卧位或俯卧位，给予敏感抗生素1周，预防感染，并适当予以抗凝治疗，配合烤灯照射，每2 h观察皮瓣血运情况，24～48 h后拔除引流条，2周后拆线。

1.4 观察指标：①创面愈合效果[9]。创面愈合情况良好，未有感染，皮瓣平整，外观满意为优；创面愈合情况较好，期间可能存在感染，皮瓣平整，外观满意为良；创面愈合情况不佳，存在感染，皮瓣不平整，外观一般为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%；②比较两组皮瓣完全存活率、创面一期愈合率及感染发生率等；③比较两组术前抗生素使用时间、创面愈合时间及住院时间；④随访12个月，记录患者是否出现骶尾部压疮复发的情况。

1.5 统计学分析：采用SPSS 23.0统计软件包处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用例数（%）表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组创面愈合效果比较：观察组创面愈合优良率高于对照组（97.56% vs 82.05%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组创面愈合效果比较 [例(%)]

2.2 两组皮瓣完全存活率、创面一期愈合率及感染发生率比较：观察组皮瓣完全存活率、创面一期愈合率分别为100.00%、95.12%，高于对照组的89.74%、76.92%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组感染发生率为7.32%，低于对照组的25.64%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组皮瓣完全存活率、创面一期愈合率及感染发生率比较[例(%)]

2.3 两组术前抗生素使用时间、创面愈合时间及住院时间比较：观察组术前抗生素使用时间、创面愈合时间及住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。观察组典型病例见图1。

表3 两组术前抗生素使用时间、创面愈合时间及住院时间比较（±s，d）

表3 两组术前抗生素使用时间、创面愈合时间及住院时间比较（±s，d）

组别 术前抗生素使用时间 创面愈合时间 住院时间观察组 7.54±1.20 12.35±2.35 22.36±2.68对照组 10.63±2.10 20.65±3.46 30.43±3.62 t值 8.131 12.606 11.371 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

图1 观察组典型病例治疗前后

2.4 随访情况：两组均随访12个月，观察组1例（2.44%）患者骶尾部压疮复发，对照组6例（15.38%）患者骶尾部压疮复发，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

压疮多发生于躯体骨质相对突出的部位，以骶尾部较为常见，该处压疮是由于外伤骨折、脊柱损伤、关节病变以及脑血管病变等原因引起患者长期卧床使骶尾部受到长时间压迫后出现血液循环功能障碍，导致局部皮肤或者组织出现缺血、缺氧，最终发生坏死。骶尾部压疮如果形成久治不愈，反复发作，易继发感染、败血症、癌性溃疡等，严重危及患者生命安全[10]。既往，临床常采用臀大肌肌皮瓣修复骶尾部压疮，但其存在一定的局限性[11]，增加了患者的痛苦和经济负担，故找到一个较为理想的治疗方式是十分有必要的。

近年来，由于不断实践和技术提升，使得临床医者对穿支皮瓣解剖学更为了解和掌握，且该技术保留了臂大肌的臀区动脉，临床应用较为广泛。Hunter等[11]研究表明臀上动脉穿支皮瓣修复骶尾部压疮设计灵活、皮瓣存活率高，创面愈合效果佳。VSD通过负压封闭引流，促进血液循环，利于肉芽组织生长，同时能达到清洁创面和愈合的目的，已逐渐应用于临床[12]。有关研究表明，VSD联合各类皮瓣修复创面获得良好效果，明显缩短了患者住院时间，促进创面愈合[13]。目前，VSD持续负压引流联合臀上动脉穿支皮瓣修复骶尾部压疮是临床主要的治疗手段。因此，本研究应用该手段治疗骶尾部压疮，观察其疗效。

本研究结果显示，观察组皮瓣存活率为100.00%，创面愈合优良率为97.56%，创面一期愈合率为95.12%，均高于对照组；且感染发生率为7.32%，1年内复发率为2.44%，明显低于对照组，这与国内外研究结果相符[14-15]。可见，VSD联合臀上动脉穿支皮瓣修复骶尾部压疮临床疗效显著，可有效提高皮瓣存活率和创面愈合效果，并能减少感染和复发的发生。分析其原因，VSD采用生物半透性贴膜密闭压疮伤面，利用持续负压引流去除坏死组织，清除创面分泌物，抑制细菌繁殖，降低了感染发生率，利于肉芽组织的生长，促进局部血液循环，利于创面愈合。同时，臀上动脉穿支皮瓣只包含皮肤和皮下脂肪，保留了臀大肌的完整性，减少了供区血管和神经的损伤，并保持髋关节功能的稳定性，而且具有独立的穿支血管，其血供丰富，利于移植组织生长存活。因此，两者联合应用可有效控制创面感染并促进创面愈合，利于皮瓣更好的生存，并且减少了因肌肉坏死而导致的压疮复发。另外，本研究还显示，观察组术前抗生素使用时间、创面愈合时间及住院时间均少于对照组，说明VSD处理骶尾部创面，有效控制了感染，减少了抗生素的使用，为早期行臀上动脉穿支皮瓣修复术创造了有利条件，并加快了创面愈合，从而缩短了患者住院时间。

综上所述，VSD联合臀上动脉穿支皮瓣修复是治疗骶尾部压疮的有效方法，可有效提高皮瓣存活率和创面愈合效果，并降低了感染和复发率。