《伤寒杂病论》“阳气”实质探析

2022-12-06 10:19范继东
现代中西医结合杂志 2022年9期
关键词:表里内经伤寒论

范继东,谷 松

(辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110847)

“阳气”是医圣张仲景《伤寒杂病论》中的重要概念之一,书中多次引用“阳气”这一名词,正确理解“阳气”的内涵对仲景学术的研究至关重要。但由于《伤寒杂病论》成书至今已经1 800余年,其中很多名词术语的含义已经发生演变[1],而且仲景作为经方的传承者,其学术思想传承自经方学派,而非医经学派。而后世医家对于“阳气”这一概念的解读,更多的是基于医经学派理论的著作《黄帝内经》,进而将其解释为阳热之气[2]。学者杨绍伊、钱超尘等强调了《伤寒杂病论》与《内经》理论体系的不同,不得以《内经》观点去阐释《伤寒杂病论》[3]。仲景书中的部分名词确实具有其独特含义,如“胃”包括胃与大肠、“膀胱”指代下焦、“脚”指小腿等[4]。由此可见,以现在所公认的概念以及《内经》中的观点去理解1 800年前的《伤寒杂病论》,很可能对仲景本意造成错误的解读。基于年代变化及学术流派的不同,笔者认为,应当从《伤寒杂病论》原文进行探究,才能阐明仲景“阳气”的本义。

1 胡希恕:“阳气是津液”

近代经方大家胡希恕对《伤寒杂病论》中的阳气的概念进行了重新解读,提出了“阳气是津液”的观点,引起了学术界的巨大反响。胡希恕认为“仲景书本与《内经》无关”,“阳气”在《伤寒杂病论》中有其特殊含义,指津液而言,而非阳热之气[5-6]。笔者对此观点表示赞同,但是《伤寒杂病论》中阳气与津液两个名词并存,两者的含义是否完全一致,并无区别?对此,笔者将《伤寒杂病论》中与阳气、津液的相关条文进行整理和分析,以进一步探讨《伤寒杂病论》中阳气与津液之间的联系。

2 阳气为表之津液

《伤寒杂病论》中“阳气”与“津液”共存,“亡阳”与“亡津液”并见,若二者含义完全相同,仲景没有必要用两个词来表达同一内容,反而易混淆后人眼目。笔者将两者相关原文进行对比研究,从两者损伤途经、损伤表现、虚证禁忌等异同,得出“阳气为表之津液”的结论。

2.1损伤途径不同——汗出伤阳与汗、吐、下、利伤津 《伤寒杂病论》中的阳气损伤,绝大多数为汗出过多所致。无论是误用发汗之法,或是病情自身原因导致的汗出过多,皆会导致阳气的虚衰。如《伤寒论》38条大青龙汤证,在其方后注中提出过服大青龙汤发汗,会导致“汗多亡阳”;《伤寒论》30条“证像阳旦,按法治之而增剧”,陶弘景《辅行诀》中“小阳旦汤”即为《伤寒论》“桂枝汤”,本条或许因其桂枝汤发热、汗出、恶风的类似症,而错将病证辨为桂枝汤证,而误用桂枝汤攻表,又加附子增其温散之功,使汗出伤阳[7];《伤寒论》122条“此以发汗,令阳气微”,211条“发汗多,若重发汗者,亡其阳”,283条“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也”,皆明确提出了误汗、过汗会导致阳气的亡失。由上可见,仲景认为,汗出过多是阳气亡失的重要方式之一。经笔者统计,《伤寒杂病论》中,阳气损伤除《伤寒论》246条“胃气生热,其阳则绝”一处之外,皆由汗出导致。

《伤寒杂病论》中除了有汗出伤阳还有大量汗出伤津的记述,如“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥”“沉为在里,而反发其汗,津液越出”等,从以上条文可以看出汗出也是津液损伤的重要方式之一,因此有学者认为仲景所说的阳气即是津液[6]。甚至有学者认为阳气与津液两者没有差别,两者并见是因为《伤寒杂病论》原书已经亡佚,而经后人整理之后掺杂了《内经》理论的缘故[8]。

