不同针刺时间间隔治疗黄韧带肥厚引起的腰椎狭窄患者效果比较研究

咸培伟，高丽美，杨煜珂

(河南省中医院 针灸推拿科，河南 郑州 450002)

黄韧带肥厚是指韧带在机械应力作用下导致炎症反应，随后机体产生瘢痕修复，细胞中胞外基质胶原纤维含量明显增加、弹力纤维显著减少、纤维排列紊乱的病理改变结果，其病因或发病机制尚未完全清楚，推测可能与慢性退变、炎症、外伤、代谢障碍等因素有关[1-2]。研究认为，黄韧带肥厚是导致腰椎狭窄发生的主要生理病理机制之一，常见于40岁以上中年人群，增生且肥厚的黄韧带刺激或压迫神经根、马尾神经，导致下腰疼痛、腰部活动受限，甚至出现缓发性、持续性的间歇性跛行，严重降低患者的生活质量[3-4]。针刺疗法治疗黄韧带增厚所致腰椎狭窄的研究已有广泛报道，临床治疗效果满意[5]，但针刺的时间间隔仍无统一的标准，缺乏系统试验和临床验证，多根据医生临床经验、医患双方的时间而定，采用每日1次、隔日1次，或每周1次、每周2次。而针刺治疗与时间因素密切相关，针刺频次在一定程度上可对疗效产生促进作用[6]。鉴于此，本研究探讨不同针刺频次对黄韧带增生肥厚引起的腰椎狭窄患者的疗效差异，分析该病的最佳治疗方案，旨在为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选择2020年3月至2021年6月于河南省中医院中医科针灸门诊及住院行保守治疗的腰椎狭窄患者129例，其中，男98例，女31例，年龄35～63岁，平均年龄(49.52±11.43)岁，病程1.0～13.0年，平均病程(6.49±2.50)年。纳入标准：①存在腰腿痛、间歇性跛行等临床症状；②经CT及MRI确诊为腰椎管狭窄，且CT测量显示黄韧带厚度>4 mm；③未接受手术治疗；④自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并严重心肺功能异常、恶性肿瘤、先天或外伤引发脊柱畸形、卧床不起者；②合并精神疾病者；③拒绝或者无法接受针刺治疗者。采用随机数字表法将患者分为每日1次组43例，每日接受针刺治疗1次；隔日1次组43例，隔日接受针刺治疗1次；每3日1次组43例，每3日接受针刺治疗1次。3组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过河南省中医院伦理委员会审核通过，试验设计符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 取穴 依据经验取主穴及配穴，主穴取夹肾俞、大肠俞、委中。瘀血阻络明显者配加膈俞、血海；寒湿侵袭明显者配加腰阳关、命门；肝肾亏虚明显者加肝俞、肾俞、太溪；湿热内蕴明显者配加内庭、阴陵泉。

1.2.2 操作 患者取俯卧或侧卧位，用75%酒精常规消毒后，以0.30 mm×60 mm针灸针(北京中研太和医疗器械有限公司)对准相应主穴直刺，进针13～20 mm，得气后留针。其余各穴均直刺，进针10～25 mm，得气后留针。所有主穴及配穴均已平补平泻法行针以催气，得气后均留针20 min，如未能得气，行捻转飞法，得气后再留针。所有针刺操作均由5年以上工作经验，且具有主治或副主任医师职称的治疗师完成，针刺操作均准确、熟练，操作方法基本一致。

1.2.3 针刺间隔 每日 1次组每日 1次，每周5次，两周之间休息2 d；隔日1次组隔日1次，每周3次，两周之间休息2 d；每3日1次组每3天针刺1次，每周2次，两周之间休息1 d。4周为1个疗程，共治疗3个疗程，每个疗程后分别评定疗效。

1.3 评价指标

分别于治疗前及治疗1、2、3个疗程后检测相关指标，包括：①腰椎功能改善状况：采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评估。该问卷由疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个问题组成，每个问题6个选项，分别代表0～5分，各问题得分越低，表示功能障碍越轻微。本次研究中，Cronbach’s α 系数为0.884。②血液流变学：采集患者外周空腹静脉血3 mL，采用康尔生KES-900全自动血流变仪(无锡康尔生电子科技有限公司)进行全血低切黏度、中切黏度、高切黏度测定，另采用酶联免疫吸附法检测纤维蛋白原(FIB)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各组不同时间点腰椎功能改善状况比较

