《陕西省新型冠状病毒肺炎中医治疗方案(试行第三版)》解读*

杨璞叶 马战平 李卫征 付青青 李建武 韩庆

(1.西安市第八医院，陕西 西安 710061；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

自2019年末，新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)(简称新冠肺炎)疫情发生以来，截至目前，全球确诊超过5.2亿，死亡超过620万，已成为全球性重大公共卫生事件。本次疫情防控中，国家把中医药参与提升到国家疫情防控战略的高度。由国家卫生健康委员会、国家中医药管理局多次发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行)》，从第三版首次推荐了中医诊疗方案[1]，并不断进行总结和调整[2-3]，目前形成《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》[4]，以下简称试行第八版方案。要求各地根据病情、当地气候特点及不同体质，参照其辨证论治。因此，在陕西省中医药管理局领导下，参考了国医大师杨震教授[5]，全国名中医刘华为[6]、米烈汉、曹利平教授等专家的建议及试行第八版方案，基于三因制宜的原则结合我省地域气候特征及病症特点，由陕西省中医新冠肺炎救治专家组共同讨论制定《陕西省新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗方案(试行第三版)》[7]，现比较试行第八版对其进行探析，供临床中医师、中西医结合医师参考。

1 整体分析

大体遵照国家诊疗方案。

1.1陕西省COVID-19病名、病因一致，病位、病机明确 与试行第八版方案相比，病名、病因一致，COVID-19属中医“疫病”范畴，病因为感受“疫戾”之气。本方案中病位在肺，基本病机特点为“寒、湿、热、毒”，国家八版方案未提及，可能与全国各地气候地域特征及病症不同以及病位、病机不同有关。

1.2疾病分期、分型一致 两方案分期均为医学观察期和临床治疗期两期；分型均为轻型、普通型、重型、危重型四型。与现代医学对COVID-19分型一致，实用、方便，有利于中西医融合。

1.3进一步完善了中医证型 试行第八版方案分9型，我省方案进行了调整和增加，分11型。轻型去掉“寒湿郁肺证”增加了“暑湿袭表，疫毒伤肺证”，普通型去掉“寒湿阻肺证”增加“风寒袭表，气虚湿滞证”，重型中增加了“热毒壅肺证”，恢复期增加了“余热未清证”，覆盖面更广泛，辨证用药更加精准，更具指导性。

1.4证型相同方药有变 轻型的“湿热蕴肺证” 试行第八版方案的方药为达原饮、小柴胡汤、蒿芩清胆汤为底方加减，本方案则为甘露消毒丹化裁。危重型“内闭外脱证” 试行第八版方案的方药为附子人参山萸肉方，本方案以参附汤、生脉散、清营汤为底方化裁；恢复期的“气阴两虚证” 试行第八版方案的方药为沙参麦冬汤、生脉饮、竹叶石膏汤为底方加减，本方案以麦味补中益气汤化裁。

1.5增加治法、加减用药 在试行第八版方案的辨证、推荐处方、基础方剂、用法基础上增加了治法和加减用药，方便临床应用。

1.6各种证型均推荐了中成药 各证型在试行第八版方案推荐的中成药基础上，增加了部分中成药。

2 方案分析

2.1医学观察期 对于COVID-19高危人群，自我隔离有助于遏制疫情的蔓延。其中临床表现为乏力伴胃肠不适者两方案均推荐具有解表化湿，理气和中功效的藿香正气相关制剂，本方案仅在剂型上予以了增加；临床表现为乏力伴发热者，本方案在第八版方案推荐具有清热解毒、宣肺泄热作用的金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)基础上增加了四季抗病毒合剂(胶囊、颗粒)、热炎宁合剂(颗粒)，方便医生、患者更多选择。

2.2临床治疗期

2.2.1清肺排毒汤 由于清肺排毒汤能抓住“湿毒外侵，脏腑气机失常，水液代谢失司，病理产物堆积”关键病机，“多法联合，多途径散邪”，作为通方，适用于轻型、普通型、重型，对突发、大规模传染病，在临床上具有急用、实用、效用特点。两方案均予推荐。

