国医大师雷忠义从痰瘀毒论治胸痹心痛经验*

谢华宁 高小龙 范虹 田心 张广平 雷忠义 武雪萍**

(1.陕西省中医医院，陕西 西安 710003；2.国医大师雷忠义研究所，陕西 西安 710003；3.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

世界卫生组织(WHO)调查显示，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是全世界死亡的主要原因[1]，其中冠心病仍然是全球头号杀手，2019年约900万例患者死于冠心病，占全球总死亡人数的16%，故开发治疗冠心病药物已成为全球的重点研究方向。祖国医学的博大精深，在防治冠心病方面取得了显著的成就。众多中医药学者长期致力于冠心病防治药物的开发。研究证明[2]中药具有扩张冠状动脉、抗血小板聚集、预防血栓形成等作用，通过增加功能性冠状动脉分支或侧支循环，改善心肌缺血的状态，进而缓解病人即可不适感，以改善预后。国医大师雷忠义从事中医临床近六十年，积累了丰富的临床经验，提出了胸痹心痛(冠心病心绞痛)痰瘀互结新理论，应用化痰宣痹、活血化瘀治法，成功研制出国家中药新药丹蒌片，且疗效确切，同时痰瘀互结证及国家级新药“丹蒌片”已入选专家共识；近年雷忠义国医大师在临床实践中发现绝大部分胸痹心痛患者不仅仅是单纯的痰瘀互结证，痰瘀日久化热，逐渐表现为痰瘀毒互结证，故进一步提出了胸痹心痛痰瘀毒互结理论，并自拟丹曲方治疗该证，疗效显著，现将国医大师雷忠义应用丹曲方治疗胸痹心痛痰瘀毒互结患者经验总结如下：

1 痰瘀毒理论的形成

1.1气血津液代谢紊乱以致痰瘀毒内生 气血津液的正常运行与五脏六腑之功能密不可分。心主血脉，主血即心气推动血液运行以濡养全身；主脉即心气调控脉道之通利。心气充则脉道通，血行无阻，反之则血脉瘀滞，化为瘀血。肺主气司呼吸，以宣发肃降调畅全身气机，助心行血；脾主统血，统摄血液行于脉中而防止瘀血内生；肝主疏泄，调节全身气机以行血液之输布；肾主水，具有调节水液代谢之功。若肺脾肝功能失司，即肺气不足，脾不统血、肝失疏泄，易致气血津液运行不畅，痰浊、水湿、瘀血等病理产物内生；痰、瘀阻于心胸，瘀滞而痛，痰生则闷。痰瘀互结，久则易化热化火，毒邪从生，三者互为因果，相互影响，故见胸背彻痛。

1.2痰瘀毒并重是胸痹心痛的关键 从痰论治理论来源于汉代张仲景《金匮要略》，从瘀论治理论始于清代王清任《医林改错》。冠心病主张从痰论治还是从瘀论治众说纷纭。20世纪70年代，以冠心病Ⅱ号为代表药物的问世使得血瘀一派得到学术界的广泛认可。然而，老师在治疗冠心病患者时发现单纯瘀血型冠心病患者及痰阻型患者临床并不多见，而是瘀血与痰阻相互交杂，更多的患者表现为痰瘀互结证。自此，老师大胆提出痰瘀互结新论。认为心脾肾脏气虚弱，无力运行水液，肝失疏泄，津液及血液代谢紊乱致其相互胶结，形成痰瘀互结。主要辨证要点为胸部闷痛，憋气，胃脘痞闷，纳呆，肢体沉重,苔腻、舌质紫暗,脉弦滑或涩。治疗以活血化痰，化瘀宣痹为原则，方药应用加味瓜蒌薤白汤治疗，其由瓜萎皮、丹参、黄芪、葛根、薤白、泽泻、川芎、郁金、骨碎补、赤芍等药物组成为主[3]，雷老通过大量临床观察发现痰瘀互结证部分患者表现出胸闷、胸痛伴有烧灼感，心烦易怒，眠差，大便干结，舌质红苔黄厚腻等症状。由此可以推测痰瘀互结，胶着发病，病程日久，郁而化热，热毒则生，形成痰瘀毒互结之证。此时单纯使用活血化瘀，化痰宣痹法治疗，症状未见明显缓解。若加用清热解毒之法，患者可觉症状明显减轻。痰瘀日久化热化毒煎熬气血津液，脏腑衰败，加重疾病恶性程度，如此恶性循环，缠绵难愈，病理产物大量产生，不利于疾病的诊治及预后。

