门诊药房退药处方原因分析及建议

黄晓萍

上海电力医院药剂科，上海 200050

药品作为防治疾病的一种特殊商品，它的质量合格与否直接关系到患者的身心健康和生命安全，国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理规定》明确指出：“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。”[1]即便如此退药事件屡见不鲜，患者退药原因主要有药品质量、医护及药学人员和患者3 类问题。对于药品质量而言，退回的药物其质量无法得到保障，对于退回的药品批号无法保证与药房现有药品批号一致，这不仅增加了药房的工作量，更不利于药品管理。但是，药物销毁又会大大提高医院的日常运营成本。门急诊工作中为了满足以患者为中心的服务标准，减少医患矛盾，很多医院均存在退药现象，这不但影响了医院的正常工作秩序，而且隐性成本（退药金额、搬运退药的劳动成本、时间成本）也随之增加[2]。为了保障用药安全，降低退药现象的发生率，现对上海电力医院（以下简称“本院”）门诊药房退药情况进行分析和探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年，本院门诊药房处方总数为66 650 张，退药处方145 张，退药率为0.22%，其中男70 人，女75人。年龄≥60 岁的退药处方89 张，占比61.38%，平均年龄（75.18±0.61）岁；年龄40～＜60 岁的退药处方44张，占比30.34%，平均年龄（52.13±0.32）岁；年龄＜40 岁的退药处方12 张，占比8.28%，平均年龄（26.48±0.74）岁。将145张退药处方进行分析，回顾分析药物退回原因、退回药物类型、退药科室。

1.2 方法

收集2019 年1 月至6 月本院门诊药房接收的所有退药单。采用回顾性分析方法，应用Excel 2007 表格进行数据录入，按照退回药物类型、退药科室、退药原因分类统计处方数量，并进行分析。

2 结果

2.1 药物退回类型及退药科室统计

退回药物类型中心脑血管药占比最高，为40.00%；其次为抗生素，占比22.07%；中成药占比17.93%。退药科室中内科占比最高，为29.66%；其次为外科，占比19.31%；耳鼻喉科和烧伤科占比均为8.28%（表1）。

表1 退回药物类型统计

表2 退药科室统计

2.2 药物退回原因

药物退回原因主要为药物因素、医护因素以及患者因素（表3）。

表3 退回因素分类

3 讨论

3.1 药物退回类型及退药科室分析

本研究结果显示，心脑血管药和抗生素药的退药占比较高，为40.00%和22.07%。近几年我国人口老龄化问题越来越严重，使得心脑血管疾病的发生率也在逐年上升，心脑血管内科疾病的发生率一般都会随着患者的年龄增长而增长，包括心绞痛、心律不齐、高血压[3]，心脑血管疾病已成为威胁健康的头号杀手，糖尿病、高血压、血脂异常、胆固醇过高、肥胖和非酒精性脂肪肝都是心脑血管疾病常见的危险因素，有心脑血管疾病的人数多，自然对药品的需求量也大，导致退药的概率大。现如今人们对健康越来越重视，加上媒体的滥用抗生素的报道宣传，导致一部分人拒绝使用抗生素，觉得抗生素的副作用太大，用别的药物代替，迫使医生更换处方，从而导致退药情况的发生。内科退药占比最高，为29.66%，原因可能为医院所处老城区，附近的居民以中老年人居多，慢性病多，来医院的目的就是配药，老年患者有时忘记带病例卡，或是没和医生很好地沟通，很容易造成开错药，继而产生退药现象。

3.2 药物退回因素分类分析

药物退回因素又可分为可控因素和不可控因素，可控因素包括电脑系统错误、医生不合理用药、开错药、超常处方用药、收费错误、药房供应短缺、药房人员药物错发、非病情变化更换治疗方案等；不可控因素包括病情变化、药品质量、不良反应等。

3.3 药物退回原因分析

药物不良反应诱发的因素主要有药物因素和非药物因素，药物因素又可分为药物作用，如氯喹在治疗疟疾的同时也可能引起视网膜变性，因为氯喹对黑色素的亲和力较大，容易在眼组织内蓄积；药物的相互作用，如患者同时有多种疾病服用药品种类较多，也没有和医生沟通说明，医生在不知情的情况下又开了药，导致联合用药带来了不良反应；与药剂相关的不良反应如药物的赋形剂、染色剂、分解产物、代谢产物、杂质等；给药方法包括给药的途径、间隔、剂量、给药的速度等。非药物因素可分为机体因素包括年龄、性别、种族等及外在因素包括环境、生活习惯、饮食习惯等。大部分患者的不良反应程度较轻，一般无需治疗，停药或者减量则可痊愈或改善，但部分患者一旦出现不良反应之后，就立马跑到医院要求医生退药。不良反应客观存在，不同的个体存在差异；同时一些中药有效成分的提取工艺要求高，剂量多且服药时间长，特别是中药注射剂中某些大分子可作为抗原或半抗原直接与血液中血浆蛋白结合形成致敏原，较易引起变态反应[4]，且制剂中的其他添加剂等杂质也能引起变态反应的发生[5]，含有鞣质、蛋白质、树脂等杂质，药物的赋形剂、溶剂、染色剂等附加剂的影响也可能诱发药物不良反应，而引起不良反应的情况特别复杂。药品质量如药品标签破损、瓶盖松动，瓶子破损，由于药品运输、储存不当出现霉变、裂片、受潮、变色、变质、粉针剂结块等现象，口服药铝塑包装泡眼内无药，外包装没破损，药片却出现破损，多数出现在胶囊剂，胶囊在运输或储存中囊壳破裂，溶液剂、混悬剂、乳剂的液体外溢等，发药时不可能将每个药品的包装都打开检查，患者打开后发现这些问题后则要求退药，或是患者对近效期的药品不放心，认为近效期的药品服用效果不佳而退药。