2.2.2轻型

2.2.2.1暑湿袭表，疫毒伤肺证 主症:发热，乏力，身体困重，嗅觉、味觉减退，微咳，纳呆脘痞，大便粘腻不爽。舌脉：舌质淡红，苔薄白腻，脉濡或滑。治法：清暑化湿，宣肺透热。推荐处方:藿香正气散化裁。基本方药：藿香15 g(后下)，紫苏叶6 g，麸炒白术15 g ，茯苓15 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，厚朴10 g，芦根30 g，荷叶10 g，桔梗10 g，滑石18 g(布包煎)，生甘草6 g。加减：便溏者加炒扁豆30 g，炒薏米30 g；脘痞腹胀较重者加莱菔子15 g；发热较重者加柴胡16 g，黄芩10 g。煎服法：每日1剂，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。

病症分析：该型患者以暑湿袭表，疫毒郁肺困脾，气机不畅，升降失常为核心病机。暑湿夹杂戾气，由体表、呼吸道、消化道侵入机体，暑湿袭表则发热，乏力，身体困重；暑湿郁肺，肺气上逆则咳；暑湿困脾，脾失健运则纳呆脘痞，大便粘腻不爽；脾开窍于口而知五味，肺开窍于鼻而司五臭，暑湿郁肺困脾，气机不畅，清阳不升浊阴不降，口鼻滞塞，则嗅觉味觉减退。

方解：本方以藿香正气散化裁，方中藿香性味辛温而解在表之暑湿。又芳香而化在里之湿浊，且可辟秽和中，降逆止呕，为君药。配以紫苏解表化湿；半夏曲、陈皮燥湿和胃，降逆止呕，助藿香解表化湿，共为臣药。白术、茯苓健脾祛湿；滑石清热解暑利湿而不伤阴，配合生甘草而寓以“六一散”于其中药简效捷；厚朴、桔梗行气化湿，畅中消胀，宣肺止咳；芦根清热生津，除烦止呕，利尿，使湿从小便而出“给邪以出路”，同时达到了使“湿不与热合则势必孤亦”的目的；薄荷清利头目，通鼻窍，共为佐药。生甘草解毒且调和诸药，为使药。诸药合用，能使清暑化湿，宣肺透热，气机通畅，肺脾调和，诸症得解。

常用中成药：可选用藿香正气胶囊(软胶囊、丸、滴丸、水、口服液)、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊等。

2.2.2.2湿热蕴肺 主症:发热、困倦，胸闷、腹胀，肢酸，咽痛，口渴，汗出不畅，小便短赤。舌脉：舌淡红,苔薄白腻或薄黄，脉滑数或濡。治法：清热解毒，利湿化浊。推荐处方:甘露消毒丹化裁。基本方药：藿香15 g(后下)，黄芩10 g，射干10 g，九节菖蒲15 g(后下)，浙贝母15 g白豆蔻10 g(后下)，桔梗15 g，薄荷12 g(后下)，连翘15 g，鱼腥草30 g，芦根30 g，滑石18 g(布包煎)，生甘草6 g。加减：便溏加炒扁豆30 g、炒薏米30 g。煎服法：每日1剂，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。

病症分析：该型患者以湿热蕴肺为核心病机。湿热交蒸，热为湿遏，不得发越，则汗出不畅，则身热、困倦、肢酸；湿热郁阻肺气，则见胸闷；湿热阻滞胃肠，则见腹满；热毒上攻，则咽痛而渴；湿热下注，则小便短赤。

方解：本方以甘露消毒丹化裁，方中滑石清热利湿，黄芩清热燥湿，泻火解毒。石菖蒲、藿香辟秽和中开窍，宣湿浊之壅滞透邪外出；白豆蔻芳香悦脾，令气畅而湿行；连翘、射干、贝母、鱼腥草、薄荷，解毒利咽，散结消肿，桔梗宣肺、利咽；芦根清热泻火、生津止渴，生甘草清热解毒调和诸药。上药合用，则清热解毒，利湿化浊，使湿邪得去，毒热得清，气机调畅，诸证自除。

常用中成药：可选用连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊、甘露消毒丸、清暑解毒颗粒等。

2.2.3普通型

2.2.3.1湿毒郁肺 主症:发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷、气促，腹胀, 便秘不畅。舌脉：舌质暗红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。治法：宣肺开郁，化湿败毒。推荐处方:宣肺败毒方。基本方药：生麻黄6 g，苦杏仁15 g，生石膏30 g(先煎)，生薏苡仁30 g，茅苍术10 g，广藿香15 g，青蒿草12 g，虎杖20 g，马鞭草30 g，干芦根30 g，葶苈子15 g，化橘红15 g，生甘草10 g。加减：苔浊腻者加草豆蔻10 g，浮萍15 g。煎服法：每日1剂，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。