雷老认为痰、瘀、毒作为胸痹心痛病的重要病理因素，贯穿于病程的始终。雷老在长期临床实践中，发现胸痹心痛患者中，多数主诉有胸闷、胸痛并见，常伴有憋气、脘痞纳呆、肢沉、体胖、苔厚腻、质瘀暗、脉滑或涩等痰瘀并见的证候群。老师认为，痰瘀性病理产物阻塞心脉是胸痹发生的病理关键。脏腑功能失调，气血津液代谢紊乱，脾肺气虚、心肾阳虚，肝失调达，导致血液运行失调，气血逆乱，出现痰湿内生，血行受阻而致瘀血产生。反之，瘀血生成之后，影响气机，进一步加重痰浊湿邪。血瘀与痰浊胶结，阻塞心脉而致胸痹心痛。而具体于临床，患者表现各不相同，或以痰浊为主，夹杂血瘀、毒邪，表现为胸闷；或以血瘀为主，以胸部刺痛为主要表现；或毒邪致病显著，起病急骤，病情凶险；在临床中我们发现，冠心病患者除了典型的胸痛之外，往往还伴随着心烦易怒，少寐，舌红苔黄等表现，因此在辨证论治过程中，要明确痰瘀毒各自的轻重缓急，熟知致病特点，重视辨证的准确性，对证施治。其次，本病病位在心，与肝脾肾密切相关，根据患者的不同表现，明确病位侧重点，分析病机，适当佐以调理脏腑之药，以期达到显著疗效。胡世云[4]等认为冠心病的基本病理是瘀毒阻络，强调病久气虚，认为治疗上以活血通络为主，佐以健脾益气之药以扶正祛邪。还应注意，从痰瘀毒论治，毒邪不应局限于热毒，同时也应该认识到寒凝血瘀而发阴毒也是体内致病的一个不可忽视的病因病机，此时应详辨阴阳，佐以扶阳之药，不仅可以散寒化瘀，还可助阳化气，推动气血运行；注重与西医学相结合，仔细问诊及查体，找出中西医结合之处，挖掘其中的病机规律，总结经验，为更好地服务于临床打下坚实的基础。

2 从痰瘀毒辨证治疗胸痹心痛

基于痰瘀毒的病理要素，雷老根据多年的临床经验创立了痰瘀互结、瘀毒互结、痰毒互结、甚则痰瘀毒共病不同的证候，并予以对应证型的不同的治疗方法。近年来，随着时代的发展，平素恣食肥甘厚腻而致脾虚痰湿者居多，又或生活压力大而致内伤情志，易于化热，因此临床上多见热毒致病之人，症状多为胸部闷痛，伴有灼烧感、五心烦热、易怒、大便干结、舌红苔腻等症，病程多较长，雷老认为久病之人气血亏虚，脏腑功能衰退，痰瘀互结日久化热，热毒郁闭于体内，灼伤营阴，进一步加重痰瘀互结。耿立梅等[5]发现解毒活血丸可明显降低急性冠脉综合征患者体内的白介素-6、C-反应蛋白含量，改善患者症状，说明了解毒活血丸作用机制与动脉硬化过程中的炎症反应密切相关，并进一步证实了中医热毒与炎症反应的内在联系，以及热毒瘀血在急性冠脉综合征致病因素里的重要性。黄衍寿[6]等用由大黄、黄芩、黄连三味药组成的三黄片用于 治疗急性冠脉综合征，通过观察患者的症状及炎性标志物，发现三黄片对于急性冠脉综合征有明确的疗效，从清热解毒药出发反向证实了急性冠脉综合征存在热毒致病的病因病机。随着痰瘀毒理论的深入研究及推广，许多针对热毒而提出的治疗冠心病的治法应运而生：清热解毒法、解毒活血法、活血化痰解毒法等，在治疗冠心病心绞痛的辨证思路上开辟出新的道路，使得临床疗效得以提升。

3 丹曲方治疗胸痹痰瘀毒互结

近年来，雷老根据中医学理论发展及临床观察及实践，应用活血化瘀、宣痹化痰、清热解毒法治疗痰瘀毒证型，疗效明显。并进一步创制丹曲方剂。临床主症见：胸部闷痛，伴有烧灼感，心烦、易怒、头晕，五心烦热、少寐，小便黄，大便干结，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑数。自拟丹曲方：丹参、红曲、三七、银杏叶、赤芍、水蛭、牡丹皮、瓜蒌皮、薤白、葛根、炙黄芪、黄连、法半夏等组成。其中丹参、红曲二者为君药，丹参具有破血逐瘀、清心除烦、养神定志、通利血脉，红曲活血化瘀、健脾燥胃、消食消积，三七活血逐瘀，通脉止痛，水蛭、银杏叶活血祛瘀。赤芍苦微寒入肝经，善清肝火，有清热凉血、活血散瘀之功；瓜蒌皮涤痰导滞、理气宽胸，配伍薤白温通胸阳，半夏燥湿化痰、消痞散结，黄连偏泻心火、燥湿解毒，五药合用共为臣药。葛根、黄芪性味甘，二者均可升发淸阳以促津液输布而收止渴之效，丹皮苦辛寒，善清透阴分伏热，常与赤芍相须为用，三药量少，共为佐药。“药无引使，则不通病所”，黄连、丹皮归心经，借葛根、黄芪升阳之功，可引诸药上达病位，亦兼使药也。纵观全方，诸药相伍，以活血化瘀、清热凉血为主，兼以温通胸阳、生津止渴，标本兼顾，通补合用，使痰瘀消除、热毒自散，则气机顺畅，胸痹自愈[7-8]。

