重复经颅磁刺激联合智能运动训练系统对脑卒中患者步行能力的影响

唐小冬 占科 叶益均

1.赣南医学院第三附属医院康复医学科，江西赣州 341000；2.赣南卫生健康职业学院康复教研室，江西赣州 341000

脑卒中是危害中老年人生命与健康的常见病，且有年轻化趋势[1]，兼具高致残率、复发率等特点，患者可发生多种不同程度功能障碍，而下肢运动功能障碍在临床上较为常见。此类并发症对患者平衡功能产生一定影响，增加跌倒风险，易引发意外事件[2]。因此，为提升患者的下肢运动功能，使其回归家庭、回归社会，亟须探索更加精准、有效的康复治疗方案。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）对大脑局部皮层兴奋性具有调节作用，能改善神经突触的功能，促进神经网络重建，进而有利于患者运动功能的恢复，是目前临床应用最广泛的无创脑调控技术之一[3]。智能训练系统作为新型康复设备，包含了被动运动、主动运动、电机助力运动、对称训练等多种训练模式，对改善患者平衡功能、缓解其肌肉痉挛等均有良好效果[4]。鉴于此，本研究主要探讨重复经颅磁刺激联合智能运动训练系统对脑卒中患者步行功能的影响，为制订更好的康复治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取赣南医学院第三附属医院2021 年6 月至12 月收治的80 例脑卒中患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①所有患者均符合中国脑出血诊治指南（2014）[5]或中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）[6]相关诊断标准；②年龄18～80 岁，伴下肢运动功能障碍；③单侧脑卒中；④经颅脑CT 或MRI证实；⑤生命体征稳定，无认知障碍，意识清晰；⑥患者及家属同意，并签署书面康复治疗知情同意书。排除标准：①认知功能异常者；②合并有重要器官（如心、肺、肝、肾等）功能障碍；③有癫痫病史及癫痫家族史；④颅内有金属植入物或安装心脏起搏器；⑤合并颅骨缺损。本研究获赣南医学院第三附属医院医学伦理委员会审核批准[批准文号Y（2021）2 号]。

表1 两组患者一般资料的比较（）

表1 两组患者一般资料的比较（）

1.2 方法

对照组予以常规康复治疗（包括关节活动技术、肌肉牵伸技术、步行训练、神经发育学疗法等），观察组在对照组的基础上，加用rTMS 联合智能运动训练系统进行治疗。采用武汉依瑞德公司生产的CCY-Ⅳ型经颅磁刺激仪，受试者取舒适体位，刺激线圈为“8”字形线圈，磁刺激部位为脑卒中患者两侧大脑半球第一躯体运动区（M1），线圈中点平面与大脑半球M1 区相切，先在健侧皮层运动区刺激5 min，刺激频率1 Hz，后在患侧皮层运动区刺激15 min，刺激频率3 Hz。1次/d，20 min/次，5 次/周，治疗4 周。采用德国RECK公司生产的MOTOmed Viva2 型主被动训练仪训练，根据患者的具体情况选择被动运动、主动运动或电机助力运动模式。20 min/次，1 次/d，每周5 次。若在训练过程中患者出现不适，应立即停止训练。

两组患者均连续治疗4 周。

1.3 观察指标及评价标准

借助简化Fugl-Meyer 运动功能评分法下肢部分（Fugl-Meyer assessment：lower extremity，FMA-LE）、Holden 步行功能分级（functional ambyiation category scale，FAC）、Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）、改良Barthel 指数（modified Barthel index，MBI）评分方式对两组受试者治疗前、治疗后4 周进行评估。其中FMA-LE 评价患者下肢运动功能，共17 项评分指标，总分34 分，得分越高下肢运动功能越好[7]；FAC 评定患者步行能力，分为6 级（0～5 级），级别越高步行能力越强[8]；BBS 评定患者平衡功能，共14 项内容，总分56 分，得分越高平衡功能越好[9]；MBI 评定患者日常生活活动能力，满分100 分，分值与自理能力呈正相关[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后FMA-LE 评分的比较

治疗前，两组患者FMA-LE 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4 周后，两组患者的FMA-LE 评分高于治疗前，且观察组的FMA-LE 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后FMA-LE 评分的比较（分，）

