纤维条索压迫末端回肠和输卵管一例并文献复习

迪利亚尔·阿地力，张文斌通信作者）

（新疆医科大学第一附属医院胃肠肿瘤外科，新疆乌鲁木齐 830054)

1 病例

患者，女性，66岁，因“腹痛、腹胀伴肛门停止排气排便1周”入院，自诉间歇性腹痛5月余，1周前无明显诱因出现腹痛加重，为脐周持续性胀痛，程度剧烈，伴恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。在当地医院就诊后行胃肠减压、补液等对症保守治疗无果，于2022年6月18日以“急性肠梗阻”收治于新疆医科大学第一附属医院。此次病程中患者除腹部症状外还伴有头晕，心悸，口渴，乏力。

急诊术前检验及检查结果：白细胞计数9.47×109/L，中性粒细胞百分比81.9%，钾离子：3.35mmol/L，钠离子：155.26mmol/L，氯离子：85.2mmol/L，钙离子：0.88mmol/L，钙离子：0.88mmol/L，总蛋白：41.55g/L，白蛋白：23.78g/L，C反应蛋白（干化）：＞90mg/L，白细胞介素6：43.080pg/m L，降钙素原定量：1.35ng/mL。腹盆腔CT结果：肠梗阻；肝周、脾周积液；盆腔少量积液；老年子宫。

手术经过：取脐上1cm至脐下8cm，下腹正中切口，逐层切开，进入腹腔可见大量腹腔积液流出，吸引器吸尽，见全小肠明显扩张，沿屈氏韧带探查小肠，发现距回盲部5-10cm处肠管和右侧输卵管伞端被腹腔内粘连的条索带嵌顿，且伴随该处小肠扭转，将该处纤维条索松解，扭转小肠复位，可见该处肠管明显缩窄。在拟切除肠管处肠壁荷包缝合，中间打开肠腔，将吸引器置入，收紧荷包线，小肠减压。减压后将该处肠壁缝合，沿拟切除肠管系膜扇形游离，结扎系膜血管，使用直线切割闭合器切断肠管，移除该处肠管，残端包埋，因距离回盲部较近，遂将近端小肠肠管对盲肠系膜缘切开长约1cm切口，肠腔内置入直线型切割闭合器，行侧侧吻合，封闭共同开口，连续缝合加固侧侧吻合口，观察吻合口无狭窄，系膜无扭转，将肠管还纳入腹腔，放置盆腔引流管，术中诊断为较窄性肠梗阻，术中出血50m L，术中无输血。术中送检标本：纤维条索、小肠。清点手术器械及纱布无误后，逐层关腹。

术后：患者安返病房，对症给予补液支持治疗，生命体征趋于平稳。病理送检条索为纤维结缔组织；送检小肠长18cm，周径4-5cm，镜检黏膜慢性炎伴糜烂，黏膜下及肌层内血管扩张、充血、出血，浆膜下纤维母细胞片状增生，间质少量淋巴细胞及中性粒细胞浸润。术后复查CT：右下腹肠管连续性线样吻合器影，吻合口略增厚，右下腹引流管，部分肠管扩张积气积液；肝周、脾周及盆底积液较前未见明显显示。

图1 术前CT箭头所指方向即可见纤维条索

图2 开腹后吸引器所指方向即可见纤维条索缠绕肠管

图3 术中可见纤维条索粘连肠边缘脂肪垂及输卵管伞端

2 讨论

纤维条索压迫、肠扭转和内疝形成是绞窄性小肠梗阻(SSBO)发生的常见原因[1-2]。既往有开腹手术的患者腹膜、浆膜细胞受到刺激，使得大量渗出纤维蛋白原，在凝血酶的作用下形成纤维蛋白。腹膜受损时腹膜上皮细胞纤维溶解能力受抑制，纤维蛋白不能被及时降解，长时间易形成纤维条索。纤维条索会压迫腹腔内脏器，质地较膜状粘连更加坚韧，使肠管成角扭曲，进而形成内疝，导致粘连性肠梗阻（ASBO）或较窄性肠梗阻。患者早期表现多不典型，可表现为反酸、嗳气、消化不良，偶有腹胀不适。后期可因反复饱食、提重物等原因致纤维条索牵拉出现腹部疼痛，疼痛部位多不典型，可因体位变换而一定程度缓解。若纤维条索进一步压迫缠绕肠管，可出现明显的急性肠梗阻体征。国内外有关腹腔纤维条索致急性肠梗阻的报道甚少，Daisuke Hashimoto[3]等人回顾性分析了熊本地区医学中心收治的65例因纤维条索导致绞窄性小肠梗阻患者的临床资料，其中48例患者既往有开腹手术史。唐景晖[4]等人在2012年12月的一台腹腔镜探查中见到发育畸形的条索压迫肠管致肠梗阻，经切断后患者恢复良好出院。绞窄性小肠梗阻(SSBO)的早期准确诊断十分困难，在此次病案中，患者早期无特异症状，为防止大面积的肠坏死甚至腹腔感染性休克危及生命，早期鉴别SSBO是非常有必要的[5]。一些研究试图通过D-2聚体水平、尿肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）等指标预判SSBO，但结果均不理想。膜状粘连和条索状粘连是粘连性肠梗阻的主要形式，影像学研究对精准鉴别两种粘连有了较为细致的研究[6]。新近提出的脂肪切迹征表现为肠管的脂肪压迹，这种征象在条索状粘连型患者中出现，而在膜状粘连患者中没有出现，提示有较好的鉴别意义。因此，结合CT与临床体征是较快速和可靠的诊断方法，快速保守或手术治疗明显有利于患者的预后。

术者总结自己二十余年的临床手术经验，结合相关文献报道，认为纤维条索导致急性较窄性肠梗阻的情况较为罕见。对外科医生而言，提高术前影像学和临床特征的诊断和鉴别诊断能力，将大大有助于治疗的快速准确进行。同时，腹盆腔术后的再发肠梗阻不容小觑，一旦需要手术，术者应严格按照手术流程规范进行操作，术中充分探查腹腔，术后积极向患者及家属宣教预防肠粘连的注意事项。一项研究结果显示开腹手术后肠梗阻的发生率因手术部位、种类而异，总体发生率为4.6%，其中妇科附件切除术后发生率最高，达23.9%[7]。因此，腹腔手术中有效使用生物屏障物质、有效恢复肠管排列均可有效降低术后发生肠梗阻的概率。除此之外，随着腹腔镜手术的不断普及，具有创伤小、恢复快、术中术后并发症少等优势，是预防和治疗粘连性肠梗阻的理想手段，相信能为广大需行腹腔手术的患者带来更好的治疗效果。