现代药理研究发现：丹参、三七均能预防血栓，降低血脂，扩冠增加血流量，改善微循环[9-12]。三七能够降低血压，减慢心率，对各种药物诱发的心律失常均有保护作用，能够降低心肌耗氧量、扩张脑血管、增强脑血管流量，并能够提高体液免疫功能[13-14]。红曲能有效抑制机体胆固醇的合成，具有很强的降低胆固醇作用，并能降糖、降压[15]。戴伟[16]等通过观察给高血脂大鼠喂食不同剂量的红曲，发现其可以显著抑制大鼠血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的升高，具有降低大鼠血脂的作用。丹参和水蛭抑制平滑肌细胞增生，减轻内膜肥厚，防止血管再狭窄，同时也有降脂作用[17-18]。黄连提取物可增加冠脉流量、增强心肌收缩力[19]。银杏叶提取物可保护心肌缺血再灌注损伤[20]。黄芪能保护和改善心肌细胞功能，稳定细胞膜[21]。赤芍能抑制血小板聚集，可使大鼠离体心脏的冠脉流量增加，对垂体后叶素诱发的心肌缺血有保护作用，并可升高血小板，抑制血小板聚集。清热解毒方药通过调节脂质代谢、抗脂质过氧化、抗血小板聚集、促进纤维蛋白溶解、抑制平滑肌细胞增殖、保护血管内皮功能、抑制炎性细胞浸润及免疫因子的表达而具有抗动脉粥样硬化作用[22-23]。

4 病案举例

患者赵某，男，65岁，离退休人员，以“间断胸闷、胸痛10月余，再发1周”为主诉入院。入院症见：胸闷、胸痛，头晕，口干、口苦，五心烦热，寐差，大便干结，小便调。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。查体：BP150/80 mmHg, P 71次/分，一般状态可，腹型肥胖，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音可，律齐，HR71次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无凹陷性水肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF，V1-V3T波低平倒置，V4-V6 T波倒置。心脏彩超示：室间隔正常高值，左室前壁运动幅度减低。二尖瓣、三尖瓣少量返流。既往“高血压病”病史20余年，最高达180/110 mmHg，目前口服“厄贝沙坦片、硝苯地平控释片”，血压控制不详。“2型糖尿病”病史10余年，目前皮下注射门冬胰岛素注射液及口服达格列净控制血糖，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8～11 mmol·L-1。于5年前在“西京医院”行PCI术，植入支架2枚(具体不详)。诊断：中医诊断： 胸痹心痛(痰瘀毒互结)；西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 PCI术后 心功能Ⅱ级，②高血压病3级(极高危)，2.2型糖尿病。治疗上以化痰宣痹、活血化瘀、清热解毒为法，方选丹曲方加减，丹参30 g，红曲6 g，三七粉3 g(冲服),赤芍10 g，川芎10 g，瓜蒌30 g，薤白10 g，葛根20 g，黄连10 g，法半夏9 g，鬼箭羽20 g，栀子10 g，天麻10 g，酸枣仁30 g。7剂，水煎服，日1剂。二诊：患者胸闷、胸痛明显减轻，无明显头晕，大便干结明显改善，仍口干，烦热，寐欠佳多梦，舌暗红、苔薄黄腻，脉弦。监测血压、血糖平稳。上方去瓜蒌、天麻加瓜蒌皮30 g，远志10 g，百合15 g。14剂，水煎服，日1剂。三诊：患者诉偶有胸闷不适，口干、烦热减轻，睡眠改善，舌暗、苔薄白，脉弦。上方加减续服2周后诸症明显改善，病情平稳。

按语：老年男性，症见胸闷痛，五心烦热，大便干结，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。患者嗜食肥甘厚味，酿湿生痰，脾失健运，致气虚血运不畅，停滞而成瘀血，痰瘀互结，痹阻胸阳，致胸闷，不通则痛致胸痛，痰瘀日久化热成毒，耗伤气血，致久病不愈，反复发作，急性加重。本病证属痰瘀毒互结证，在活血化痰基础上，加用清热解毒、凉血活血之品治疗，诸症明显改善。国医大师雷忠义经过长期临床观察发现，痰瘀毒互结证为胸痹心痛病例中的常见类型，尤以病情反复、迁延不愈、急性冠脉综合征的患者中多见，治疗以丹曲方加减，疗效显著。

综上所述，国医大师雷忠义认为胸痹心痛为本虚标实证，痰瘀化热生毒是目前胸痹心痛的重要病机，从痰瘀毒论治冠心病，特别是那些久治不愈病情常有反复的患者、急性冠脉综合征的患者多属此种类型，采用丹曲方加减进行施治能改善心肌缺血缺氧、发挥抗炎作用、调节血脂等，赋予了新时代下冠心病病因病机和治疗方面全新的内涵。由于目前缺乏大规模且有效的临床和实验验证，因此值得我们进一步探讨其的内核，以期更好地指导临床，服务于患者。