李新华从肝论治糖尿病视网膜病变经验

张银银，郑应红，韩文哲，胡芷萱，李新华

（1.湖南中医药大学2019级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学附属垫江医院，重庆 垫江 408300）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是由糖尿病引起的视网膜微血管损害进而导致视力下降、视野缺损严重者甚至视力丧失的慢性进行性眼病[1]。激光光凝、激素治疗、玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物以及玻璃体切割手术是目前治疗DR的主要手段，但这些方法都可能产生一定的不良反应，如眼压升高、白内障等[2]。根据DR的发病特点，多数中医学者将其称为“消渴内障”、“消渴目病”。近年来，中医凭借全方位、多靶点、个体用药针对强、总体症候改善好等特点在DR的治疗方面凸显优势。

李新华是全国基层名中医，重庆市中医学会糖尿病专委会副主任委员，兼任湖南中医药大学附属垫江医院主任中医师，教授，硕士生导师，从医三十余载，潜心钻研消渴类疾病的临床诊治，在论治DR方面见解独到。李教授认为，DR为目之病变，而目为肝之窍，“视其外应，以知其内脏”，本病与肝之病变关系甚密，因此主张从肝论治DR。现将其学术思想及临证经验介绍如下。

1 病因病机

DR多是由于内伤七情，郁怒损伤于目，病久脏腑虚损，阴血内亏不能涵养于目，瘀阻目络，气血不能通达于目导致的“目无所见”或“目不能视”的表现。《外台秘要》记载“黑白分明，肝管无滞”，若要目睛明亮概览万物，肝气冲和条达是必不可少的条件，如若忧思郁结，肝气失于调畅，肝经郁遏不通，五脏六腑之精微、循灌周身之气血无法向上输注于目窍，眼部缺少滋养，则易表现为双目干涩、视物昏花。肝气郁久不散，郁火内生脉中，或五志过极化火，循经上灼目络，煎熬神水膏液，则常出现目赤肿痒、眵多瞬目、目视不明；肝火内扰，失于疏泄，血留为瘀，阻隔肝经目系，则使双目昏蒙、难以明辨。

《秘传证治要诀》论及“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾”，目受肝之阴血滋养而能视物分辨，承肝肾之气充养而能精彩分明，消渴迁延日久，肝肾二脏内里虚损，精血日渐亏耗，不足以上呈于双目，目睛枯涸，导致目病出现；肝肾阴亏于下，无法制约阳气，虚火升散于上，循经侵扰目系，目受熏灼，则目珠干涩、目视昏花。久之气阴两亏，气虚行血无力，血行滞涩为瘀，阴虚血性燥热，煎熬血液成块，瘀血内生阻碍于肝经目络[3]，一则肝脉不畅，连通二目之脉道孔窍受阻，五脏六腑之精无以上达于目，营养官窍之气血无以渗灌于目；二则目络局部瘀血阻隔，神光发越受碍，因而目光昏昧、盲无所见。

2 辨治经验

疏肝解郁。肝者，喜条达而恶抑郁，若情志不遂，肝气怫郁，疏泄失司，则精气不至，目窍失养，引起视网膜微血管病变，出现眼前黑花、如蚊飞舞的视觉损害表现。李教授认为，可用逍遥散加减。予柴胡、郁金、升麻等味辛发散之品，疏解郁结，佐石菖蒲[4]芳香走窜之味，开通官窍，令白芍、当归等滋润之物，养血柔肝以明目，少许薄荷味辛性凉，既助疏畅肝气，又能防止气郁化热。肝郁甚者，愁苦忧虑，心中满闷，酌加香附、川楝子、佛手等增强疏肝理气之效。肝气不舒，水液不行，酿生痰浊水湿壅塞视衣，导致视网膜水肿者，加泽泻、泽兰、车前子[5]利水消肿。

清肝泻火。肝气上通于目，气郁不散，化火生热，或情志过妄，怒火中烧，火热蒸腾向上，循迹肝经目络，燔灼血液，导致毛细血管膨出、破裂，引发视网膜出血或玻璃体内积血。李教授认为，可用龙胆泻肝汤加减。肝经热气熏灼，当以苦寒之品直清肝火，如龙胆草[6]、川楝子、黄芩、栀子一类。凡肝所病，其气皆以条达为顺，且药无引使不达病所，常以柴胡、吴茱萸调畅肝气、引药入经。火势不甚，目睛干痒者，予生地、当归润养肝目；热灼血络，目赤肿痛者，药选菊花、桑叶、决明子、夏枯草、蒲公英一类，清泻肝火兼具明目之用，同时辅以牡丹皮、赤芍[7]活血祛瘀，通畅目系。