病症分析：该型患者以湿毒郁闭肺气为核心病机。湿毒郁肺酿热，则发热，咳嗽痰少或有黄痰；湿毒郁肺，肺失宣宿，憋闷、气促，肺与大肠相表里，肺气闭，则腑气不通，故腹胀, 便秘不畅。

方解：本方以麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤、葶苈子大枣泻肺汤化裁。方中方中生麻黄、苦杏仁宣肺平喘；石膏、芦根、生薏苡仁、葶苈子、化橘红清肺、利湿、化痰；茅苍术、广藿香化湿和中、辟秽祛浊；青蒿草、虎杖、马鞭草清热、利湿、解毒；生甘草解毒、调和诸药。上药合用，则宣肺开郁，化湿败毒，诸症得解。

常用中成药：可选用宣肺败毒颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊、甘露消毒丸、热炎宁合剂、清暑解毒颗粒等。

2.2.3.2风寒袭表，气虚湿滞 主症：憎寒壮热，无汗，头项不舒，肢体酸痛，咳嗽有痰，鼻塞声重，胸膈痞闷，身困乏力，纳呆便溏。舌脉：舌苔白腻，脉浮按之无力。治法：散寒祛湿，益气解表。推荐处方：人参败毒散加减。基本方药：羌活10 g，独活10 g，柴胡16 g，前胡10 g，川芎10 g，枳壳10 g，茯苓15 g，桔梗10 g，党参15 g，薄荷12 g(后下)，生姜10 g，粳米30 g，甘草6 g。加减：头项强痛者加葛根10 g。

病症分析：该型患者以风寒外束，卫阳被郁，腠理内闭，肺气不宣为核心病机。风寒外束，卫阳被郁，则恶寒、无汗，正邪相争则发热；寒邪犯表，太阳经气不舒，故头痛项强，肢体酸痛；肺为鼻窍，肺主皮毛，风寒袭表，肺气不宣，则鼻塞声重，咳嗽有痰；气虚湿滞，气机升降失常，则胸膈痞闷；身困乏力；湿阻中焦运化障碍，纳呆便溏。

方解：本方以人参败毒散化裁。方中此证乃内伤水谷之酿湿，外受时令之风湿，中气本自不足之人，又气为湿伤，内外俱急，立方之法，以人参为君，坐镇中州；为督战之帅，以二活、二胡合芎，从半表半里之际领邪外出，喻氏所谓“逆流挽舟”者是也，以枳壳宣中焦之气，茯苓渗中焦之湿，以桔梗开肺与大肠之痹，甘草和合诸药，乃陷者举之之法，不治痢而治致痢之源。痢之初起，憎寒壮热者，非此不可也。方中必先以人参补正却邪。羌活走表，以散游邪，独活行里，以宣伏邪，柴胡、桔梗散热升清，枳壳、前胡消痰降气，川芎芳香以行血中之气，茯苓淡渗以利气中之湿，甘草协和各药，使之不争，生姜辟秽祛邪，令其无滞。于是各建其长，以收全功，皆赖人参之大力，驾驭其间耳。至于治痢用此者，此喻氏逆流挽舟之法，以邪从表陷里，而仍使其从里而出表者是也。

煎服法：每日1剂，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。

常用中成药：可选用热炎宁合剂、四季抗病毒合剂等。

2.2.4重型

2.2.4.1疫毒闭肺 主症：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清凉宣泄，化湿败毒。推荐处方:化湿败毒方。基本方药:生麻黄6 g，杏仁9 g，生石膏15 g(先煎)，甘草3 g，藿香10 g(后下)，厚朴10 g，苍术15 g，草果10 g，法半夏9 g，茯苓15 g，生大黄5 g(后下)，生黄芪10 g，葶苈子10 g，赤芍10 g。

病症分析：该型患者以疫毒内侵，闭阻肺气为核心病机。疫毒内闭于肺，蕴而化热，炼液为痰，肺失宣肃，气机不畅，故发热面红，发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促；肺气闭阻，表气不畅，则疲乏倦怠；肺与大肠相表里，肺气闭则腑气不通，故恶心不食，大便不畅。

方解：该方以麻杏石甘汤、藿朴夏苓汤、葶苈大枣泻肺汤等为底方加减而成。方中生麻黄、杏仁、生石膏清肺平喘；藿香、厚朴、法半夏、茯苓、苍术、草果等药可化湿和中、辟秽祛浊。生大黄，则解毒泻火通腑气；葶苈子泻肺平喘；生黄芪可益气利水；赤芍可活血。