《伤寒杂病论》中,津液损伤的途径较多,汗、吐、下、利小便皆可导致津液外泄。《伤寒论》203条“阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者……以亡津液,胃中干燥,故令大便鞕”,213条“阳明病,其人多汗,以津液外出”,218条“沉为在里,而反发其汗,津液越出”,以上皆是误用汗法或病情本身汗出过多,造成津液从表而越;《金匮要略·水气病脉证治》“假如小便自利,此亡津液,故令渴也”,提示小便过多亦可以造成津液损伤[9]。《伤寒论》233条“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭”,阳明里热迫津外泄,本有汗出,再用汗法,津液从表而伤,小便通利,更伤津液,故仲景言“津液内竭”;《伤寒论·辨不可下病脉证并治》“动气在右,不可下,下之则津液内竭”,提出误用下法,可导致津液从大便而泄;《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液”,提出汗、吐、或消渴病导致的小便频数、或因便难重用下法,都可以导致津液的损伤[10]。

综上可见,汗、吐、下、利皆可导致津液的损伤,而阳气除“胃热阳绝”外,皆由汗出而亡,亦可知阳气与津液的区别。

2.2损伤表现不同——津亏则二便不利、阳虚则厥逆恶风 《伤寒论》阳明病篇多处说明,津液亡失可以导致大便难,如“亡津液,胃中干燥,故令大便鞕”“津液外出,胃中燥,大便必鞕”“津液内竭,虽鞕,不可攻之”“津液越出,大便为难”等,皆是津液受损而肠道干涸导致糟粕内结。《伤寒论》230条:“阳明病,胁下鞕满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出解也。”为气机郁滞、津液疏布不利,不能下入肠道,导致“不大便”,因此“可与小柴胡汤”,调畅气机使“津液得下”,则津液还入肠中而便通,可见津液输布不利所导致的肠道津液相对不足,亦可导致便难[11-12]。

其次,津液不足可导致小便不利,如《伤寒论》59条“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也”,为汗下之后津液从表里而亡,津液重伤,而无水可下。《金匮要略·水气病脉证并治》提出了五脏病导致水气病的临床表现,其中脾水的表现为“腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难”,说明津液化生不足亦可以导致小便难,并明确提出了脾脏功能低下可以导致“津液不生”,阐明了津液化生之源[13]。

此外,《伤寒论》49条“脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈”。尺脉主侯里,表证误下,而出现“身重、心悸”及“尺脉微”的里虚之脉症,为误下之后,津液不足,体表之津液即阳气,无以支援,则无法作汗而解表,亦不可强发其汗,需待里气恢复,表里之津液充实,方有自汗而解之转机,可见津液不足亦可造成汗出乏源。此外津液不足还可以表现为口渴、口鼻干燥、身体枯燥、头眩心悸等症状,如《金匮要略》“此亡津液,故令渴也”,《伤寒论》“下之则津液内竭,咽燥鼻干,头眩心悸也”。

从仲景原文中津液不足所产生的症状,可以看中津液的作用。津液赖脾以化生,布散周身,润泽脏腑、官窍,外可以走表而作汗,内可入于肠道与膀胱而通利二便,既能滋养濡润机体,又能外泄废浊之气。从阳气不足所产生的症状来看,“汗多亡阳遂虚,恶风”,“附子温经,亡阳故也,厥逆……夜半阳气还,两足当热”。阳气,即表之津液,主司温煦滋润肌表。综合以上阳气与津液的损伤途径及损伤之后所表现出来的症状,可以看出阳气与津液的区别和联系。阳气本质属于津液,又专指表之津液。

2.3误汗伤阳(表)与误下伤阴(里) 《伤寒论》153条“太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚”,《伤寒论·辨脉法》“此医发其汗,使阳气微,又大下之,令阴气弱”。从这两句原文来看,仲景认为误汗则伤表,误下则伤里,汗与下虽然皆损伤人体之正气,但是因两者作用趋势不同,正气损伤路径有别,汗从腠理而亡专伤于表,下从魄门而泻专伤于里,而表为阳、里为阴,故仲景有汗伤阳、下伤阴、汗下之后表里俱虚、阴阳气并竭的说法。

