健脾外敷法联合仙灵骨葆胶囊治疗40例早期酒精性股骨头坏死临床疗效观察

刘 颖，黄家骏，2* ，江 锋，胡 倩

(1.成都体育学院 运动医学与健康学院，四川 成都 610041；2.成都体育学院附属体育医院，四川 成都 610041；3.西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000；4.眉山市人民医院，四川 眉山 620020)

股骨头坏死是一种以股骨头局部血供受损、细胞坏死、微骨折和关节面塌陷为特征的病理过程[1]。目前，该病的发病机制目前尚未完全清楚，但是长期饮酒、使用激素、吸烟、高血脂、肥胖等被认为是危险因素[2-3]。并且在中国，股骨头坏死病例总数已达800多万例，男性明显高于女性，并且每年新增确诊股骨头坏死病例10～20万例[4-5]，其中酒精导致的股骨头坏死占30%左右[6]。早期股骨头坏死的治疗手段多采用髓芯减压术来缓解症状[7]。然而，有研究发现髓芯减压术在促进坏死区的骨组织再生方面效果较弱[8]。对此，黄家骏主任医师认为本病属于中医的“痹病”范畴，应从治痰、治淤、治虚三方面入手，并且重在调理脾肾。黄家骏主任医师在20多年治疗股骨头坏死的临床工作中，总结出一套主要以外敷中药、配合口服中成药、牵引及功能锻炼等相结合的综合疗法。笔者本次研究以健脾外敷法联合仙灵骨葆胶囊治疗早期酒精性股骨头坏死的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

采集2018年7月-2020年1月期间在成都体育学院附属体育医院治疗的早期酒精性股骨头坏死病例80例，除去脱落2例，最后收集患者资料共78例，分为对照组和外敷组，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本次临床试验通过成都体育学院附属体育医院伦理委员会审批。

表1 治疗前两组患者临床资料比较

1.2 诊断标准

按照2019年国际骨微循环研究协会(Associationresearchcirculationosseous，ARCO)分期系统升级版[9]分型：ARCOⅠ期有MR上可见坏死区域周围低信号带病变，骨扫描可见一冷区，X线片无异常改变。ARCOⅡ期X线片或CT可见骨硬化、局部骨质疏松或囊性变，但无证据显示软骨下骨折、坏死部分骨折或股骨头关节面变平。

中医诊断标准按照《股骨头坏死中医辨证标准》[10]符合早期股骨头坏死的患者：(1)气滞血瘀证：①髋部疼痛，痛如针刺，痛处固定；②关节活动受限；③面色晦暗，舌紫/青或有瘀斑。(2)痰瘀阻络证：①髋部疼痛或静息痛；②关节沉重；③胸脘满闷，舌胖大苔白腻。

西医诊断标准参照《中国成人股骨头坏死临床诊疗指南》[11]及《国际股骨头坏死诊断标准》[12]。主要表现为以髋部、腹股沟区或臀部疼痛为主，可伴有膝关节疼痛、髋关节活动受限等症状。

1.3 纳入标准

分期为ARCOⅠ、Ⅱ期；符合上述诊断标准；年龄在20～70岁之间并本人自愿签署知情同意书；符合酒精性坏死特征[13]；双侧病变者采集数据为病变严重侧。

1.4 排除标准

有严重心血管疾病等不能长期敷药的患者；关节感染，类风湿关节炎或强直性脊柱炎等其他疾病者；正在参加其他临床试验者；其他不符合诊断及纳入标准者。

1.5 脱落标准

随访期间接受了其他治疗影响疗效结果判定的患者；患者依从性差不配合治疗；治疗过程中病情加重停止本次试验者；未能及时复查，缺少随访资料者及失访者。

1.6 方法

1.6.1 样本量估计及随机方法 本研究为随机对照实验，重复测量4次，以Harris评分为主要结局指标，设双侧α=0.05，把握度为90%，通过前期研究得到，标准差为8，组间差异为5，相邻测量点相关系数为0.6。计算得到实验组样本量N=32，对照组样本量N=32，考虑失访率为20%，最终需要纳入实验组和对照组各40例，总计需要80例样本。通过SPSS 26.0软件产生随机数字，并将其制成随机数字卡片，然后在装入外观形状相同且不同透视的密封袋中，按顺序编号，再按照纳入患者先后顺序，一一拆开与之对应的密封袋，最后再根据密封袋里数字进行随机分组。