在临床使用中，因病情原因医生常联合用药，药物的配伍不当或者给药速度快、给药途径不当等都可能导致不良反应的发生，患者常不得已停药而退药。因为药房药物类型缺乏，或者库存没有及时更新导致患者退药。收费差错所致的退药现象，现在都是电脑录入收费人员录入时一时疏忽导致的收费错误。医护因素包括医师打错药名、开错剂量、剂型，因没和患者良好地沟通、用法用量等不适宜引起的退药；医生在诊治过程中，没有仔细询问患者的既往病史、现病史、用药史、过敏史、家族遗传史及饮食习惯，如抽烟酗酒等，也没有和患者交流沟通本次治疗的具体方案及药物可能产生的不良反应，易造成药品开得过多、费用过高、使患者难以承受经济负担而退药。医生开错药，所开药品与患者之前所服用的药品不同，与患者的要求不符，又或是容易混淆看错的药名如乙酰胺和乙琥胺，医生不留神易打错或是选错药品。

患者因素中费用问题也是患者退药的一个原因[6]，近年来媒体报道的“看病难、看病贵”的问题已经在人们的心里扎了根，“看病贵”体现在药价上，患者总是认为医院的药价一定比外面药店贵，于是退了药转向药店购买，也有患者认为医生开药量太多还没吃完病就好了，于是退了药，或是开药与以往雷同，效果欠佳，故拒绝使用。有些患者病情较轻，痊愈后药没用完，觉得浪费便退剩余药品。近年来随着医疗知识的普及、广告媒体的宣传，特别是年龄较轻的患者喜欢在网上查找资料，患者对于药品的了解越来越深，但毕竟有限，查找的信息比较片面，患者看到说明书上一些可能会造成的不良反应或是网络上查找到的负面信息，就不敢继续服药，还有些家属代配药，拿回家后患者不愿配合治疗，继而又导致退药。患者因为病情变化，调整治疗方案，需要住院治疗，转院治疗，有文献报道，病情变化转院、转科室造成的退药在各个医院均常见[7]，剩余药品就不再需要服用，防止浪费继而退药。部分老年患者因为不知道药品的通用名，在这家医院开完药后又在别家医院开药导致出现重复开药的情况，要求退药。

4 建议

药品是特殊商品，药品一发出，其被污染的概率大大增加[8]。因为有些药品在患者家中放置时间过长或者未按要求贮存，如生物制品、某些外用药，化疗药需冷藏保存，有些药品保存条件相当严格，要在一定温度、湿度环境下质量才能得到保障，如胰岛素必须在2～8℃条件下保存，因此，此类药物不能退药[9]。退药处理不当很容易引起医患矛盾，发生医疗纠纷。因此，应最大限度避免退药，不断加强药师和医师专业业务知识的学习培训，医师应该全面了解掌握所开药方中药品的作用原理，熟练掌握药物治疗效果[10]。

对于收费人员差错所致的退药现象，需要规范收费人员的操作流程，增强工作责任意识，加强业务培训，一旦发现问题，及时与医师和患者进行沟通。制定差错记录本，发现问题及时记录，定期进行总结，避免今后再次发生。

药房药物类型缺乏，导致患者退药，需要药房与药库方面及时沟通，根据药品用量设置药品数量临界点，一旦达到临界点应及时补充药品。药房人员应该和医师之间及时沟通，对用药可能出现的问题、患者反馈的用药问题及时传达给医师，以减少由于医师对于药物不够了解导致的退药。药剂人员提高工作责任心，一旦发现不合格处方，如超剂量处方、存在配伍禁忌、用法用量错误或是有疑问处方应及时处理，及时与医生沟通，将不合格处方反馈给医生进行修改或更正。

减少患者因素导致的退药，医生和患者之间应该加强有效沟通，提高患者用药依从性，医生在给患者诊治时，平衡效果与风险，找到最佳治疗方案，详细询问患者的病史、过敏史、用药史及家族史等，对所开具的药品，应对患者交代清楚，包括服用方法、服用时间、用药注意事项、禁忌证及可能会出现的不良反应，帮助患者了解所服用的药品，提高患者对医生的信任感与对药物的依从性，由此减少退药现象的发生。

医院应制定退药管理制度，对不合格或有问题的药品及时向科室及医院反馈和上报，快速处理，制定具体工作计划，提供充足的药品资源。药剂人员对于退回的药品应严格检查，可采取双人检查，并做好记录，以便后续查找和总结，定期对退药记录进行分析和总结，优化退药流程，对于符合退药要求的药品并取得医师签字盖章确认方可办理退药，对于无法退回的药品，如已拆包装、拆零发放、近效期等，和患者做好解释工作，退回的药品应参照进货要求进行验收，实行专人管理，做好登记工作，对于药品批次与所发批次不符、药品包装损坏及未按规定条件储存的药品一律不予退还[11]，以确保患者用药安全。医院可设置用药咨询窗口，提供药学服务，主动为患者提供用药服务。主动咨询是指药师在发药的过程中仔细核对处方，向患者讲解用药方法、剂量以及服药时间和顺序，告知患者用药期间饮食禁忌以及注意事项，告知患者如何储存药物[12-15]。

5 结论

退药虽然方便了患者，但却给药房工作带来诸多问题，不仅增加了药房的工作压力，退回的药品管理也存在着一定的问题，退药问题的存在不可避免，但退回的药品无法保证质量，从而有必要减少药房退药情况的发生，把可控因素降到最低，保障用药安全。