家庭医生团队化服务守护社区慢性病患者健康

张 蕴

作者单位：252200 山东东阿县新城街道社区卫生服务中心护理部

随着我国人口老龄化的不断加快，慢性病患者的数量逐年增加，80%左右的老年人至少患有一种慢病。绝大多数的慢性病可以治疗但不能治愈，慢性病所耗费的医疗资源越来越大，给国家、家庭和个人都带来了沉重的负担。为有效缓解慢病患者日益增加的健康压力，国家卫生健康委将“三高共管、六病同防”社区慢性病管理模式逐渐推广开来，在加强社区慢病健康管理方面发挥了重要作用。家庭医生服务团队作为社区卫生工作的主力军，责无旁贷地承担起社区慢性病健康管理的责任。我中心家庭医生团队以创建家庭医生工作室品牌化为主线，将社区护士跟踪随访、健康教育高质量服务作为保障，从社区居民的健康需求着手，提供了专业化、人性化、亲情化的医疗服务，辖区群众的慢性病健康管理水平显著提高。

一、社区、家庭、医护共同协作提高患者慢病的自我管理能力

在社区慢病管理的过程中，家庭医生团队始终坚持以患者为中心，以家庭为单位，防治结合的全生命周期健康管理，帮助患者树立积极的慢病应对心态，提高患者慢病的自我管理能力，对患者的康复具有积极作用。在平时的慢性病随访工作中，家庭医生团队发现有些慢性病患者年龄偏大、文化程度低、理解能力不够、用药依从性差、治疗效果反馈意识不足，针对这些问题，中心积极开展健康教育活动、社区随访干预引导等，尽快提高慢病患者的健康素养与保健意识。……