1.6.2 治疗方法 对照组：①口服仙灵骨葆胶囊(国药集团同济堂(贵州)制药有限公司，国药准字Z20025337)，每日2次，每次3粒；②患肢牵引：患者平躺于床上，患肢尽量外展，随后用患者自身体重的1/10强度的牵引带牵引，每日2次，每次0.5 h；③髋关节功能锻炼：每日在床上做髋关节来回“屈伸运动”“屈膝蹬车”“侧卧抬腿”、股四头肌静力训练等髋部功能锻炼，期间每个动作100次，分早晚2次完成。外敷组：在对照组治疗基础上结合中医辨证论治，开具健脾外敷方，方中基础药物有丹参 30 g、川芎18 g、当归18 g、乳香30 g、没药30 g、桃仁30 g、冰片30 g、延胡索15 g、川乌18 g、红花15 g、羌活20 g当归20 g、补骨脂20 g、菟丝子20 g、芍药15 g ，若患者感觉髋关节冷痛或寒冷时疼痛加重，可加白附、花椒温经止痛；若患者长期腰膝酸软可加鹿茸、淫羊藿等滋补肝肾；若患髋僵硬变形，屈伸不利可加全蝎、蜈蚣等疏经活络。以上所有中药全由我院中药房打成粉末交给患者。嘱患者将上述药粉放入纯粮高度白酒浸泡，用棉布或者面巾均匀充分吸收药液后置于患髋腹股沟前面中点位置及外侧，每次外敷0.5 h，每日2次。

疗程为半年，共治疗2个疗程，治疗过程中戒烟戒酒，第一个疗程每隔3月，第二个疗程每隔半年复查X线、MRI及肝肾功等指标，后期可根据症状调整相应步骤及方案。

1.7 观察指标及疗效判定

Harris评分[14]：分别从疼痛程度得分、生活能力得分、关节畸形与活动度得分、行走能力4个方面描述髋关节功能。按照评分标准，满分100分，90分以上为优良，80～89分为较好，70～79分为一般，小于70分为差。

VAS评分：该评分采用0～10数字，评分表示越低疼痛越弱。

影像学评分参照陈卫衡影像学评价方法[15]，见表2，评分降低表示影像学改善。

表2 X线评价方法

1.8 不良反应

全程记录治疗期间患者出现的不良反应。不良事件发生率=发生不良事件例数/总例数×100%。

1.9 统计学方法

2 结果

研究过程中对照组共有2例脱落，其中1例为疼痛加重改用其他方法治疗，另1例因未及时复诊导致资料不全。

2.1 两组患者不同时间点Harris评分、VAS评分、影像学评分比较

由表3可知，两组患者在各评分上均存在时间-分组交互效应。在Hairrs评分上，外敷组分别在治疗3个月、6个月、12个月时优于对照组，在治疗后6个月、12个月比较时，差异具有统计学意义(P<0.05)。在VAS评分上，外敷组分别在治疗3个月、6个月、12个月时低于对照组，在治疗后12个月比较时，差异具有统计学意义(P<0.05)。在影像学评分上，外敷组分别在治疗3个月、6个月、12个月时低于对照组，在治疗后6个月、12个月比较时，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者在各评分上均优于同组治疗前，差异有统计学意义(P<0.001)。

表3 两组患者治疗前后不同时间点Harris评分、VAS评分、影像学评分比较 分)

注：与对照组同时间点比较，bP<0.05；与同组治疗前比较,aP<0.001。

2.2 两组患者治疗后临床疗效比较

表4示，两组患者在治疗12个月后，外敷组的Harris髋关节优良率明显高于对照组，两组临床疗效差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组临床疗效比较 [n(%)]

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

治疗过程中，外敷组1例患者出现皮肤过敏，嘱患者敷药前在敷药部位涂覆少量蜂蜜，后缓解，1例患者出现腹痛，对症处理后缓解。治疗组1例出现恶心，1例出现腹泻症状，后经对症处理后缓解，外敷组不良反应发生率为5%，对照组为5.2%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。整个治疗过程中，两组患者均未出现肝肾功能损害等情况。