《伤寒论》286条“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之”。阳虚、表之津液不足,故不得发汗,而侯里气的尺脉出现弱涩之象,说明里、阴不足,故亦不可下,以防误下伤里、伤阴。此中的阳与阴包含表里之义,指表里之津液,而不是我们现在所说的阳气和阴液。明确仲景表里、阴阳的含义,有助于对“阳气”与“津液”的正确认识。

2.4虚证禁忌不同——阳虚禁用汗法与津亏禁用下、利 《伤寒论》27条“脉微弱者,此无阳也,不可发汗”,286条“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也”。与教材认为“无阳指阳气虚”不同,笔者认为“脉微”为体表津液不足之象,故不可发汗损伤体表之正气。故仲景对于阳虚多言不可汗、而不言不可下,因为误汗伤表,误下伤里,表之津液不足而再发其汗,更伤表气[14]。

如果阳气与津液的概念相同,则仲景对于阳虚不仅应禁汗,还应禁下、禁利小便,但在《伤寒杂病论》原文中,并无阳虚禁下、禁利之语。禁下与禁利,反而出现在津液不足的禁忌之中,如《伤寒论》233条“此为津液内竭,虽鞕,不可攻之”,《伤寒论》224条“不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也”等。从阳虚与津液不足的禁忌亦可看出,阳气与津液二者是有区别的。阳气实属于津液,但不完全等同于津液,而指的是在表之津液。

3 阳盛当汗、误下则结胸证明阳气为在表之津

《伤寒论》46条“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛”,为典型的太阳伤寒证,当用麻黄汤发汗。若汗出不解仍有“发烦目瞑”的症状,仲景认为是“阳气重”的原因。其所指之阳气并非阳热之气,而是津液,阳气重并非是阳热盛,而是因寒气闭郁、津液充斥凝滞于体表[15]。因此不需要苦寒清热,亦不需要大青龙汤用石膏兼以清热,而是用麻黄汤开泄腠理,宣散在表之津液,即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“麻黄发其阳”之义[16]。《伤寒论》48条,本为太阳病,发汗为正治之法,但若汗后“太阳病证不罢”,为“阳气怫郁在表”,仍然“可发小汗”,以解体表津液之怫郁。体表之津液为阳气,发于体外则为汗,故仲景言“若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越”[17]。阳气并非阳热之气,因此阳盛并不是热盛,治疗原则也不是“热者寒之”的清法。48条与46条一轻一重,从仲景阳郁当汗、阳气重当汗的治疗原则上,也证明了阳气是体表之津液这一观点。

《伤寒论》134条“表未解也……阳气内陷,心下因鞕,则为结胸”,若表证未解,阳气充斥于体表不得发越,而经历了误下,体表之津液就会乘虚内陷,而出现心下硬满疼痛等结胸证的表现[18]。而伤寒论136条明确提出结胸为“水结在胸胁”,水从何来,正是体表充斥之津液因误下而内陷,故仲景言“阳气内陷,心下因鞕,则为结胸”。

阳盛当汗、误下则成结胸两个例证,皆为阳气是体表之津液的有力证据。

4 从“绝”字证明阳气在表、与里相连

《伤寒论》245条“阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过;太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因鞕也”。候表的阳脉出现实脉代表津液充斥于体表,即阳气重,因此需发汗治疗。但如果汗出太过,非但表之津液亡失,在内之津液亦因之外越,肠道干涸而便硬。《说文解字》云“绝,断丝也”,段玉裁注曰:“断之则为二,是曰绝”,本意为将丝线一刀两断,不再相连[19]。阳气与津液,本是一体相连,表里相接。“阳绝于里”,正是因为汗出太过,里之津液外越而衰少无以输送于体表,而造成表之津液即阳气无里之津液以接续、充养。同样,《伤寒论》246条“胃气生热,其阳则绝”,说明津液化生于胃中,疏布于体表者为阳气,胃中热盛,津液枯涸,无以外达,阳气之源断绝,故称“其阳则绝”,也证实了阳气与津液表里相连、阳气赖津液以充养的观点。