煎服法:每日1剂，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200 mL。

常用中成药：可选用化湿败毒颗粒、安宫牛黄丸、热炎宁合剂、四季抗病毒合剂等也可鼻饲或结肠滴注。

中药注射剂：可选用血必净注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。

2.2.4.2热毒壅肺 主症：高热不退，咳嗽明显，少痰或无痰，喘促短气，头身痛，或伴心悸，躁扰不安。舌脉：舌质红，苔薄黄或腻，脉弦数。治法：清热宣肺，通腑泄热。推荐处方：麻杏甘石汤合宣白承气汤加减。基本方药：生石膏45 g(先煎)，杏仁9 g，生大黄6 g(后下)，全瓜蒌30 g，麻黄6 g，知母10 g，黄芩10 g，芦根30 g，生甘草6 g。

病症分析：该型患者以热毒壅肺，肺失清肃为核心病机。热毒内壅于肺，气壅不降，表气不通，则咳嗽明显，喘促短气，头身痛；里热蒸腾，则高热不退；热扰心神则心悸，躁扰。

方解：该方以麻杏甘石汤合宣白承气汤、知母黄芩汤加减而成。方中生麻黄、杏仁、生石膏疏表、清肺、平喘；肺与大肠相表里，杏仁、全瓜蒌、生大黄、生石膏、宣肺通腹；知母、黄芩甘草、可清热除烦；芦根可清热、除烦、利尿。

煎服法：每日1剂，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200 mL。也可鼻饲或结肠滴注。

常用中成药：可选用安宫牛黄丸、热炎宁合剂、四季抗病毒合剂等。

中药注射剂：可选用血必净注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。

2.2.4.3气营两燔 主症:大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌脉：舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。治法：清营凉血，解毒透热。推荐处方：清营汤化裁。基本方药:生石膏30～60 g(先煎)，知母30 g，生地30～60 g， 水牛角30 g(先煎)，赤芍30 g，玄参30 g，连翘15 g，丹皮15 g，黄连6 g，竹叶12 g，葶苈子15 g，生甘草6 g。

病症分析：该型患者以疫毒化热，气营同病为核心病机，邪热炽盛，灼伤津液，则大热烦渴；热壅于内，炼液成痰，肺失清肃，喘憋气；热深入营，侵扰心神，谵语神昏，视物错瞀；邪热入营，灼伤血络，则发斑疹，或吐血、衄血；热毒动风则四肢抽搐。

方解：该方以清营汤加减化裁而成，方中重用生石膏直泄胃热，胃热清则十二经之火自消。生石膏配知母、甘草，有清热保津之功，加以连翘、竹叶，轻清宣透，清透气分表里之热毒，使入于营分之邪热有外达之机，仍转气分而解。犀角咸寒，清营解毒，败血中之热，与赤芍、丹皮共用，凉血解毒，养阴化瘀，以清血分之热。热甚必伤阴液，辅以生地、玄参养阴增液而清营热；黄莲清心泻火解毒；葶苈子泻肺降气，祛痰平喘，利水消肿，泄热逐邪。

煎服法:每日1剂，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200 mL。也可鼻饲或结肠滴注。

常用中成药：可选用紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸等。

中药注射剂：可选用喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。

2.2.5危重型 以内闭外脱为主。主症：呼吸浅促，神昏，烦躁，口唇紫暗，胸腹灼热，汗出肢冷，尿少。舌脉：舌红绛或暗淡，脉浮大无根。治法：益气固脱，清热解毒。推荐处方：参附汤化裁。基本方药：生晒参15 g(先煎另炖)，制附片10 g(先煎)，天冬15 g，麦冬30 g，金银花30 g，生大黄8 g(后下)，水牛角30 g(先煎)，山萸肉15 g，五味子15 g，芦根30 g，生甘草6 g。

病症分析：该型患者素体阳气虚弱，无力抗邪，以邪热内闭，气阴耗伤，正气欲脱，甚至阳气暴脱为核心病机。疫毒入肺，阻闭气机，则呼吸浅促；疫毒化热内闭则胸腹灼热；热盛伤阴耗气，甚至阳气暴脱，阴亏太甚则尿少；阳气脱则神昏，烦躁，胸腹灼热，汗出肢冷。

方解：该方以参附汤加减化裁而成，人参、 附片大补元气回阳救逆、益气回阳，山萸肉涩精固脱，止汗生津；金银花、生大黄、水牛角、生甘草清热解毒、凉血散瘀；天冬、麦冬、五味子、芦根养阴生津、顾护阴精兼一清解余热。