3 讨论

虽然现在人们对股骨头坏死的病因、发病机制、诊断和治疗进行了广泛研究，但对于其确切的起源尚未达成共识[16]。而酒精性股骨头坏死占我国成人非创伤性骨坏死中第一位，其次是激素性股骨头坏死[17-18]。有研究发现若不给予正规及时的治疗，大概有70%～80%的成年人会在3年内发展为股骨头塌陷，而塌陷后目前最有效的方式为人工全髋关节置换术[19]，国际上针对股骨头坏死早期主流治疗方式仍然为髓芯减压术、骨移植、截骨术等，但这些有创手术方式会增加患者的痛苦与经济负担。

近来中医药在治疗早期股骨头坏死中的方法已受到认同[20]，而外敷中药、口服中药在治疗股骨头坏死早期的无创性、方便性、经济性受到越来越多人的关注，并且在减轻髋部疼痛、改善髋部功能与延缓疾病进一步发展上具有优势[21-24]。中医学将股骨头坏死归为“骨痹”“骨痿”等范畴，多由于脾失健运、湿邪内生。《本草纲目》对酒的记载：“苦、甘、辛，大热，有毒。久饮伤神损寿，软筋骨……醉浴冷水成痛痹”，可见长期饮酒导致筋骨得不到濡养，久则成痹。《备急千家方》曰：“肾应骨，骨与肾合，肝应筋，筋与肝合”；《素问·宣明五气篇》曰“肾主骨”；《医经精义》曰“肾藏精，精生髓，故骨者，肾之合也，髓者，精之所生也，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”；《脾胃论》曰：“脾胃则下流乘肾……则骨乏无力，是为骨痿”。可见骨与肝脾肾关系密切。对此，笔者导师黄家骏主任医师认为在治疗过程中应当注重调理肝脾肾。在股骨头坏死早期，一旦确诊，应该及时采用中药外敷、中成药口服、患肢牵引、功能锻炼相结合的综合疗法，全方位治疗疾病。外敷方中以大辛大热川乌温经止痛、祛风散寒为君，以补骨脂、桃仁、丹参温阳补肾、健脾益气，乳香、没药、菟丝子、红花健脾补肾、活血化瘀、散结消肿而为臣，佐以延胡索、羌活活血行气、祛湿除痹，使以川芎、冰片破血行气、引药入经，当归、芍药气血两调、调理肝脾。重用甘草以制川乌之毒并调和诸药，则可达到祛寒化痰、温经通络、行气血止痹痛之功，突出以益气健脾、调理肝肾为本。同时外敷方中药组成也符合股骨头坏死中药复方规律[25]。并且仙灵骨葆胶囊里含有的淫羊藿、续断、丹参、知母、补骨脂、地黄，具有滋补肝肾、活血通络、强筋壮骨等功效。动物实验研究证实，仙灵骨葆胶囊能够通过调节坏死股骨头内BMP-2及PPAR-γ的表达，改善局部微环境，加速骨形成及骨修复，发挥促进股骨头血流供应作用[26]。相关临床试验也表明仙灵骨葆胶囊在股骨头坏死治疗中有积极的防治作用[27]。动物实验研究发现黄氏健脾外敷方(文中为黄氏骨科一号方)外敷使用可以刺激机体产生TGF-β因子，这类因子具有刺激各种具有成骨活性的细胞增殖、分化[28]，推测这类因子在治疗股骨头骨坏死过程中可以促进骨组织再生，减轻炎症反应，延缓病情进展。

在病人接受治疗的过程中，直接将药液敷于腹股沟中点，此处皮肤薄弱，周围血管神经丰富，能最大化发挥药物功能。又因为是作用于皮肤，未经消化道吸收，可减少中药的毒副作用，此外牵引可以缓解肌肉紧张从而减轻髋臼内压强改善局部微循环，促进坏死组织吸收。髋部功能锻炼可以调节关节腔内压力，在一定程度上预防肌肉萎缩，减轻局部粘连，这些疗法相结合能使患者的疼痛及活动受限得到明显改善。综上所述，此综合疗法内外兼治，全方位治疗疾病，临床疗效较好。本次研究证实在经12个月治疗后，无论是在Harris评分、VAS评分、影像学评分，都明显优于治疗前，人均花费5 000～7 000元。本研究缺点是患者来源同一医院，样本量较少，况且股骨头坏死是一种进展性疾病，观察时间较短，日后有条件笔者团队将延长随访时间，设置多中心临床试验进一步开展研究。总之，健脾外敷法不仅疗效安全可靠，且能够改善患者髋关节功能，减轻疼痛，延缓股骨头塌陷时间，并且费用低廉，可显著提高患者生活质量。