阳气为表之津液,根源于里。汗出过多,表津先虚,里津继伤。如《伤寒论》29条与30条,若汗出太过而形成厥逆之症,当以甘草干姜汤以固其津、复其阳,可“厥愈足温”;若汗出太过,阳亡太过而伤及于根本,里之津液外越,而有化燥成实之势,则以调胃承气汤和其胃气,以防燥热更盛,再伤津液。《伤寒论》29条与30条的病情动态变化及仲景“随证治之”治疗方案的转变过程,很好地体现了仲景的阳气津液观[20]。

《伤寒杂病论》中提到阳气之处较多,而与之相对的阴则提到较少,笔者大胆猜测津液、阳气、阴气三者的关系,“津液”为体内正常水液之总称,阳气为表之津液,阴气为里之津液,津液化生于里,疏布于表,以发挥温煦濡润之功,阴气与阳气表里相接,相互支撑,汗出本伤阳,过多则里之阴气亦亡不能濡润于里而二便难。误下本伤阴,但下过则表之阳气亦虚而不能作汗而表不解。《伤寒论》337条“凡厥者,阴阳气不相顺接便为厥”,表里之津液本为一体相连,若阳气受损或邪气阻滞造成里之阴气不能外接于阳,皆可造成表之阳气不足而出现厥逆之症[21]。“阳盛则欲衄,阴虚小便难。阴阳俱虚竭,身体则枯燥”,阴阳二气皆为津液,故阴阳俱虚则津液大伤而身体枯燥。

5 《内经》中“卫气”与“津液”在生成、输布及功用上相似

为了避免不同学派之间的干扰,对仲景的本意造成误读,以上皆是基于仲景原文所得出的结论。可见,《伤寒杂病论》中的“阳气”与“津液”之功用有相同之处,甚至导致有学者认为仲景所说的阳气与津液完全一致。而在《内经》中的“卫气”与“津液”两者的功能亦有相似的描述,如《灵枢·本脏》曰“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也”;《灵枢·五癃津液别》曰“以温肌肉,充皮肤,为其津”,两者皆有温煦肌肉、充养肌表之功[22];《灵枢·五癃津液别》:“谷入于口,输于肠胃,其液别为五……故上焦出气,以温肌肉,充皮肤,为其津;其流而不行者为液。”《灵枢·营卫生会》:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑皆以受气。其清者为营,浊者为卫……营出于中焦,卫出于上焦。”[23]。从《内经》以上两段原文可以看出,卫气与津液,在生成上,皆化生于水谷,在输布上,出于上焦,两者在功能上又具有相似性。

尽管在学术体系上,《伤寒杂病论》具有其独特性,与《内经》体系有别。但《伤寒杂病论》中的“阳气”与“津液”和《内经》中“卫气”与“津液”,这两对概念之间的联系,是具有相似性的。

6 小 结

笔者在胡希恕等人的研究成果之上,以仲景原文为依据,对《伤寒杂病论》阳气和津液相关原文进行分类整理和分析,从汗出亡阳、阳盛当汗、阳虚禁汗、亡阳的临床表现、津液损伤的途径及临床表现,对阳气与津液两者之间的联系进行了进一步的探索,得出“阳气为表之津液”的结论[24]。津液为体内所有正常水分的总称,化生于脾,输于表者即为阳气,以温润肌表、防御外邪。外邪袭表则阳气充盛于表以抗邪,当发汗以散解郁滞在表之津液,则表邪随之外泄,表证自除。若阳气不足,表之津液亏虚,或里之津液不足、无以输于体表而致阳气虚弱,不能作汗而解表邪,当小发其汗,或补其津而发其汗、助阳以解表。无论阳盛与阳虚、表之津液充足与否,不可过汗伤阳。若汗出过多则阳气外亡,表之津液亏虚可形成厥逆,甚则里之津液外越,里燥而二便难。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。

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