煎服法：每日1剂，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200 mL。也可鼻饲或结肠滴注。

常用中成药：可选用苏合香丸、紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸等。

中药注射液：可选用血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。

2.2.6恢复期

2.2.6.1余热未清 主症：身热多汗，或有微渴，心胸烦热，气逆欲呕，口干喜饮，气短神疲。舌脉：舌红少苔，脉虚数。治法：清热生津，益气和胃。推荐处方：竹叶石膏汤化裁。基本方药：竹叶10 g，生石膏30 g(先煎)，姜半夏10 g，麦冬15 g，粳米30 g，太子参10 g，生甘草6 g。

病症分析：该型患者进入恢复期，以余热未清，气阴未复，胃气不和为核心病机。余热留恋气分，身热多汗，或有微渴；余热内扰，心胸烦热；气虚则气短神疲；胃阴伤，胃气不和则气逆欲呕，口干喜饮。

方解：该方以竹叶石膏汤加减。竹叶、石膏清透气分余热，除烦止呕；人参配麦冬，补气养阴生津；姜半夏和胃逆止呕；甘草、粳米健脾益胃。

煎服法：每日1剂，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200 mL。

常用中成药：可选用生脉冲剂、生脉口服液、参麦饮等。

中药注射剂：可选用参麦注射液、生脉注射液等。

2.2.6.2肺脾气虚 主症:气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽。

舌脉：舌淡胖，苔白腻。治法：健脾益气，化湿和胃。推荐处方:香砂六君子汤化裁。基本方药：法半夏9 g，陈皮10 g，党参15 g，炙黄芪30 g， 炒白术10 g，茯苓15 g，藿香10 g(后下)，砂仁6 g(后下)，甘草6 g。

病症分析：该型患者以正邪相争，耗伤正气，肺脾气虚为核心病机。肺气虚则气短；脾气虚则倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽。

方解：该方以香砂六君子汤加减化裁而成。方中人参、白术、茯苓、甘草益气健脾；半夏、陈皮、砂仁理气化痰；藿香芳香化湿、解表、止呕。

煎服法:每日1剂，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200 mL。

常用中成药：可选用参苓白术散(丸、颗粒)、香砂六君丸、薯蓣丸等。

中药注射剂：可选用参芪注射液、生脉注射液等。

2.2.6.3气阴两虚 主症：神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差。舌脉：舌暗或淡红，苔薄腻，脉沉细。治法：益气养阴。推荐处方：麦味补中益气汤加减。基本方药：太子参15 g，麦冬30 g，五味子6 g，生黄芪15 g，炒白术10 g，陈皮6 g，当归10 g，北沙参15 g，杏仁10 g，炙枇杷叶15 g，炙百合30 g，炙甘草6 g。

病症分析：该型患者以疫毒化热，气阴耗伤，脾胃虚弱，肺气不足为核心病机。神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差均为气阴耗伤之证。

方解：该方以补中益气汤合生脉饮加减化裁而成。方中黄芪固肺气，人参补元气、健脾；甘草和中益脾；白术燥湿健脾；当归和血补阴，陈皮行气宽中、导滞；再配以柴胡、升麻调和脾胃。人参、麦冬、五味子为生脉饮之意，合北沙参、炙百合具有补益肺气、养阴生津的作用；杏仁润肺、止咳、化痰，炙枇杷叶清肺止咳、降逆下气。

煎服法：每日1剂，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200 mL。

3 结语

目前新型冠状病毒奥密克戎变异株传染性强，传播速度快、免疫逃避能力强，具有症状相对较轻、隐匿性强、发现难等临床特点，导致了包括我国在内的世界范围内的新冠肺炎病例激增。虽然该病毒毒力相对减弱，大部分感染患者临床症状相对较轻，但对于有一些伴有基础疾病的患者尤其是老年人，其转为仍重症或危重症的风险依然十分巨大，疫情形式依然严峻复杂。以辨证论治、整体观念、三因制宜为基础的中医药治疗，在不同地区各类不同变异病毒所致的疫情防控中均发挥了及其重要的作用。我省三版方案，结合多位亲临一线专家的实战经验，在多位名医大家的亲自指导下，坚持以临床疗效为导向的修订原则，操作性强、临床实用、疗效确切，希望对我省新型冠状病毒肺炎的临床治疗发挥出更好的指导意义。