补肝调血。消渴日久，肝脏势弱，肝血伤耗，视衣濡养乏源，目视功能减退。肝虚力弱，气血不行，血滞脉中而为瘀，虚火熏灼，血不循经，离经之血亦为瘀，瘀血阻隔通光窍道，新血无以蕴化丛生，目为之所碍而昏暗不明。李教授认为，可用八珍汤加减。血海空虚，目窍失养者，多用当归、地黄、白芍等阴柔腻味，补养肝血，润泽官窍；以黄芪、白术、人参等大补脾肺之气，气旺血则生，气行血则行，以资化源，防微杜渐。瘀阻目系，如泉脉堵塞，精微气血不能内通者，可予大黄、丹参、蒲黄、三七等[8]凉血通经，祛瘀生新；瘀血久不吸收，纤维增生者，擢用昆布、海藻、牡蛎、海蛤壳等咸寒之物，软坚散结。

柔肝养阴。消渴之病，肾水不足，水不涵木，绵延累及肝阴，或肝火燔灼，耗损阴液，不能涵养目体，致使目珠干涩不舒、兜转不利。李教授认为，可用杞菊地黄汤加减。肝肾同源，临证施治往往兼顾二脏，“补肾即所以补肝”，药以薯蓣、山萸肉、熟地黄培补肝肾，养血滋阴；肝体阴用阳，常用药对白芍、当归，既专养阴柔肝，濡润双目，又杜绝火旺阳亢，有损于目；目昏花，涩痒甚者，酌加旱莲草、女贞子[9]、枸杞子等滋阴明目；视物变形，眼干口干，阴虚甚者，佐以麦冬、人参补水之源，益气养阴。

3 病案举例

王某，男，57岁，2021年2月10日初诊。血糖升高12年，视物模糊1年。12年前诊断为“2型糖尿病”，院外自行购买中成药口服降糖，未规律监测血糖。近1年出现视物模糊，眼干瞬目，就诊当地诊所，予以调整为盐酸二甲双胍缓释片1g、bid，格列美脲片2mg、qd降糖治疗，间断监测空腹血糖6.0mmol/L左右。此次就诊空腹静脉血糖7.7mmol/L，糖化血红蛋白6.7%，眼底照相示双眼视盘边界清楚，C/D=0.15，A/V=2：3，后极部视网膜散在片状出血灶，少许渗出。OCT示双眼黄斑中心凹形态正常，神经纤维层连续，各层反射清楚。刻下见视物模糊，眼前黑花，目睛干痒，偶有下肢酸软、头晕耳鸣，无肢端疼痛、麻木、蚁行等异常感觉，夜间略有口干，寐可，有时多梦，大便干，食可，小便正常。舌淡红，少苔，脉沉细。西医诊断为双眼糖尿病视网膜病变I期。中医诊断为消渴内障（肝肾亏虚，目络失养证）。治以滋补肝肾，柔养目络。方用杞菊地黄汤加减。药用枸杞子25g，杭菊花18g，熟地黄18g，泽泻10g，山萸肉15g，牡丹皮10g，山药15g，茯苓10g，女贞子15g，旱莲草15g，三七粉3g，酸枣仁20g，玄参15g，麦冬12g。7剂，水煎服，日1剂，分两次服。2021年2月19日二诊。眼花眼干症状改善，头晕耳鸣偶作，口干之状已无，夜间睡眠好转，纳可，小便如常，大便畅。原方去酸枣仁，加丹参20g，继服10剂，服法同前。2021年3月1日三诊。症状基本缓解，目无昏花、涩痒不适。二诊方去玄参、麦冬、三七，加狗脊15g、杜仲15g。继服10剂以资巩固。

4 小 结

DR是中老年人群失明的主要原因之一[10]。肝气不舒、精气不至，肝火上炎、目络受灼，肝血亏少、血运失调，肝阴不足、目体失养等均可发病，从肝论治，补其不足，泻其有余，散其壅滞，以复光明。