表2 两组患者治疗前后FMA-LE 评分的比较（分，）

注 FMA-LE：Fugl-Meyer 运动功能评分法下肢部分

2.2 两组患者治疗前后FAC 评分的比较

治疗前，两组患者FAC 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4 周后，两组患者的FAC 评分高于治疗前，且观察组的FAC 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后FAC 评分的比较（分，）

表3 两组患者治疗前后FAC 评分的比较（分，）

注 FAC：Holden 步行功能分级

2.3 两组患者治疗前后BBS 评分的比较

治疗前，两组患者BBS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4 周后，两组患者的BBS 评分高于治疗前，且观察组的BBS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗前后BBS 评分的比较（分，）

表4 两组患者治疗前后BBS 评分的比较（分，）

注 BBS：Berg 平衡量表

2.4 两组患者治疗前后MBI 评分的比较

治疗前，两组患者MBI 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4 周后，两组患者的MBI 评分高于治疗前，且观察组的MBI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者治疗前后MBI 评分的比较（分，）

表5 两组患者治疗前后MBI 评分的比较（分，）

注 MBI：改良Barthel 指数

3 讨论

多数脑卒中患者会遗留不同程度的步行功能障碍，非病变侧脑半球皮质对发生病变一侧脑半球皮质的抑制作用增强是导致患者发生单侧肢体运动功能障碍的重要原因[11]。rTMS 是一种无痛、无损伤、安全可靠的神经电生理技术，不同的刺激频率对运动皮层的调节作用不同，低频rTMS 刺激抑制大脑皮层兴奋性，高频rTMS 刺激则产生易化作用[12-15]。rTMS 通过抑制或易化皮层兴奋性，使半球间抑制平衡正常化，进而改善脑卒中后的运动功能，促进运动控制的灵活性[16-17]。同时，该技术通过提高神经传导兴奋性以及降低突出传导阈值，将不活跃突触转变成活跃突触，增加突触传递功能，进而提升大脑功能[18]。

本研究先采用1 Hz 的rTMS 刺激患者健侧大脑半球M1 区，降低健侧皮层神经元的兴奋性，进而减少对病灶侧的半球间抑制[19]，再在患侧大脑半球M1区施加3 Hz 高频rTMS 增强其形成新的传导通路，两种模式交替作用能够调整患者运动皮层兴奋性，从而促进神经网络重建，进而提升患者运动功能。

智能运动训练系统可根据患者肌力和肌张力变化情况来调整机器运行的转速和阻力，通过增强肌肉耐力，减轻肢体痉挛，改善协调性，有效提高患者平衡功能和步行能力[20-21]。相关研究表明，神经系统损伤后，在系统间、系统内存在结构上和功能上的可塑性，强制性、重复性、模式化的锻炼刺激能有效促进皮质功能的重组[22]。智能运动训练系统具有高频率的重复性，能够不断进行锻炼刺激，促进皮质功能重组。智能运动训练系统兼具智能运动反馈和视觉反馈两个系统，智能运动反馈系统能够自动够识别患者在训练中出现的痉挛状态，并及时调整，缓解痉挛，确保训练安全[23]；视觉反馈系统可以促进大脑运动模式重建，训练中患者可根据屏幕反馈结果调整训练负荷，个体化的训练方式有利于患者下肢肌力的增强，进而提升步行能力[24]。本研究中充分利用智能运动系统中的两个系统，根据患者肌力、肌张力变化采用适合的训练模式。

本研究采用rTMS 联合智能运动训练系统的治疗方案对观察组进行治疗。治疗4 周后，两组患者的FMA-LE、FAC、BBS、MBI 评分高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），提示康复治疗对改善脑卒中患者下肢运动功能有一定的疗效。且观察组患者治疗4 周后的FMA-LE、FAC、BBS、MBI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示rTMS 联合智能康复运动系统能够更加有效地改善脑卒中患者下肢运动功能、平衡功能，从而提升步行能力。

综上所述，脑卒中患者应用rTMS、智能运动训练系统联合干预，可有效改善下肢运动功能，并提升步行能力，进而提高患者日常生活活动能力，加快康复进程。