治疗前，3组ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1个疗程、2个疗程及3个疗程时，每日1次组和隔日1次组ODI评分低于每3日1次组(P<0.05)，而每日1次组和隔日1次组ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组不同时间点腰椎功能改善状况比较

注：与每日1次组比较，*P<0.05；与隔日1次组比较，#P<0.05。

2.2 各组不同时间点血液流变学相关指标比较

治疗前和治疗1个疗程后，3组各血液流变学相关指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2个疗程和3个疗程时，每日1次组和隔日1次组全血低切黏度、中切黏度、高切黏度及FIB低于每3日1次组(P<0.05)，而每日1次组和隔日1次组各血液流变学相关指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组不同时间点血液流变学相关指标比较

注：F1，P1为治疗前各组间比较；F2，P2为治疗1个疗程各组间比较；F3，P3为治疗2个疗程各组间比较；F4，P4为治疗3个疗程各组间比较；与每日1次组比较，*P<0.05；与隔日1次组比较，#P<0.05。

3 讨论

黄韧带肥厚纤维化被认为是造成腰椎狭窄的主要原因之一。腰椎狭窄引发腰椎周围组织长期受到压迫，造成局部血液循环障碍，致使周围组织变性，而这种变性又会诱发局部炎症，导致黄韧带中毛细血管增生和小血管炎，使得局部血液循环障碍不易恢复，阻碍韧带修复，从而进一步加重了韧带损伤和腰椎狭窄[1]。因此，腰椎狭窄患者往往伴随血液黏度明显增高。有研究认为，对于慢性病证，1次/d或隔日1次针刺频率是较好的治疗周期[7-8]。董春枝等[9]认为，慢性疾病或疾病后期的最适针刺周期为2 d 1次或3 d 1次，以待正气恢复而抗邪。本研究发现，治疗1个疗程、2个疗程及3个疗程后，每日1次组和隔日1次组ODI评分低于每3日 1次组(P<0.05)，而每日1次组和隔日1次组ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这提示每日1次或隔日1次治疗黄韧带增生肥厚引起的腰椎狭窄效果更好，其原因可能与针刺效应的累加影响有关。进一步观察发现，治疗2个疗程和3个疗程时，每日1次组和隔日1次组全血低切黏度、中切黏度、高切黏度及FIB低于每3日1次组(P<0.05)，而每日1次组和隔日1次组各血液流变学相关指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这提示每日针刺、隔日针刺治疗黄韧带增生肥厚引起的腰椎狭窄，能更好改善血液流变学指标。

研究认为，针刺效应受治疗时间间隔影响明显，有效的时间间隔可以增强针刺效应，达到较好的治疗效果，而针刺间隔时间过短，未必能提高疗效，甚至有可能产生反作用[10]。中医理论认为，“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之，间日而复刺之”“邪客于五藏之间，其病也。脉引而痛，时来时止……视其脉，出其血，间日一刺，一刺不已，五刺已”[11-12]，这提示根据治疗需要，大多数疾病的针刺治疗均需重复进行，针灸效应的积累与治疗时间间隔有关。因此，确定最佳治疗间隔时间能有效提高针灸疗效。研究发现，针刺频次与疗效存在时间-效应的关系，随着时间推移，针刺效应有一个产生、高峰至衰减的过程，即针刺有其最佳诱导期、针刺作用的半衰期及残效期[13]。针刺作用的半衰期是指针刺作用衰减为最大效应的一半所需的时间。针刺作用的残效期是指针刺作用的半衰期后，至针刺作用完全消退所需的时间[14]。依据半衰期和残效期的客观规律，可科学确定针刺间隔时间，这对于充分发挥针刺治疗效果具有积极意义。

综上，每日针刺、隔日针刺治疗黄韧带增生肥厚引起的腰椎狭窄效果优于每3日 1次，而隔日针刺1次或许是改变患者耐受性，提高治疗依从性的一种方法，故在保证疗效及安全性的前提下，针刺治疗黄韧带增生肥厚引起的腰椎狭窄的优势间隔时间为隔日1次。